Trombos av de mesentera kärlen: symptom, diagnos och behandling

Från den här artikeln kommer du att lära: orsakerna och symtomen på mesenterisk trombos, än det är farligt. Metoder för förebyggande och behandling.

Författare av artikeln: Victoria Stoyanova, läkare av 2: a klass, laboratoriechef på diagnostik- och behandlingscentrumet (2015-2016).

Trombos av de mesenteriska kärlen är ett blockering av mesenteriets kärl (mesenteri) med en trombos. Mesenteri är en uppsättning mesenteriska ledningar med vilka bukorganen är fästa vid bukväggen. Detta är ett mycket farligt tillstånd.

Arterier och vener som passerar genom mesenterin är ansvariga för blodcirkulationen i bukorganen, i första hand tarmarna. Och om en blodpropp klöjar den mesenteriska artären eller venen, leder det till allvarliga störningar i tarmarna och, om de lämnas obehandlade, döden.

Behandla mesenterisk trombos med hjälp av kirurgisk ingrepp. Behandlingen utförs av en kirurg.

Sjukdomen åtföljs av mycket hög dödlighet på grund av dess transience och svårigheterna med diagnos.

skäl

Mesenterisk trombos, som vilken som helst annan, är direkt associerad med hjärt-kärlsjukdomar och blodsjukdomar. Blodproppar bildas vid hjärtsvikt, inflammatoriska processer i kärlen, efter hjärtinfarkt, arytmier, kardioskleros, aneurysmer av hjärt septa och blodkärl, hjärtinfarkt.

Risken för trombos ökar med:

• trombofili (ärftlig predisposition till bildandet av blodproppar);
• operationer och skador;
• långvarig medicinering som ökar blodets viskositet (cancer mot cancer, orala preventivmedel);
• långvarig immobilisering av kroppen (i sängläger eller funktionshindrade personer i rullstol, medan de ligger i den postoperativa perioden);
• graviditet och postpartumperiod
• diabetes;
• fetma;
• röka.

Oavsett var blodpropp bildas kan det blockera alla artärer eller vener, inklusive mesentera.

Risken för att trombosen kommer att klämma på mesenterisk kärl ökar med allvarliga infektionssjukdomar i tarmarna och dess tumörer.

Fartyget är i snitt, i större skala. Bildandet av trombus vid ateroskleros

Symtom och etapper

Sjukdomen fortsätter i tre steg:

1. Ischemi. När kärlens lumen minskas med 70% eller mer på grund av blodpropp, utvecklas en brist på blodcirkulation i tarmarna.
2. Tarminfarkt - Darmområdet, som levererades av det drabbade kärlet.
3. Peritonit - inflammation i bukhinnan, ökningen av förgiftningen av kroppen. Detta stadium kan vara dödligt.

Symptom på trombos i de intestinala mesenteriska kärlen:

Trombos kan fortsätta mycket snabbt, därför, när de första symtomen visas, ring en ambulans, eftersom patienten behöver en nödoperation. Symptom som är karakteristiska för etapp 1 kan indikera blindtarmsinflammation samt akuta gynekologiska sjukdomar. De kräver också akut kirurgisk ingrepp.

diagnostik

Det är mycket viktigt att skilja mesenterisk trombos från andra tarmsjukdomar (appendicit, perforerad duodenalsår), liksom gynekologiska sjukdomar (till exempel ektopisk graviditet, brist på en ovariecyst).

Om de symptom som beskrivs i föregående avsnitt i artikeln är närvarande, tar ambulans patienten till operationsavdelningen.

Diagnos utförs av kirurgen. Det innefattar samling av anamnese och nuvarande symtom, en manuell undersökning av patienten. Därefter förskriva ett blodprov, koagulogram (analys av blodkoagulering), urinalys, ultraljud i buken, akut angiografi av bukhålens kärl.

Om diagnosen inte har fastställts används laparoskopi - en invasiv diagnostisk metod. Mageorganen undersöks med hjälp av ett endoskop infört genom ett snitt i huden och den främre bukväggen. Förfarandet utförs under anestesi.

Angiography of abdominal vessels. Pilen indikerar placeringen av trombos av den nedre mesenteriska artären.

Behandling och prognos

Mesenterisk intestinal trombos behandlas med akutoperation.

Det genomförs i flera steg:

1. Först avlägsna blodproppen som orsakade en kränkning av blodcirkulationen.
2. Rekonstruera sedan det drabbade kärlet.
3. Om operationen utförs inte på 1, men på 2 stadier av sjukdomen, och tarminfarktzonen är omfattande, så tas den döda delen av organet bort. På stadium 3, om du har utvecklat en stark inflammatorisk process, utförs bukspolningen.

Utfallet av sjukdomen beror på det stadium där det identifierades och började behandlas, liksom på diagnosens korrekthet.

Vid stadium 2 och 3 av sjukdomen med intestinalt infarkt, döms 70% av patienterna, även med framgångsrik operation. Detta kan bero på kroppens berusning från den inflammatoriska processen, operationens allvar, liksom den underliggande sjukdomen som orsakade trombosen. I stadium 1 av sjukdomen, om du tar bort blodpropp före nekros av tarmsektionen, är överlevnadshastigheten mycket högre.

Dra därför inte läkaren till läkare vid smärta i buken.

Kirurgi för att ta bort nekrosdelen i tarmen. Anastamoz - en speciell anslutning "delar av kedjan"

förebyggande

Det är bättre att förhindra trombos av de mesenteriska kärlen än att behandla den. Med hjälp av förebyggande åtgärder räddar du ditt liv bokstavligen.

Om du lider av kardiovaskulära sjukdomar, eller om dina direkta släktingar var benägna att få blodproppar, var särskilt uppmärksam på förebyggandet av trombos.

• Först och främst eliminera alla andra riskfaktorer (övervikt, rökning, stillasittande livsstil, tar orala preventivmedel). Tid att behandla hjärtsjukdomar och blodkärl. Vid diabetes ska du följa alla rekommendationer från läkaren angående behandling.
• Om du har risk för blodproppar (lider av hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, leder en stillasittande livsstil av hälsoskäl, är överviktig på grund av metaboliska störningar, som du inte kan bli av med just nu), donera sedan blod var sjätte månad på ett koagulogram. Detta är nödvändigt för att detektera blödningsstörningar. Om risken för blodproppar ökar kommer du att få blodförtunnare och förhindra blodproppar.
• Behandla din tarmsjukdom i tid. Om du har en tumör, dra inte åt med borttagningen. Om det gäller ett läkemedel mot cancer, använd regelbundet ett blodprov för koagulering och ta antiplatelet medel som ordinerats av din läkare eller antikoagulantia.
• Om du har genomgått operation på buken, följ alla rekommendationer från läkaren under den postoperativa perioden. Efter ett blodprov, om det finns indikationer, kan den närmaste kirurgen ordinera en medicin för att du ska förhindra blodproppar. Börja flytta så snart som möjligt. Gå mer om läkaren tillåter det. Aktivitet kommer att bidra till att förhindra inte bara blodstasis (vilket ökar risken för blodproppar), utan även bildandet av postoperativa vidhäftningar, vilket kan leda till komplikationer i framtiden.
• Efter några operationer på kärlen (inte bara på bukhålets kärl) och på hjärtat, ta antikoagulantia eller antiplatelet medel som föreskrivs av en läkare.

Folkmedel för förebyggande av blodproppar

Försök inte ersätta läkemedel med folkmedicin, eftersom bristen på medicinsk behandling som föreskrivs av en läkare kan leda till blodproppar och allvarliga konsekvenser. Även folkrättsmedel kan ha kontraindikationer, så innan du konsulterar en läkare, kardiolog och en gastroenterolog.

Mesenterisk intestinal trombos

Den "akuta" buken är en av de farligaste förutsättningarna som kräver omedelbar medicinsk undersökning och behandling. Dess orsaker kan vara annorlunda - en attack av appendicit, förgiftning, njur- eller leverkolik, gynekologiska sjukdomar. Det finns emellertid en annan anledning som kan orsaka allvarlig smärta i buken och försämring av det allmänna tillståndet upp till patientens död - mesenterial trombos i tarmkärlen.

Varför utvecklas blockering av tarmkärlen?

