Huvud

Myokardit

Misslyckandet av bäckensbottenmusklerna. Cystit-rectocele

Utelämnandet eller förlusten av en kvinnas interna genitala organ kallas cysto-rectocele. Med denna term avses en kränkning av livmoderns ställning och vaginans väggar i förhållande till den vaginala ingången. I huvudsak bör patologierna associerade med cysto-rectocele betraktas som en typ av bäckenhernia.

Ibland används för terminologi en synonymgenital prolapse. I fallet med en isolerad nedfall av den främre väggen, bör termen cystocele användas och i den bakre väggen rektocele.

I regel sker sjukdomen i reproduktiv ålder och utvecklas relativt högt. Naturligtvis, när patologin utvecklas, förvärras funktionerna hos vissa organ i det lilla bäckenet. Tyvärr orsakar cysto-rectocele inte bara fysiskt lidande, det finns fall då utvecklingen av sjukdomen ledde till fullständig funktionshinder. Misslyckandet i bäckensbottensmusklerna åtföljs alltid av en ökning av intra-abdominaltryck.

Det finns fyra huvudorsaker till denna patologi:
1. Fel på könsorganen, nämligen - deras syntes. Dessutom leder för mycket eller för lite östrogen till utvecklingen av sjukdomen.
2. Felet i bindväv, vilket därmed bildar ett misslyckande av vävda strukturer;
3. Skador och andra fysiska skador på bäckenbotten
4. Olika kroniska sjukdomar som på ett eller annat sätt påverkar intra-abdominaltryck.

Som ett resultat börjar, under påverkan av en eller flera av de ovan nämnda faktorerna, att den copulativa apparaten börjar utvecklas. Som ett resultat stiger intra-abdominal tryck och trycker på bäckensgolvets organ.

De viktigaste symptomen på denna patologi är känslan av närvaron av en främmande kropp i slidan. Dessutom bedrivs patienten alltid nagande smärta i underlivet. Naturligtvis påverkar cystisk rektocele hela urinationssystemet. Och allt detta händer mot bakgrund av svår förstoppning.

Diagnos av cysto-rectocele bör vara omfattande och inkludera följande prov:
- vaginal smet;
- sådd från slidan
- kolposkopi;
- Ultraljud av alla bäckenorganen;
- oncocytology av livmoderhalsen.

Efter att ha bestämt sjukdomsfasen kommer läkare att göra ytterligare behandling. Om det finns ett första skede, kommer patienten att erbjudas fysioterapi, som består av övningar som är utformade för att återställa den normala funktionaliteten hos bäckensbottenmusklerna.

I andra fall används antingen medicinering eller kirurgi. Som regel är målet med medicin att återställa den normala nivån av östrogen. När det gäller det kirurgiska ingreppet är hans mål inte så mycket att eliminera organs orättfärdiga position som korrigering och restaurering av de angränsande organens arbete: blåsan och ändtarmen.

Det republikanska centrumet för mänsklig reproduktion och familjeplanering har utmärkta läkare som har stor erfarenhet av att hantera dessa sjukdomar. Kom till oss för en diagnos, och vi kommer att svara på alla dina frågor.

Prolapse av bäckenorganen och bäckenbottenmuskelinsufficiens

Uteläggande och prolapse av de inre könsorganen (bäckenorgans prolaps) och bäckenbottenmusklernas (misslyckande) bäckensmuskulatur (sub-, de-compensated) - en vanlig gynekologisk patologi, som når 34-56% bland kvinnliga befolkningar i många länder. Bland gynekologiska sjukdomar är 30-40%.

Prolapse av bäckenorganen (PTD) och bäckensgolvsmuskelns insufficiens (NMTD) kan förekomma hos kvinnor i alla åldrar. 85% av patienterna med VET och NMTD utvecklar funktionella störningar i intilliggande organ: stress urininkontinens, kränkningar av avföring och dyspareunia.

Vad är den verkliga orsaken till framväxten och utvecklingen av yrkesutbildning?

Perinealt trauma vid förlossning (även icke-traumatiskt arbete), kroniskt ökat intra-abdominalt tryck, östrogenbrist, bäckenneuropati, störningar i mikrocirkulationen av bäckensvävnad. VET hos kvinnor bör betraktas som en bäckenbråck.