Mesenteri är mesenteriska ledningar, med hjälp av vilka organ är fästa på bakre bukväggen. Det är genom mesenteri att tarmen är fäst vid väggen. Genom det passerar kärlen till tunntarmen, nervändarna, mesenteriska lymfkörtlar.

Långströmmande kärlsjukdomar leder i många fall till svåra cirkulationssjukdomar och bildandet av blodproppar i kaviteten - blodproppar av olika storlekar, som blockerar lumen och berövar mat av hela väggsektioner.

Trombos är arteriell och venös. Det utvecklas i de överlägsna och underlägsna mesenteriska artärerna, och den överlägsna sektionen lider av blockering med blodproppar oftare än den underlägsna.

Vaskulär sjukdom utvecklas under åren och kommer till sin slut när patienter når äldre eller ålderdom, därför finns det inga unga bland patienter som diagnostiserats med mesenterisk trombos: detta tillstånd faller i kategorin åldersrelaterade patologier.

Hjärta och tarmar: Vad är anslutningen?

Trombos av de mesenteriska kärlen är direkt relaterad till hjärtsjukdomar: oftast observeras detta tillstånd hos patienter med förmaksflimmer i bakgrunden:

• kardioskleros;
• hjärtaneurysm;
• endokardit hos olika etiologier.

Ett nyligen inträffat hjärtinfarkt, där hjärtmuskeln bryts, åtföljd av blödning och bildandet av en blodpropp vid skadan, kan också orsaka utvecklingen av mesenteri vaskulär trombos.

Faktum är att blodproppar kan "resa" genom kroppens artärer och vener och bryta sig bort från den blodiga platsen. Om en sådan blodpropp sätter sig någonstans i mesenterins kärl och inte går längre fram med blodflödet, täpps de upp.

Som ett resultat förlorar kärlväggarna runt trombben inte bara den nödvändiga näring som tillhandahålls av blodet utan också kan dö av, vilket ofta leder till extremt allvarliga konsekvenser.

Andra orsaker till trombos

Nästan alla sjukdomar där inre blödning är möjlig är fylld med bildandet och separationen av blodproppar, och därför finns det andra orsaker till utvecklingen av mesenterisk trombos.

Dessa inkluderar:

• Svåra tarminfektioner;
• Portalhypertension med blodstagnation i portalvenen;
• trauma;
• Tumörer som komprimerar intestinala kärl.

Hur är sjukdomen manifesterad

Intensiteten hos de kliniska manifestationerna och symtomen beror på flera faktorer:

• Placerar fartygets blockering
• Graden av ischemi (blödning) i tarmområdet
• Utveckling av blodcirkulationen kring det drabbade området.

Så, om den övre delen av den mesenteriska artären har blockerats, är tunntarmen och den högra delen av tjocktarmen fullständigt tromboserade.

Ocklusion (ocklusion) i den centrala delen av artären leder till ileal och cecal trombos. Utvecklingen av den patologiska processen i det nedre segmentet av den mesenteriska artären påverkar kolon- och sigmoid-kolon.

Tarmarnas nekros blir en konsekvens av trombos av portalen och överlägsna vener av mesenteri.

Kliniskt är sjukdomen uppdelad i tre steg:

• Ischemi (med partiell utblodning av kärlväggarna och efterföljande återställning av blodcirkulationen);
• Hjärtinfarkt (med symtom på berusning och förändringar i bukhålans vävnader);
• Peritonit (stigande ökning av förgiftning, hemodynamiska störningar och utveckling av peritoneal inflammation).

Fasade symptom på trombos

ischemi

Trombos av de mesenteriska kärlen börjar akut:

• Paroxysmal eller ihållande buksmärtor;
• Uppkastning med en blandning av gallan redan den första dagen då sjukdomen startade.
• Diarré.

Dessa symptom är mycket likade med en vanlig matförgiftning, och därför är samtalet till läkaren ofta försenat.

Hjärtinfarkt

När de mesenteriska kärlen under tryck från blodet försöker pressa en blodproppspaus börjar hjärtinfarktsteget.

Diarré ersätts av förstoppning, eftersom djupa patologiska förändringar börjar i tarmväggarna och blod uppträder i avföring. Vanligtvis sker det inte mycket: för mesenterisk trombos är stor blödning inte karakteristisk.

Om blod ackumuleras i tarmslingorna, kan en liten förtjockning kännas hos patienter under naveln, som i medicin kallas Mondor-symtomet.

Smärtan i buken är så outhärdlig att en chock utvecklas: patienterna är mycket rastfria, de finner inte en plats för sig själva, de gråter. Skarp pallor och cyanos av läppar noteras. Ibland kan blodtrycket öka med 40-60 enheter (med trombos i den övre delen av artären).

Brottet på fartyget ger tillfällig befrielse till patienten: personen lugnar sig, eftersom smärtan intensifieras märkbart, men kräkningar och störningar i stolen kvarstår.

Samtidigt är magen svagt svullet och mild. Det finns inga karakteristiska peritonitfenomen (muskelskydd och Shchetkins symptom). Diagnosen av mesenterisk trombos i tarmkärlen görs på grundval av ultraljudsdata och förändringar i blodbilden, vilket uttrycks i en kraftig ökning av antalet leukocyter: denna siffra kan nå 40 • 109 / l. I data för den allmänna analysen av blod registreras ett skifte av leukocytformeln till vänster och högt antal ESR.

peritonit

Symptom på peritonit i trombos i tarmkärlen manifesteras på ett mycket märkligt sätt: Spänningen i musklerna i den främre bukväggen och Shchetkins symptom är fördröjd och inflammationsprocessen börjar från botten.

Utvecklad tarmpares leder till upphörande av diarré och avfallsgaser.

Behandling och prognos

Behandling av mesenterisk trombos kan endast vara kirurgisk, även om sjukdomen kan diagnostiseras vid ischemisk skada av en del av tarmväggen.

Beroende på resultaten av undersökningen kan patienten erbjudas:

• Emboliektomi (avlägsnande av trombus);
• Rekonstruktiv kirurgi på överlägsen mesenterisk artär med implantering av stumpen i aortan;
• Avlägsnande av del av tarmen som påverkas av gangren.

Kombinerad operation, inklusive resektion av den nekrotiska delen av tarmarna och plasterna, ökar patienternas livskänningar avsevärt.

Tyvärr har patologin för tarmkärlen som beskrivs i artikeln fortfarande en mycket låg andel av patientöverlevnaden även efter operationen: tre fjärdedelar av patienter dör i postoperativ period.

En sådan hög dödlighet beror på svårigheten att diagnostisera sjukdomen och för sent en överklagande till specialister för sjukhusvistelse och behandling.

efterord

Patienter som lider av kärlsjukdomar och hjärtsjukdomar under lång tid bör vara särskilt uppmärksamma på deras hälsa. Tendensen att bilda blodproppar och risken för separering ökar sannolikheten för allvarliga komplikationer och risken för dödsfall från dem.

Utseendet på akut buksmärta är ett skäl för omedelbar behandling till specialister, och vid behov för akut inläggning med efterföljande behandling.

Vi rekommenderar att du också läser om konsekvenserna av trombos i levervägarna.

Mesenteriska kärl detta

Akuta sjukdomar i den mesenteriska blodcirkulationen observeras huvudsakligen hos personer i medelålders och ålderdom. De huvudsakliga typerna av störningar är emboli, arteriell trombos, venetrombos, icke-ocklusiv. Det finns tre och sjukdomsförloppet: 1) med efterföljande ersättning för blodflödet; 2) med efterföljande subkompensation av blodflödet; 3) med blodflödeskompensation. Vid störningar med dekompensation av den mesentera blodcirkulationen bildas intestinalt infarkt.

Neocclusala störningar i den mesentera blodcirkulationen inträffar vid nivån av mikrocirkulationsbädden i tarmväggen och kan uppträda i lonen vid akuta tarminfektioner, chock, myokardinfarkt etc. I vissa fall observeras en kombination av ocklusala och icke-ocklusala mekanismer för störningar i mesenterisk cirkulation. Lokalisering och omfattning av intestinalt infarkt orsakas av typen av nedsatt blodflöde, kaliber av mesenterisk kärl, nivån av ocklusion, utveckling av säkerställande sätt att kompensera för blodflödet.

Med lokalisering av ocklusion i det övre segmentet av den överlägsna mesenteriska artären utvecklas trombos av hela lilla och tjocktarmen till höger. Om blockeringen är belägen i det mellanliggande eller nedre segmentet av artären, omfattar trombosen ileum och cecum. Trombos av den sämre mesenteriska artären leder ofta till nederlag i kolon och sigmoid-kolon. Trombos av portalen och överlägsen mesenterisk ven är åtföljd av nekros av tunntarmen.

Den kliniska bilden av sjukdomen beror på sjukdomsfasen: Steg I (ischemi) är reversibel och kännetecknas av reflex och hemodynamiska störningar. i stadium II (infarkt), förgiftning och lokala förändringar i bukhålan i fas III (peritonit) märkt förgiftning, hemodynamiska störningar och peritoneala fenomen.

Angiografi med mesenterisk trombos

Enligt G.F. Lang (1957) och E.I. Chazova (1966), hos vissa patienter före sjukdomsuppkomsten, förefaller prekursorer som liknar ett förinfarktstillstånd. Kännetecknas av attacker av akut smärta i buken, vilket förekommer från tid till annan som kriser. De senare utvecklas som ett resultat av uttalade spasmer av bukhålens kärl och bildandet av små blodproppar i dem. Sådana "bukspott i halsen" eller "bukhålan" är en föregångare till omfattande ocklusion av de mesenteriska kärlen.

Den kliniska bilden av trombos av de mesenteriska kärlen beror på kaliber och lokalisering av det ockluderade kärlet. Sjukdomen börjar ofta akut och fortskrider snabbt, men dess gradvisa utveckling är också möjlig. Det finns intensiv smärta i buken, ofta outhärdlig. Smärtan är ibland kramper, han är ofta permanent. Lokalisering av smärta är ofta osäker. Utvecklingen av de arteriella tromboserna i de mesenteriska kärlen sker inom 1 dag. Venös trombos bildas långsammare - inom 2-5 dagar.

Kräkningar sker ganska tidigt. På 1: a dagen i kräkningen är synlig blandning av gallan. Senare får kräkningar en fekal lukt. Vid trombos av den överlägsna mesenteriska artären finns en blandning av blod i kräkningen. Uppkastning i trombos av de mesenteriska kärlen är emellertid inte lika frekvent och riklig som med livsmedelsburna sjukdomar. avföringen blir ofta flytande på grund av den våldsamma tarmmotiliteten under sjukdomsperiodens början.

I den andra perioden av sjukdomen ersätts diarré med förstoppning som ett resultat av djupa destruktiva förändringar i tarmväggen. Ofta i trombos av den underlägsna mesenteriska artären i avföringen finns en blandning av blod, men massiv tarmblödning för trombos av de mesenteriska kärlen är inte karakteristisk. Ibland kan tenesmus observeras, vilket ofta simulerar akut dysenteri. Den ackumulering av blod i tarmslingorna kan leda till att det förekommer en pastell svullnad mellan naveln och pubis (ett symptom på Mondor).

Ibland åtföljs smärtsyndromet av utvecklingen av chock. Detta underlättas genom överföringen av en signifikant del av blod till kärl i bukhålan. Patienternas beteenden är mycket vägledande: de gråter ut i smärta, be om hjälp, de finner inte en plats för sig själva. Vid undersökning, markerad hudfärg, cyanos. Med höga ocklusioner av den överlägsna mesenteriska artären ökar artärtrycket med 60-80 mm Hg. (ett symptom på Blinov), ibland bestäms bradykardi. I infarktsteget noteras en minskning av buksmärta, patienternas beteende blir lugnare. Kräkningar fortsätter, endast flytande avföring I hälften av patienterna, resten - förstoppning.

Magen under palpation är måttligt svullen, mild, ömhet är inte ljus, muskulärt skydd är frånvarande, Shchetkins symptom är negativt, men mot denna bakgrund sker en snabb ökning av perifer blod leukocytos (20,0-40,0 * 10 9 / l). Några timmar senare, i enlighet med zonerna i tarminfarkt, uppträder lokal smärta vid palpation av buken. Peritonit utvecklas, vilket har ett antal funktioner:

- senare inledande av muskelskydd;
- senare förekomst av Shchetkins symptom;
- den inflammatoriska processen börjar vanligtvis i botten;
- diarré ersätts av fördröjda avföring och gas på grund av intestinal pares.

Intestinal vaskulär mesotrombos: orsaker, former, kurs, diagnos och terapi

Intestinal vaskulär trombos är inte en ungdomssjukdom, den påverkar människor i medelålders och ålderdom. Detta förklaras av det faktum att aterosklerotiska förändringar i kärlväggarna utvecklas och utvecklas i livets process. Tarminfarkt, akut arteriell eller venös insufficiens - Patologiska tillstånd med olika etiologi och utvecklingsmekanism, men leder till akuta cirkulationssjukdomar i tarmkanalen. De två huvudtyperna av blodtillförselstörningar (arteriell och venös) kan bilda en blandad form som förekommer i särskilt avancerade fall.

Fel i blodprov i tarmkanalen

Schema för blodförsörjning i buken

Vid mesenterisk trombos är i ca 90% av fallen den överlägsna mesenteriska artären som levererar de flesta tarmarna (hela tunntarmen, den blinda, stigande tjocktarmen, 2/3 av tvärgående och levervinkeln) mottagliga. Därför är de allvarligaste överträdelserna. Andelen lesioner av den sämre mesenteriska artären, som ger 1/3 av den tvärgående kolon med blod (vänster), den nedåtgående kolon och sigmoid, står för ca 10%.

Akut mesenterisk artär insufficiens (OMAN) kan vara av organiskt ursprung, vilket leder till överlappning av de stora kärlen, eller vara funktionell där det inte finns någon lumenförändring.

I fall av organiska skador överlappar lumen i de mesenteriska kärlena primärt och orsaken till detta är skador och emboli. Sekundär överlappning sker som ett resultat av trombos, som i sin tur var resultatet av långvariga progressiva förändringar i kärlväggen eller utanför den.

De mest allvarliga formerna av försämrad blodtillförsel till tarmkanalen är emboli och skador på de mesenteriska kärlen, vilket förklaras av bristen på tidigare beredda utvecklade säkerhetsflöden och därmed bristen på kompensation för nedsatt blodflöde.

Orsaker till primär kränkning av arteriellt blodflöde

Orsaker till emboli är direkt relaterade till hjärtsjukdomar:

• Stenos av mitralventilen;
• Hjärtrytmstörning
• Hjärtaneurysm;
• Myokardinfarkt, där det finns en markant minskning av kontraktiliteten hos vänster ventrikel. En embolus (blodpropp) i detta fall bildas som en följd av ökad blodkoagulering på grund av en överträdelse av blodflödeshastigheten. En blodpropp i de mesenteriska artärerna kommer från aortan, men ibland kan den bildas i själva mesenterkärlet, men mycket sällan.

Skador på de mesenteriska artärerna kan leda till deras fullständiga bristning (ett slag mot buken), vilket resulterar i intima flaking, vilket i sin tur kan helt eller kritiskt blockera lumen.

Sekundär överlappning av de mesenteriska artärerna

Orsakerna till sekundär mesenterisk insufficiens är följande patologiska tillstånd:

1. Stenos av aterosklerotiskt ursprung (oftast) i artärernas mun (utlösningsplatsen), eftersom ett stort kärl avviker från aortan i en spetsig vinkel, vilket skapar förutsättningar för förekomst av turbulenta blodströmmar. Med en kraftig minskning av blodflödet, vilket händer när artären smalnar med mer än 2/3 (betraktad som en kritisk indikator) är trombos av de mesenteriska kärlen möjlig. Liknande händelser uppstår vid brist eller skada på en aterosklerotisk plack med fullständig obstruktion (stängning) av kärlens lumen. Detta kommer oundvikligen att medföra nekros av vävnaderna som detta kärl tillhandahåller med blod. Därför antar atheroskleros av de mesentera artärerna den största andelen fall av kärltankomboser i tarmarna.
2. Tumörer, rudiment av membranets stam och fibrer i celiac plexus, vilket leder till kompression av artären;
3. Fall av hjärtaktivitet med en uttalad minskning av blodtrycket;
4. Operativ (för återuppbyggnad) interventioner på aortan, orsaken till vilken var blockeringen - rånssyndrom. När en blodpropp tas bort börjar blodet att hoppa in i underarmsdelen med hög hastighet, delvis omgå de mesentera artärerna och samtidigt suga blod i aortan. Vid tillstånd av mesenterisk obstruktion utvecklas multipel trombos med intestinal nekros eller intestinalt infarkt med efterföljande perforering, medan stamcellerna i den mesenteriska artären kanske inte tromboseras.