Den viktigaste och viktigaste faktorn i utvecklingen av yrkesutbildning är ett brott mot bäckenbotten. Bäckenbottenfelet på vilken nivå som helst (genetisk, histokemisk, anatomisk, funktionell) är bäckens golvfelssyndrom - grunden för alla fall av yrkesutbildning.

För närvarande finns det mer än 200 typer av operationer som syftar till kirurgisk behandling av yrkesutbildning och NMTD. Tillsammans med detta finns det ständigt rapporter om klinisk funktionell insufficiens av effektiviteten av dessa eller andra metoder för kirurgisk behandling. Allt detta hävdar om imperfektionen av metoderna och metoderna för kirurgisk korrigering av yrkesutbildning. Kirurgiska metoder fortsätter att skapas med hjälp av nya syntetiska material (endoprosthesis-neofascia) för korrigering av PTD och NMTD. Konceptet med dessa operationer är att skapa neofascia istället för en sönderdelad och förstörd bäckenfascia för en ny. Du bör ta hänsyn till förekomsten av komplikationer vid användning av dessa syntetiska polypropen endoprosteser:
- sår urinrör, blåsa, rektal vägg;
- sår n. obturatoris och a.a. et v.v., n. pudendus och a.a. et v.v. pudendus;
- bildandet av postoperativa hematom i bäckenet;
- purulenta-inflammatoriska komplikationer: parakolpit, paraproktit och bäckenspankellulit;
- sårbildning, ärrbildning och förlust av elasticitet hos vaginala väggar, vridning av endoprostesen;
- kronisk bäckensmärksyndrom;
- dyspareuni;
I detta avseende har FDA (USA: s byrån för livsmedels- och drogadministration i USA) sedan 2011 förbjudit användningen av syntetiska nät - endoprosteser i yrkessjuksköterskan (en stor andel av allvarliga intra- och postoperativa komplikationer).
För att framgångsrikt kunna lösa ett stort antal problem i samband med etiologin, patogenesen, kliniken, diagnosen och behandlingen av yrkesutbildning, är det nödvändigt att lösa den viktigaste frågan - bottenbotten och perineumets tillstånd.


I detta avseende är det lämpligt och lovande att utföra kirurgisk korrigering av PTD och NMTD (återställande av den anatomiska och topografiska strukturen vid insolvens av bäckensgolvet) med hjälp av de kirurgiska behandlingar som föreslagits av oss (författare och patentägare IA Galichanin).


Efter operationen rekommenderas patienter att inte lyfta vikter, sexuell och fysisk vila i en månad och regelbundna övningar i gymnastiken. Under återhämtningsperioden utfärdas ett arbetsoföreställningsbevis, ungefär i 30 dagar.

Operationer i mängden av främre och bakre kolporrhaphy med perineolatoroplasty utförs för närvarande vid Medical Center "Gimenei" i en 24-timmars inläggsinställning vid adressen:

Chelyabinsk, Lenin Ave., 2c., Tel: (351) 200-33-10.

diagnostik

Utöver undersökningen genomförde insamlingen av klagomål från patienten tvåhands vaginal, rektovaginal undersökning, obligatoriska belastningstester. En av de diagnostiska metoderna är transvaginal ultraljud, vilket gör det möjligt att bestämma de patologiska förändringarna i de inre genitala organen. Förutom synliga förändringar - fördjupning av de inre genitala organen, är det nödvändigt att utvärdera urinsystemets arbete, för detta ändamål utförs en kombinerad urodynamisk studie för att utvärdera prestationen hos sfinkter.

Konservativ behandling av yrkesutbildning och NMTD

Vid stadium 1-2 är en konservativ behandling av bäckenorgans prolapse möjlig.

Detta inkluderar: utför gymnastik för att stärka bäckensbottenmusklerna, korrigera östrogenbristen i kroppen, med hjälp av en speciell stödring, pessary.