De etiologiska faktorerna av akut mesenterisk trombos i tarmarna, eller snarare dess artärer, kan vara olika, men mekanismen för utveckling av patologiska förändringar är alltid densamma - intestinal ischemi.

Former av intestinal ischemi

Kliniken för tarmens ischemi skiljer sig i 3 grader av svårighetsgrad, vilka är direkt beroende av diametern av huvudvärldens lesion och blodets blodsäkerhet:

• Dekompenserad ischemi är den allvarligaste typen av kärlkärlsår, där irreversibla effekter snabbt kan inträffa om tiden går förlorad för att återställa blodflödet. Det kännetecknas av absolut ischemi (dekompensering av tarmblodtillförseln) och sker i 2 faser. En tidsperiod på upp till 2 timmar anses vara en fas av reversibla förändringar. En fas på 4-6 timmar är långt ifrån alltid reversibel, prognosen över natten kan vara ogynnsam, för efter denna tid uppstår tarmkanalen eller dess del oundvikligen och sedan löser det återställda blodflödet inte problemet;
• Subkompenserad kränkning av blodtillförseln till tarmarna ger blodflöde på säkerheten, och i detta fall ser symtomen på tarmtrombos (dess kärl) ut den kroniska formen av mesenterisk artär insufficiens;
• Den kompenserade formen är kronisk tarmsjukemi, när collateralsna tar hand om det stora blodflödet.

Kliniska manifestationer av intestinal trombos

Symptom på intestinal trombos beror på höjden av mesenterisk artäröverlapp och på ischemiens form:

1. Plötsligt förekommande ganska intensiv smärta är mest karakteristisk för en subkompenserad form av ischemi, även om det med dekompensation av blodtillförsel det också uppstår, men försvagas snabbt på grund av nervändens död (inom tarmskadorna och i mesenterin) som upphör att signalera sjukdom i kroppen (imaginär förbättring) ;
2. Intoxikation på grund av gangren är speciellt karakteristisk för dekompenserad ischemi och manifesterar sig som en filamentös puls, instabilt arteriellt tryck, signifikant leukocytos och kräkningar;
3. Fenomen av peritonit (markerad spänning i bukväggen som liknar ett perforerat magsår) är mest karakteristiskt för trombos i tunntarmen (överlägsen mesenterisk artär) vid gangrenutveckling och intestinalperforation, vilket ofta händer mot bakgrund av dekompenserad och subkompenserad ischemi.
4. Försvinnandet av tarmmotiliteten (med intestinal nekros) är inneboende i dekompenserad ischemi, medan den med tvärkompenserad den tvärtom har hög aktivitet och klarhet;
5. Passagesyndrom (frekventa avtagna avföring) och tarmkolik följer den kompenserade formen, med tillsats av blodkompenserad ischemi. På grund av upphörande av peristaltik i dekompenserad blodtillförselstörning krävs en avund för att utvärdera avföring (blod i avföringen).

Det bör noteras att före utvecklingen av intestinal arteriell trombos är det möjligt att fastställa en diagnos av akut mesenterisk artär insufficiens. Följande tecken kan indikera "förberedande" trombos av de mesentera kärlen:

• Buksmärta som ökar efter att ha ätit eller gått
• Ostabil stol (förstoppning, diarré, växelverkan);
• Viktminskning (kan indirekt indikera den initiala stenoseringsprocessen vid munnen av den mesenteriska artären).

En embolism hos den överlägsna mesenteriska artären är tvärtom karakteriserad av frånvaron av detta symptomkomplex.

Diagnos av mesotrombos

Med rätt diagnostiskt tillvägagångssätt tillhandahålls inte bara definitionen av blodproblemet i tarmarna utan även orsakerna till det. I detta avseende spelar uppsamling av historia, patientfrågor om sjukdomsförloppet en viktig roll. Specificering av tidpunkten för smärta, intensiteten, avföringens karaktär kan betydligt hjälpa läkaren att välja en kirurgisk behandling, eftersom det fortfarande inte finns något annat alternativ vid mesotrombos.

Diagnostik OMAN ger selektiv angiografi, vilket gör det möjligt att fastställa nivå och art av överlappning av artären, vilket också kommer att vara viktigt för akutvård, givetvis i form av kirurgisk ingrepp.

Den laparoskopiska metoden är fortfarande avgörande för någon typ av akut kirurgisk patologi där mesotrombos är inget undantag. Tvärtom, med en dekompenserad cirkulationsstörning, har kirurgen endast 2 timmar, så det är uppenbart att det inte finns något behov av att sträcka sig med diagnosen. Med hjälp av laparoskopi är det möjligt på kort tid att klargöra beskaffenheten av tarmkanalen.

Endast radikal metod som inte kan skjutas upp.

Konservativ behandling av intestinal trombos, det vill säga de mesentera artärerna som ger blodet, är oacceptabelt, men den interstitiella insufficiensen kan börja utvecklas plötsligt vilket alltid förvärras av den totala krampen i blodkärlen som åtföljer sjukdomen.

Med den aktiva introduktionen av antispasmodik är det möjligt att inte bara lindra patientens lidande utan också att överföra en mer uttalad grad av ischemi till en mindre allvarlig. Progressionen av mesotrombos leder emellertid till överlappning av viktiga collaterals, vilket gör patientens tillstånd mycket tyngre eftersom de inte längre kompenserar för blodtillförseln. Om vi ​​fortsätter från denna position kan överträdelsen av blodtillförseln till tarmarna i varje fall ha sina egna "överraskningar", vilket väsentligt påverkar resultatet av det kirurgiska ingreppet.

Nödvård i form av kirurgisk behandling av mesenterisk trombos är det enda sättet att rädda ett mänskligt liv, men den allmänna uppsättningen åtgärder ger en intensiv preoperativ förberedelse som korrigerar centrala hemodynamiska störningar.

Kirurgi för intestinal trombos består av de nödvändiga komponenterna:

1. Undersökning av tarm och palpation av de mesenteriska kärlen, från munnen;
2. Bestämning av pulsation i de mesenteriska artärerna vid gränsen till den drabbade tarmarna, där det i tvivelstilstanden anses dissektion av mesenterin anses lämplig (bestämning av arteriell blödning).

Faktiskt likvidation av OMAN kan tillhandahålla följande metoder för att genomföra en operation:

• Full återställande av blodflöde i frånvaro av tarmnekros
• Förbättra blodtillförseln till subkompensationsstället vid tarmförändringar;
• Resektion av modifierad tarm.

För att förbättra eller återställa blodtillförseln används återuppbyggnad av huvudartärerna eller embolektomin, vilket anses vara en ganska effektiv metod. I detta fall kan kirurgen "begrava" embolus med egna fingrar.

emboloektomi för mesotrombos

Rekonstruktiv kirurgi i form av direkt ingripande i området med stenos och trombos eller skapandet av en shunt mellan mesenterisk artär och aorta under nivån av stenos och trombos (mindre traumatisk) utförs vid blockering av lumen i artären med trombos och utförs enligt nödindikationer. Den gångrenösa förändrade tarmkanalen avskuras från hälsosam vävnad och avlägsnas, men i detta fall är restaurering av blodflödet viktigt, eftersom läkaren alltid riskerar att förlora patienten (den här situationen ger upp till 80% av dödsfallet).

Dessutom är patienterna i postoperativperioden förskrivna antikoagulantia (heparin) förutom en uppsättning allmänt accepterade åtgärder. Om blodflödet inte återställs, blir det nödvändigt att använda höga doser heparin. Detta har en sådan följd att de anastomotiska suturerna misslyckas, vilket beror på det faktum att nivån av fibrin minskar kraftigt, vars uppgift är limning av bukhinnan.

Video: Mesenterisk ischemi - diagnos, förklaring och operation

Mesenterisk venetrombos och blandad form av akuta cirkulationssjukdomar

Orsaken till akut mesenterisk venös insufficiens (OMVN) är oftast trombos av venösa kärl, som intager en hel del av tarmens mesenteri. Detta beror vanligtvis på en alltför stor ökning av blodkoagulering och nedsatt perifer och central hemodynamik.

Kliniken för venös trombos i tarmarna har följande tecken:

1. Uttalat smärt syndrom, lokaliserat på ett visst ställe i buken;
2. Ofta lös avföring blandad med blod eller blodslem
3. Fenomenen av peritonit, som framträder med utvecklingen av nekrotiska förändringar i tarmen.

Diagnos baseras på anamnese, klinisk presentation och laparoskopisk undersökning.

Behandlingen består i att ta bort den drabbade tarmarna i frisk vävnad.

Prognosen för venös trombos, i motsats till en kränkning av arteriell blodtillförsel, är gynnsam. Tarmslingor, medan de fortfarande är försedda med arteriellt blod, påverkas helt sällan.

En blandad form, i vilken en blodkärltrombos äger rum samtidigt i ett tarmsegment och en venös artär i den andra, anses vara extremt sällsynt i sin rena form, som vanligtvis detekteras under operationen.

Akut ocklusion av de mesentera kärlen

Akut ocklusion av de mesenteriska kärlen är ett akut försämrat blodcirkulation i de mesenteriska kärlen, vilket leder till intestinal ischemi. Sjukdomen manifesteras av en skarp, outhärdlig smärta i buken, kräkningar och diarré med blandning av blod, ett tillstånd av chock. Diagnosen av akut ocklusion av de mesenteriska kärlen bestäms utifrån den kliniska bilden, data om selektiv angiografi, röntgenrörelse i bukhålan, laparoskopi. Akut ocklusion av de mesenteriska kärlen kräver akut kirurgisk ingrepp (embolus eller tromboendarterioektomi, resektion av den drabbade tarmarna), förebyggande av peritonit och upprepade ocklusioner.

Akut ocklusion av de mesentera kärlen

Akut ocklusion av de mesenteriska kärlen är en akut patologi i gastroenterologi, som härrör från trombos eller emboli hos mesenteri-kärlen. Akut ocklusion av mesenteriala kärl verkar skarp blodcirkulation i de vaskulära sektionerna proximala och distala till hindret, tillsammans med en uttalad kärlsammandragning och ytterligare tromb, vilket resulterar i en akut undernäring och ischemisk skada i tarmväggen. I framtiden börjar irreversibla destruktiva förändringar utvecklas, ett anemiskt och hemoragiskt infarkt (nekros) i tarmen bildas. Akut ocklusion av de mesenteriska kärlen kännetecknas av en extremt svår kurs och hög mortalitet.

Lokalisering och omfattning av ischemiska skador i tarmarna vid akut ocklusion av mesenteriska kärl beror på typen och nivån av obstruktion, närvaron av säkerhetsformer för att kompensera blodflödet. I 90% av fallen finns ocklusion av huvudstammen eller en av grenarna i den överlägsna mesenteriska artären, i större utsträckning som säkerställer blodtillförseln till matsmältningsorganet. Den sämre mesenteriska artären har goda säkerhetsförbindelser, därför observeras sällan störningar av den mesentera cirkulationen när den är tillsluten. Ocklusion av de mesenteriska venerna är mindre vanligt; en blandad lesion av de mesenteriska artärerna och venerna är också möjlig, i vilken akut ocklusion av ett av kärlen föregås av kronisk obstruktion av den andra.

Akut ocklusion av de mesenteriska kärlen uppträder huvudsakligen hos män över 50-60 år.

Orsaker till akut ocklusion av mesenteriska kärl

Akut ocklusion av mesenteriala kärl utvecklas som en komplikation av olika kardiovaskulära sjukdomar (arterioskleros, hjärtsjukdomar, systemisk allergisk vaskulit, reumatism, högt blodtryck, bukaortaaneurysm, arytmi) föregående operationer på hjärtat och aortan, malign tumör, trauma.

Trombos och emboli är den direkta orsaken till akut ocklusion av de mesenteriska kärlen. Vid trombos blockeras lumen i de mesenteriska kärlen av en trombus bildad som ett resultat av förändringar i kärlväggarna mot bakgrund av ökad blodkoagulering och långsamt blodflöde (Vikhrovs patogenetiska triad). När en emboli observeras, observeras obstruktion av de mesentera kärlen med en partikel i en tumörväv, en främmande kropp eller en luftbubbla som migreras från den primära källan till skada med blodflöde observeras.

Akut ocklusion av de mesenteriska kärlen kan ske med kompensation, subkompensation och dekompensering av det mesenteriska blodflödet. Vid kompensering för det mesenteriska blodflödet (spontant eller under påverkan av konservativ behandling) återställs alla tarmfunktioner helt. Subindemnification mesentriska blodflödet på grund av otillräcklig blodtillförsel kan leda till ett antal av tarmsjukdomar :. Ventral pectoris, ulcerös kolit och enterit, etc. dekompensation mesenterial cirkulation orsakar utbredd purulent peritonit och utveckling av sträng abdominal sepsis.

Symptom på akut ocklusion av de mesenteriska kärlen

Den kliniska bilden av akut ocklusion av de mesenteriska kärlen kan föregås av prekursorer av sjukdomen, som liknar preinfarktstillståndet - den så kallade "bukpaden".

I de flesta fall har akut ocklusion av mesenteriska kärl plötsligt utbrott och vid iskemiens stadium (de första 6-12 timmarna) kännetecknas av oacceptabel, krampande buksmärta. Patienten är ängslig, finner inte en plats för sig själv, tar en tvångshållning med benen till magsäcken. Det finns illamående och kräkningar med blandning av gall och blod, senare kräkningar med fekal lukt, upprepade flytande avföring med blodblandning ("ischemisk tarmrörelse").

Det finns en skarp bläck av huden, cyanos, ett tillstånd av chock, en ökning av blodtrycket på 60-80 enheter (ett symptom på Blinov), bradykardi. Akut ocklusion av de mesentera kärlen kännetecknas av en skillnad mellan svårighetsgraden av patientens tillstånd och hans undersökningsdata: under de första timmarna är magen mjuk, bukväggen är inblandad i andning, det finns liten smärta utan symptom på peritonealirritation.

I steg infarkt (6-12 timmar efter början av akut mesenterial vaskulär ocklusion) minskad smärta något men ökar den lokala (i kolonlesioner område) ömhet vid palpation, mellan naveln och pubis kan testovidnaya svullnad palpabel (Mondor symptom), förvärrar patientens tillstånd. Tarmens evakueringsfunktion upprätthålls, blodtrycket återgår till normalt och pulshastigheten ökar.

Staden av peritonit börjar efter 18-36 timmar från det ögonblick som akut ocklusion av mezentralkärlen kännetecknas av en kraftig försämring av tillståndet: ökad smärta (särskilt vid rörelse), allvarlig förgiftning, tecken på peritonit, paralytisk tarmobstruktion.

Diagnos av akut ocklusion av mesenteriska kärl

Anerkänning av akut ocklusion av de mesenteriska kärlen är beroende av analysen av den kliniska bilden av sjukdomen: akut buksmärtssyndrom, en historia av hjärtsjukdom och kärlsjukdom. Ett viktigt diagnostiskt värde är studien av koagulogram, bestämning av antalet blodplättar, blodkolesterol.

Vid en genomgång bestäms radiografi av bukhålan genom pneumatisering av tarmarna, närvaron av horisontella vätskevätskor i bukhålan. En specifik metod för diagnos av akut ocklusion av mesenteriska kärl är selektiv mesentericografi, som kan detektera avsaknaden av blodflöde i stammen och grenarna i mesenterisk artär i ett tidigt skede av sjukdomen. Om det är tekniskt möjligt utförs magnetisk resonansangiografi hos de mesenteriska kärlen.

Diagnostisk laparoskopi låter dig upptäcka förändringar i tarm och bukhålighet, närvaron av tecken på anemisk och hemoragisk infarkt i tarmen. Akut ocklusion av mesenteriska kärl skiljer sig från perforerade magsår och duodenalsår, akut appendicit, intestinal obstruktion, akut pankreatit och akut cholecystit.