I Medical Center "Hymen" installeras pessaries av Dr. Arabin:

Cubic pessary - används för hög grad av prolaps, symtom på urininkontinens, efter operation för att ta bort livmodern och bilagor. Det kan också användas för att expandera vagina, i närvaro av postoperativa ärr, vilket orsakar dess inskränkning. Utöver det faktum att kuben fyller utrymmet väl har den en uttalad vakuum effekt, vilket gör att den kan vara väl fastsatt i skeden, även om bekkenbotten inte har tillräcklig styrka. Varje pessary är utrustad med en nylongänga, som är säkert fastsatt med en knapp och används för att avlägsna pessar från vagina. Perforering ger utflöde av en vaginal hemlighet.

Urethral pessary - är avsedd för patienter med urininkontinens

inga symtom på prolaps eller om symptomen är mycket mindre. Komprimering i form av en levator (boll) utövar ytterligare tryck i urinrörets område och förhindrar förlust av urin under träning (hosta, nysning etc.).

Pessary ring - används när du sänker en liten grad utan

symtom på urininkontinens eller om dessa symptom uttrycks något. Den tunna ringen bibehåller sin elasticitet och form på grund av den inre metallfjädern. Metallfjäderns tjocka ring innehåller inte och upprätthåller elasticitet och form på grund av dess tjocklek.

Det finns också obstetriska pessaries dr. Arabin.

Behandling av livmoderns prolapse i Chelyabinsk utförs i MC "Hymen".

91. Könsorganens utelämnande och prolaps. Förebyggande, klinik, behandling.

Brist på funktion av bäckenet membran leder till bildandet av en bäcken golvbråck, som åtföljs av prolapse och prolapse av livmodern och vagina. Orsaker till bäcken golv funktionsfel:

1. Skador på bäckensbottensmusklerna, som oftast uppträder som följd av födelsestrauma, speciellt operativt (pålägg av obstetriska tångar, fosteruttag för bäckenslutet och andra);

2. Som ett resultat av djupa sprickor förlorar bekkenbottens muskler förmågan att bibehålla den normala positionen hos de inre genitala organen och blåsan.

3. Sjukdomar där förlamningen av de III och IV-sakrala nerverna som inverterar bäckensgolvets muskler utvecklas;

4. Tryck på livmodern från tumörens sida.

1. Känslan av närvaron i en främmande kropps könsstycke

2. Ritningar i underlivet, ländryggsregionen, sakrummet;

3. Överträdelse av urinering

4. Svårighetsproblem

5. Infektion, trophic ulceration på livmoderhalsen (en följd av förlängning och prolaps av livmoderhalsen, dess konstanta friktion mot kläder, torkning).

6. Dystrofi av vaginala vävnader, cirkulationssjukdomar och skleros hos skelettets fibrösa muskelskikt;

7. Inflammation i livmodern, som åtföljs av ödem, urinretention och avföring

8. Förekomsten av trycksår ​​på slidan och slidan i slemhinnan.

Graden av utelämnande av vagina i livmodern, livmodern och deras prolaps:

Grad 1 - den första etappen av prolapse, förknippad med en partiell försvagning av bäckensgolvets och urogenitala membranets muskler, där könsorganets gap och de främre och bakre väggarna i vagina sänks något,

Grad 2 är en mer signifikant försämring av bäckensgolvsmusklerna, förlängningen av vaginala väggar åtföljs av blåsans prolapse och den främre väggen i ändtarmen.

Grad 3 - livmodern är nere, livmoderhalsen når ingången till slidan

Grad 4 - ofullständig prolapse av livmodern, där livmoderhalsen sticker utöver vaginala öppningen;

Grad 5 är komplett prolapse av livmodern med eversion av de vaginala väggarna.

Diagnos av bäckens golvfel: Anamnesis.

För att få en uppfattning om graden av prolaps av de inre organen, måste patienten uppmanas att trycka in upprättstående position. Bottenmuskulaturens tillstånd bestäms enligt följande: två fingrar (index), insatta i slidan, genomföra en studie av stängningsförmågan hos perjonens lök-cavernösa muskel.

Enligt graden av utskjutning i den främre väggen av slidan av en metallkateter insatt i urinröret bestäms svårighetsgraden av cystokeln.