Behandling av akut ocklusion av mesenteriska kärl

I akut mesenterial vaskulär ocklusion visas akut kirurgi, av vilka är syftet att uppskatta tarm revidering av dess livskraft, revidering större mesenteriska fartyg, eliminering av orsakerna vaskulär obstruktion och restaurering av mesenteriala blodflödet, resektion av nekrotisk tarmkanalen, förebyggande av peritonit.

Intestinalrevaskularisering utförs genom indirekt embolus eller tromboendarterioektomi. I svåra fall utförs rekonstruktiv bypass-bypassoperation med användning av vaskulära proteser (protetisk övre mesenterisk artär).

Vid tarmens neka kompletteras revaskularisering med partiell eller omfattande resektion av de drabbade områdena i tarmen och aktiva näs-tarmala dränering för behandling av postoperativ tarmpares. Efter 24-48 timmar är det möjligt att utföra en relaparotomi för att övervaka tillståndet i bukhålan eller införandet av en fördröjd anastomos.

Pre- och postoperativ hantering av patienten med akut ocklusion av de mesentera kärlen innefattar administrering av antitrombotiska läkemedel för förebyggande av återemboli och retrombos. intensivvårdsåtgärder för att återställa BCC, eliminera berusning, förbättra blodflödet och vävnadsmetabolism, stabilisera hjärtaktiviteten. Antibakteriell terapi, dränering och sanering av bukhålan utförs för att förhindra gangren och peritonit.

Prognos och förebyggande av akut ocklusion av mesenteriska kärl

Återställandet av blodflödet i de mesenteriska artärerna under de första 4-6 timmarna (den "gyllene perioden") kan förhindra intestinalt infarkt och återställa dess funktion. I regel utförs kirurgi vid etapp II och III vid akut ocklusion av de mesenteriska kärlen, därmed når dödligheten efter operationen 80-90%. Prognosen förvärrar närvaron av den underliggande sjukdomen, vilket ledde till en akut försämring av den mesentera cirkulationen.

Förebyggande av akut ocklusion av de mesentera kärlen består i en snabb eliminering av den potentiella källan till tromboembolism, det vill säga den primära sjukdomen (ateroskleros, förmaksflimmer, reumatisk hjärtsjukdom, aneurysmer etc.).

mesenterisk ischemi

Mesenterisk ischemi (nedsatt blodtillförsel till tarmarna på grund av otillräckligt blodflöde genom mesenteri-kärlen) presenterar nästan alltid signifikanta diagnostiska svårigheter för kliniker. Trots de stora prestationerna inom diagnostikområdet, som innefattar beräknad tomografi, digital angiografi och magnetisk resonansangiografi, är det mycket svårt att diagnostisera mesenterisk ischemi. Diagnosens komplexitet beror på olika orsaker. Mesenterisk ischemi orsakar akut buk hos endast 1-2% av patienterna.

Sjukdomsuppkomsten är vanligen ganska osäker. Patienter har inga specifika klagomål, de upplever obehag av osäker natur eller buksmärta utan tydlig lokalisering. Dessutom har dessa patienter vanligen tillräckligt allvarliga kardiovaskulära sjukdomar med aterosklerotiskt ursprung, vilket ofta leder till akut hjärtinfarkt, kongestiv hjärtsvikt och endestad aterosklerotisk ocklusiv vaskulär sjukdom. Och slutligen, under en objektiv undersökning är det omöjligt att bedöma tillståndet av den mesenteriska cirkulationen.

Anatomi av den mesenteriska cirkulationen

Alla mesenteriska kärl kommer från abdominal aorta. Omedelbart under membranets aortaöppning avgår celiacartären från aortan (celiac stammen, truncus celiacus). Tre stora grenar avviker från celiacartären, den första är den vänstra magsåren (a. Gastrica sinistra). Den andra delen av celiacartären är den gemensamma hepatiska artären (a. Hepatica cornmunis). Den tredje och största delen av celiacartären är mjältartären (a. Lienalis). På grund av det faktum att celiacartären själv är ganska kort och mycket snabbt uppdelad i grenar är tromboembolism av celiacartären själv extremt sällsynt. Den andra huvudgrenen i buken aorta är den överlägsen mesenteriska artären (a. Mesenterica superior), som härstammar ca 1-2 cm caudal till celiac arterit vid nivån av kroppen av den första ländryggen. Den första delen av den överlägsna mesenteriska artären ligger strax bakom bukspottkörteln. Så snart en artär lämnar bukspottkörteln, avviker den undre bukspottskörtel-duodenala artären (a. Pancreatoduodenalis inferior) - huvudkällan av kärl som är involverade i bildandet av säkerhetscirkulationen i celiacartären. Och slutligen är den tredje, som har det minsta värdet vid bildandet av mesenterisk blodcirkulation, den avlägsnande mesenteriska artären (a. Mesenterica inferior), som deltar i blodtillförseln av den nedåtgående kolon- och sigmoidtarmen och ger kärlen anastomotiska urladdningar till orofaryngeal orofaryngeal orofaryngeal blodtillförsel. kärl (och hypogasrticae eller aa iliacae internae) genom mitten och nedre rektala artärer (aa. rektal media och sämre).

Det finns två huvudsakliga säkerhetskärl mellan de överlägsna och sämre mesenteriska artärerna. Den så kallade marginella (eller slutet) Drummond artären (Drummond) sträcker sig parallellt med den mesenteriska kanten av den vänstra halvan av tjocktarmen och vid nivån för mjälten fotled ansluter den vänstra grenen av mitt kolik artären (a. Colica media) (medel kolik artär är en gren av mesenterica superior) från uppåtgående grenen den vänstra kolonartären (a. colica sinistra) (den vänstra kolonartären är en gren av den sämre mesenteriska artären). Den andra stora säkerheten är den så kallade försvunna mesenteriska artären, som närmar sig roten av mesenterin och förbinder den vänstra grenen av den midterste kolonartären direkt till den sämre mesenteriska artären.

Nästan allt venöst blod från tarmen strömmar in i portalveinsystemet. Portvenen bildas ungefär på nivån av den andra ryggradens kropp genom fusion av de överlägsna mesenteriska (v.mesenterica superior) och clesenomas (I. lienalis) venerna. Säkerhetsanastomoserna mellan de tre beskrivna kärlen, som bildar den mesenteriska cirkulationen, är mycket välutvecklade. Därför sker ischemisk tarmskada endast när det finns fullständig aterosklerotisk ocklusion av minst två eller till och med alla tre mesenteriska kärl. Detta gäller inte för mesenterisk kärlembolism, eftersom det vid akut ocklusion av kärl med embolus inte har tid att utveckla säkerheten. Även i fall av akut emboli kan endast ett kärl utveckla svår tarm-ischemi.

Patofysiologi av mesenterisk ischemi

Allt blod som levereras till mag-tarmkanalen fördelas ojämnt över sina olika delar. Tarmtarmen per viktmängd tar cirka 1,5-2 gånger mer blod än tjocktarmen eller magen. Cirka 70% av blodet är involverat i blodtillförseln till slemhinnan och det submukösa skiktet i tarmarna. I slemhinnan faller cirka 50% av det totala blodflödet på dess yta (villösa) - det huvudsakliga stället där absorptionsprocesserna äger rum. När blodflödet i tunntarmen minskar plötsligt, lider de olika skikten i tarmväggen på olika sätt. En akut minskning av perfusionstrycket, som förekommer, till exempel vid akut mesenterisk emboli kompenseras av lokala regleringsmekanismer, som i viss utsträckning minskar effekterna av hypotension huvudsakligen på grund av minskning av perifer resistens. Denna skyddande självreglerande mekanism leder till det faktum att med en måttlig minskning av blodtrycket i mesenteri-kärlen, lider blodcirkulationen och metaboliska processer i tarmslimhinnan bara något. Med progressionen av ischemi finns en omfördelning av blodflödet i tarmväggen mot maximal möjlig tillförsel av slemhinnor, framför allt det villösa lagret av det. Ur fysiologin i en omfördelning av blodflödet i tarmväggen har en djup betydelse eftersom det gut slemhinna är härmed barriär som är anordnad mellan den gigantiska antalet bakterier i blod och tarminnehåll i portvenen systemet.

Tarmens slemhinnor är mycket känsliga för ischemi och efter ischemi med en varaktighet av bara 10 minuter detekteras förändringar i celler och vävnader redan genom elektronmikroskopi. Med ljusmikroskopi detekteras förändringar i den histologiska strukturen i tarmväggen efter det att ischemi varar i en timme. Tarmsjukemi med en längd av mer än 30 minuter orsakar ganska signifikanta förändringar i slemhinnan.

Med utvecklingen av vävnadsischemi utvecklas blödningar som leder till förekomsten av klassiska tecken på intestinalt infarkt. Tarmens vägg blir svullen, blöt i blodet, i slemhinnan förekommer områden av nekros, vilket i slutänden leder till utveckling av bakteriell peritonit. Histologisk undersökning i dessa fall i tarmväggens hemoragiska nekros och uttalad ödem i submukosalskiktet detekteras. När slemhinnans integritet äventyras kan bakterier penetrera i olika lager i tarmväggen och komma in i levern med blod och vidare in i den systemiska cirkulationen.

Kliniska manifestationer av mesenterisk ischemi

Närvarande fyra olika typer beskrivna mesenterialkärlsocklusion: 1) mesenterica artär emboli (oftast påträffas i klinisk praxis, den överlägsna mesenterica emboli), 2) ocklusiv aterosklerotisk sjukdom mesenterialartären, 3) icke-ocklusiv ischemi tarmen och 4) venös infarkt. Den viktigaste aspekten för läkaren av mesenterisk ischemi är det faktum att det under en objektiv undersökning i de flesta fall inte är möjligt att avslöja några signifikanta tecken på sjukdomen eller data som erhållits under en objektiv undersökning inte motsvarar den kliniska bilden. I den klassiska kliniska bilden av akut mesenterisk ischemi kan patienterna inte hitta en plats för sig själva och skriva i sängen för intensiv magsmärta i närvaro av en mjuk mage och frånvaron av symptom på peritonit. Läkare som inte har tillräcklig klinisk erfarenhet kan misstänka sådana patienter för simulering eller förvärring.

I sådana situationer är en noga insamlad historia väldigt viktig. I fall där patienten har kronisk förmaksflimmer, ett nyligen inträffat hjärtinfarkt eller en långvarig ventrikulär aneurysm, bör du först och främst tänka på en möjlig mesenterisk emboli. När man samlar historien är det nödvändigt att ägna särskild uppmärksamhet åt eventuella tecken på mesenterisk ischemi tidigare. Sådana tecken inkluderar vaga buksmärtor, särskilt förknippade med mat och i synnerhet med mottagandet av tunga att smälta mat. I den klassiska kliniska bilden uppträder buksmärta ungefär 2 timmar efter att ha ätit. Ofta är episoder av mesenterisk ischemi åtföljd av kräkningar eller diarré, eftersom tarmarna i de tidiga stadierna av sjukdomen är extremt irriterande. Efter en tid försvinner tarmperistalmen och ett tillstånd uppstår vilka kliniker levande kallar "tyst mage". Frånvaron av symtom på peritonit i en objektiv bedömning av dessa patienter tyder på att i ett tidigt skede av mesenterialkärlsocklusion penetration av bakterier i tarmväggen leder till visceral smärta som kliniskt manifesteras i form av fuzzy på naturen och placeringen av smärta i mitten av buken. Utseendet på tecken på irritation av parietal peritoneum är ett sent symptom på mesenterisk ischemi och detekteras ofta hos redan döende patienter.

Det tidigaste laboratoriebeviset för mesenterisk ischemi är ofta leukocytos. Med ackumulering av stora mängder vätska i väggen och i tunnan i tarmen utvecklas hemokoncentrationen snabbt. Efter blödningar i tarmväggen minskar hematokriten och relativ anemi kan uppstå. Hos sådana patienter uppträder vanligen metabolisk acidos. Eftersom progressionen av ischemi och utvecklingen av ökad permeabilitet i tarmvägsamylasen absorberas från dess lumen, vilket resulterar i att innehållet av amylas i blodserumet ökar. Senare, med utvecklingen av tarminfarkt, ökar andelen andra enzymer - L-laktatdehydrogenas (L-LDH), alaninaminotransferas (ALT), aspartataminotransferas (ACT) och kreatin lipostokinas (CPK) - signifikant.

Det är alltid nödvändigt att utföra en röntgenöversyn av buken för att utesluta andra orsaker till akut buksmärta. Vid mesenterisk ischemi detekteras inga patologiska förändringar på granskningsrapporterna. Beräknad tomografi av buken i de tidiga stadierna av utvecklingen av mesenterisk ischemi är vanligtvis också uninformativ. Beräknat tomografi med hjälp av ett kontrastmedel spelar emellertid en viktig roll vid diagnosen utveckling av venös trombos. Angiografi är en mycket informativ diagnostisk studie hos patienter som utvecklar mesenterisk ischemi. Det är väldigt viktigt att både raka och sidor skott tas. Angiografi tillåter nästan alltid att upptäcka trombos av de mesenteriska kärlen. Trombos av de mesentera artärerna utvecklas huvudsakligen på platserna för deras urladdning från aortan och sträcker sig distalt i en annan utsträckning. Å andra sidan framträder en embolism hos den överlägsna mesenteriska artären vanligen i området för utmatningen av dess grenar, vilket ofta påverkar de proximala vaskulära grenarna. Diffus smalning av grenarna hos den överlägsna mesenteriska artären indikerar utvecklingen av icke-ocklusiv tarm-ischemi.

Embolism hos den överlägsna mesenteriska artären

Embolism hos den överlägsna mesenteriska artären manifesteras av den akuta starten av intensiv magsmärta, vanligen lokaliserad i navelsträngen, men ibland i högra nedre kvadranten i buken. Smärtintensiteten motsvarar ofta inte de data som erhållits genom en objektiv undersökning av dessa patienter. Underlivet under palpation förblir mjukt, eller det finns endast en liten ömhet och spänning av musklerna i den främre bukväggen. Peristalsen i tarmen hörs ofta. Patienter med embolism hos den överlägsna mesenteriska artären upplever ofta illamående, kräkningar och ofta diarré. I de tidiga skeden av sjukdomen i studien av avföring avslöjade en positiv reaktion på dold blod, även om en stor mängd blod i avföringen som regel inte händer.

Med försiktig historia av sjukdomen kan antas orsaken till emboli. I den klassiska versionen har sådana patienter alltid tecken på sjukdomar i kardiovaskulärsystemet, oftast förmaksfibrillering, nyligen myokardinfarkt eller reumatisk ventrikulär hjärtsjukdom. Med noggrann historia om icke-sällan visar det sig sällan att patienter tidigare haft emboli-episoder, både i form av stroke och i form av perifer artäremboli. Vid angiografi hos patienter med akut mesenterisk emboli visar det sig vanligtvis att det inte finns någon embolus vid basen av den överlägsna mesenteriska artären. Emboli utgör i regel fyllningsdefekter i form av meniscusser, lokaliserade ca 6-8 cm distala till utsättningsstället för den överlägsna mesenteriska artären från aortan. Med en sådan lokalisering av embolien upprätthålls blodflödet i de proximala två eller tre jejonggrenarna. Kontrastmaterial går inte in i de mer distala musklerna liksom i ileal och kolikgrenarna.

Behandling. För behandling av embolism hos den överlägsna mesenteriska artären har ett stort antal konservativa behandlingsmetoder föreslagits. Även om patienter med akut emboli hos den överlägsna mesenteriska artären, används konservativa behandlingsmetoder ibland, de bästa resultaten observeras fortfarande vid kirurgisk ingrepp. Efter laparotomi öppnar den överlägsna mesenteriska artären vanligtvis i tvärriktningen vid utflödet från aortan bakom bukspottkörteln. En embolektomi utförs, och efter att blodflödet genom den överlägsna mesenteriska artären har återställts undersöks tunntarmen försiktigt för att bestämma dess livskraft. För att identifiera irreversibla ischemiska förändringar i tarmväggen har ett tillräckligt stort antal olika test föreslagits. Oftast, den vanliga inspektionen av tarmen, som ofta är ganska nog. Den slutgiltiga slutsatsen om tarmväggen är utförd efter att tarmen upphettats i 30 minuter, antingen genom att sänka den i bukhålan eller genom att täcka den med servetter fuktade med varm saltlösning. Om det finns tecken på nekros, utförs resektion av tarmarna med end-to-end-intestinalanastomos appliceras med en häftningsapparat. Efter operationen skickas patienten till intensivvården och intensivvården. Ibland kan patienter som har genomgått tarmresektion på grund av nekros på grund av akut emboli hos den överlägsna mesenteriska artären efter 24 timmar, genomföra en andra operation, så kallad, för att undersöka de tarmkanalernas anastomerade kanter och se till att de är livskraftiga. Vissa kirurger under den första operationen föredrar inte att införa en intestinal anastomos, men båda ändarna av tarmen sutureras med hjälp av suturanordningar. Under den andra operationen, i närvaro av en livskraftig tarm appliceras en tarmanastomos.