Fingerundersökning genom rektum bestämmer svårighetsgraden av rectocele.

Patienter med de initiala formerna för utelämnande av könsorganen ska tas till dispensarregistreringen. De behöver utföra en förlängd kolposkopi, skicka till urologen för undersökning av tillståndet hos urinvägarna.

- Konservativ (med graden av prolital av könsorganen, inbegriper åtgärder som syftar till att förbättra tonen i bekkenbotten och den främre bukväggen).

- Eliminering av överdriven motion och tyngdlyftning;

- Bär med en överbelastad främre bukvägg av ett särskilt bandbandage;

Brist på funktion av bäckenet membran leder till bildandet av en bäcken golvbråck, som åtföljs av prolapse och prolapse av livmodern och vagina.

Orsaker till bäcken golv funktionsfel:

Pelvic floor muskelskador som uppstår oftast som ett resultat av födelsestrauma, speciellt operativ (pålägg av obstetriska tångar, foster för bäckens ände och mer);

Som ett resultat av djupa sprickor förlorar bäckensbottenmusklerna förmågan att bibehålla den normala positionen hos de inre könsorganen och blåsan.

Sjukdomar där förlamningen av III och IV-sakrala nerverna, som infärmer bäckensgolvets muskler, utvecklas;

Tryck på livmodern från tumörens sida.

Känslan av närvaron i en främmande kropps könsstycke

Dragande smärtor i underlivet, ländryggsregionen, sakrummet;

Svårighetsgraden av avföringens skull;

Infektion, trofasår i livmoderhalsen (en följd av förlängning och prolaps av livmoderhalsen, dess konstanta friktion mot kläder, torkning).

Dystrofi av vaginala vävnader, nedsatt blodcirkulation och skleros av det fibrösa muskulära skiktet i vagina;

Överträdelse av det fallna livmodern, som åtföljs av ödem, urinretention och avföring.

Förekomsten av tryck sår på slidan i slidan och livmoderhalsen.

Graden av utelämnande av vagina i livmodern, livmodern och deras prolaps:

Grad 1 - den första etappen av prolapse, som är förknippad med en partiell försvagning av bäckensgolvets och urogenitala membranets muskler, där könsorganets gap och de främre och bakre väggarna i vagina sänks något,

Grad 2 är en mer signifikant försämring av bäckensgolvsmusklerna, förlängningen av vaginala väggar åtföljs av blåsans prolapse och den främre väggen i ändtarmen.

Grad 3 - livmodern är nere, livmoderhalsen når ingången till slidan

Grad 4 - ofullständig prolapse av livmodern, där livmoderhalsen sticker utöver vaginala öppningen;

Grad 5 - Komplett förlust av livmodern med eversion av de vaginala väggarna.

Diagnos av bäckens golvfel: Brist på funktionen hos bäckens membran leder till bildandet av bäckenhålsbråck, som åtföljs av prolapse och prolapse av livmodern och vagina.

Orsaker till bäcken golv funktionsfel:

Pelvic floor muskelskador som uppstår oftast som ett resultat av födelsestrauma, speciellt operativ (pålägg av obstetriska tångar, foster för bäckens ände och mer);

Som ett resultat av djupa sprickor förlorar bäckensbottenmusklerna förmågan att bibehålla den normala positionen hos de inre könsorganen och blåsan.

Sjukdomar där förlamningen av III och IV-sakrala nerverna, som infärmer bäckensgolvets muskler, utvecklas;

Tryck på livmodern från tumörens sida.

--Känslan av närvaron i en främmande kropps könsstycke

--Dragande smärtor i underlivet, ländryggsregionen, sakrummet;

--Svårighetsgraden av avföringens skull;

--Infektion, trofasår i livmoderhalsen (en följd av förlängning och prolaps av livmoderhalsen, dess konstanta friktion mot kläder, torkning). Dystrofi av vaginala vävnader, nedsatt blodcirkulation och skleros av det fibrösa muskulära skiktet i vagina;

--Överträdelse av det fallna livmodern, som åtföljs av ödem, urinretention och avföring.

Förekomsten av tryck sår på slidan i slidan och livmoderhalsen.