Det finns flera orsaker till en ganska hög dödlighet efter embolektomi från den överlägsna mesenteriska artären. Sådana patienter har ofta mycket allvarliga kardiovaskulära sjukdomar som inte tillåter större kirurgiska ingrepp. Ibland fördröjs diagnosen embolism hos den överlägsna mesenteriska artären, vilket leder till utveckling av omfattande intestinal nekros. Systemiska purulenta septiska komplikationer och enteral insufficiens på grund av resektion av en stor del av tarmarna förvärrar också tillståndet hos patienter och leder ofta till döden.

Akut mesenterisk artärtrombos

Akut arteriell ischemi i tunntarmen utvecklas oftast på grund av bildandet av blodpropp vid utflödet av den överlägsna mesenteriska artären från aortan. En blodpropp bildas i mitten av abdominal aorta och sträcker sig ner till öppningen av den överlägsna mesenteriska artären och blockerar den. Typiskt tar trombosprocessen en ganska lång tid och sträcker sig inte bara till den överlägsna mesenteriska, men också till den underlägsna mesenteriska artären och celiac stammen. I dessa patienter är det som regel en karaktäristisk historia att misstänka utvecklingen av mesenterisk ischemi. I sådana fall är symtomen på sjukdomen viktminskning, buksmärta efter att ha ätit och avföring. En objektiv undersökning av dessa patienter avslöjar faktumet av peritonealirritation, vilket indikerar utvecklingen av tarmnekros och är vanligtvis ett sent symptom på sjukdomen. Den bästa diagnostiska metoden är i sådana fall angiografi. Både direkta och laterala angiogram bör utföras på ett sådant sätt att 5-6 cm områden av proximal övre och nedre mesenteriska artärer och celiac stammen är synliga. På grund av den rikliga säkerhetscirkulationen, vanligtvis under angiografi, är flera nivåer av drabbade kärl synliga. Om patienter har två eller tre mesentera artärer som inte är involverade i den patologiska processen utvecklas i de flesta fall inte kliniskt signifikant tarmsjukemi. Säkerhetscirkulationen, speciellt Drummond-marginalartären eller den försvunna mesenteriska artären, är tydligt synlig på angiogrammen.

Kirurgisk behandling. Kirurgisk ingrepp och återställande av mesenterisk cirkulation hos patienter med akut mesenterisk artär trombos är den enda effektiva behandlingen. Metoden för kirurgisk behandling beror på patientens anatomiska egenskaper, trombos storlek och fördelning. Operationen utförs för att återställa blodcirkulationen i flera stora mesenteri-kärl. Om det finns en trombos av celiac stammen och överlägsen mesenterisk artär på samma gång, rekommenderar författaren till detta kapitel förbikopplingen av båda dessa fartyg. I sådana fall startas vanligtvis en arteriotomi från aortaväggen omedelbart proximal till utloppet av celiac stammen och fortsätter till celiac stammen distal till spridningen av en blodpropp. Den proximala anastomosen bildas på ett sådant sätt att det kringgår stället för celiac-stamblockering. Den distala anastomosen placeras mellan kärlprotesen och den mesenteriska artären, vanligen distal mot bukspottkörteln. Användningen av en sådan operationell teknik gör att du kan återställa blodcirkulationen i båda mesenteriska kärlen genom att endast överföra två vaskulära anastomoser. En alternativ metod är att applicera en anastomos mellan kärlprotesen och aortan under utmatningen av njurartärerna. Blodtillförseln i systemet av celiac-stammen återställs genom att sätta en shunt mellan de vanliga lever- och överlägsen mesenteriska artärerna.

Ofta, på grund av närvaron av samtidig blodpropps trombos, bestämmer kirurgen endast under operationen vilken väg som är bäst för att återställa blodcirkulationen i de viktigaste mesenteriska kärlen, och väljer för dessa icke-standardiserade metoder som passar bäst för denna speciella situation. Efter återställandet av blodcirkulationen i mesenterinens kärl är det nödvändigt att noggrant undersöka tunntarmen. I närvaro av nekrotiska områden utförs resektion av tarmarna. Vissa kirurger föredrar att inte omedelbart införa tarmanastomosen, utan att sutra båda ändarna av tarmarna med en sömnad och efter 24 timmar för att utföra en andra operation, under vilken, i avsaknad av progression av tarmens nekrost, infiltreras tarmanastomos. Om diagnosen görs utan dröjsmål och operationen utförs redan innan irreversibla ischemiska förändringar i tarmen inträffar, då efter återställande av blodcirkulationen blir en sådan tarm snabbt rosa och det är inte nödvändigt att utföra upprepade operationer.

Icke-ocklusivt tarminfarkt

Icke-ocklusiv ischemi i tarmen med dess efterföljande nekros är en komplikation av chock, oftast kardiogen, som utvecklas hos patienter med akut hjärtinfarkt, liksom med svårt retrikulärt misslyckande och sepsis. Tarmkanalen svarar mot hypotension och en minskning av hjärtproduktionen med markerad vasokonstriktion. Om hypotension kvarstår länge kan oåterkalleliga förändringar utvecklas i tarmväggen. Vasokonstriktion uppstår på grund av den alfaadrenerga stimuleringen under vasopressinfrisättning eller aktivering av renin-angiotensinsystemet, liksom med införandet av digitalispreparationer. Långsynt vasokonstriktion leder till irreversibla förändringar i tarmväggen. Eftersom intestinal ischemi uppträder på grund av en allvarlig underliggande sjukdom är dödligheten i denna patologi mycket hög. Angiografiska tecken på icke-ocklusiv ischemi i tarmarna innefattar spasm av segmentets grenar av den överlägsna mesenteriska artären, som kan vara både lokal och diffus. Om diagnosen icke-ocklusiv ischemi i tarmarna görs i tid, är det möjligt att genomföra konservativ behandling, som består i införandet av vasodilatormedel genom en kateter installerad i den överlägsna mesenteriska artären. För läkemedel som har en bra terapeutisk effekt är papaverin och tolazolin. Det är nödvändigt att undvika utnämning av digitalisberedningar, eftersom de stimulerar utvecklingen av vasokonstriktion av de mesenteriska kärlen. Patienter med icke-ocklusiv ischemi i tarmarna bör övervakas kontinuerligt. Kirurgiska ingrepp indikeras endast i fall där symptomen på akut buken uppträder som följd av tarmnekros.

Mesenterisk venös trombos

Mesenterisk venös trombos utvecklas ofta hos patienter med koagulopati, i patologin vid blodkoagulation, såsom heparin-inducerad trombocytaggregation eller patienter med protein C-brist, protein-S och antitrombin III. I sådana patienters historia noteras ofta episoder av tromboflebit i nedre extremiteter. Diagnos av mesenterisk venös trombos kan göras med hjälp av kontrastberäknad tomografi. Kliniska symtom på sjukdomen inkluderar abrupta buksmärtor av obskur natur och fuzzy lokalisering, bukdistension, onormal avföring, illamående och ibland mild feber. Peristalsen i tarmen förstärks ofta. Vid utförande av angiografi noteras ofta återflöde av kontrastmedlet i aortan på grund av en spasm i den överlägsna mesenteriska artären, förlängning av artärfasen och intensiv blötläggning av en förtjockad tarmvägg med ett kontrastmedel. Den mest föredragna behandlingen för patienter med mesenterisk venös trombos är intravenös heparin och med utveckling av komplikationer som tarmnekros - kirurgisk behandling.

Akuta störningar i den mesentera blodcirkulationen är indelade i ocklusiv och icke-ocklusiv (Saveliev V.S., Spiridonov I.V., 1979).