Graden av utelämnande av vagina i livmodern, livmodern och deras prolaps:

Grad 1 - den första etappen av prolapse, som är förknippad med en partiell försvagning av bäckensgolvets och urogenitala membranets muskler, där könsorganets gap och de främre och bakre väggarna i vagina sänks något,

Grad 2 är en mer signifikant försämring av bäckensgolvsmusklerna, förlängningen av vaginala väggar åtföljs av blåsans prolapse och den främre väggen i ändtarmen.

Grad 3 - livmodern är nere, livmoderhalsen når ingången till slidan

Grad 4 - ofullständig prolapse av livmodern, där livmoderhalsen sticker utöver vaginala öppningen;

Grad 5 - Komplett förlust av livmodern med eversion av de vaginala väggarna.

Diagnos av bäckens golvfel:

För att få en uppfattning om graden av prolaps av de inre organen, måste patienten uppmanas att trycka in upprättstående position. Bottenmuskulaturens tillstånd bestäms enligt följande: två fingrar (index), insatta i slidan, genomföra en studie av stängningsförmågan hos perjonens lök-cavernösa muskel.

Enligt graden av utskjutning i den främre väggen av slidan av en metallkateter insatt i urinröret bestäms svårighetsgraden av cystokeln.

Fingerundersökning genom rektum bestämmer svårighetsgraden av rectocele.

Patienter med de initiala formerna för utelämnande av könsorganen ska tas till dispensarregistreringen. De behöver utföra en förlängd kolposkopi, skicka till urologen för undersökning av tillståndet hos urinvägarna.

Konservativ (med graden av prolital av könsorganen, inbegriper åtgärder som syftar till att förbättra tonen i bekkenbotten och den främre bukväggen).

Eliminering av överdriven motion och tyngdlyftning;

Bär med en överbelastad främre bukvägg av ett särskilt bandbandage;

Terapeutisk gymnastik med införande av, förutom allmänna övningar, övningar som bidrar till att stärka bäckensgolvet (höjer bäckenet i kombination med utspädning och knäskarv, går med halva höjningar, lyfter benen i rät vinkel mot torso och andra mageövningar) (höjer benen vertikalt i utsatt position, kroppens cirkulära rörelser i upprätt läge, och mer).

Kirurgisk (med II-V graden av genital prolapse) - som syftar till att eliminera kränkningen av bäckens golvmuskulaturs integritet. Operationen utförs genom vaginal väg:

Anterior och posterior vaginalplasti med levatoroplastik - operationen indikeras för avlivningen av livmodern och vagina av II-III-graden för kvinnor i vilken ålder som helst och frånvaron av effekt från konservativ behandling för utelämnandet av I-graden.

Manchester operation - utförs med II-IV grad av livmoder prolaps och vaginala väggar hos unga och medelålders kvinnor med livmoderhalsförlängning;

Median colpography - rekommenderas för prolapse av livmodern och vagina IV-V graden hos äldre personer som inte har sex, med oförändrad livmoderhals och vanligtvis med samtidig allvarliga extragenitala sjukdomar som inte tillåter mer allvarlig operation (vaginal utpressning av livmodern).

Vaginal extirpation av livmodern med plasten i bäckens golv utförs med en fullständig prolapse av livmodern, särskilt hos äldre.

För att få en uppfattning om graden av prolaps av de inre organen, måste patienten uppmanas att trycka in upprättstående position.

Bottenmuskulaturens tillstånd bestäms enligt följande: två fingrar (index), insatta i slidan, genomföra en studie av stängningsförmågan hos perjonens lök-cavernösa muskel.

Enligt graden av utskjutning i den främre väggen av slidan av en metallkateter insatt i urinröret bestäms svårighetsgraden av cystokeln.

Fingerundersökning genom rektum bestämmer svårighetsgraden av rectocele.

Patienter med de initiala formerna för utelämnande av könsorganen ska tas till dispensarregistreringen. De behöver utföra en förlängd kolposkopi, skicka till urologen för undersökning av tillståndet hos urinvägarna.

Konservativ (med graden av prolital av könsorganen, inbegriper åtgärder som syftar till att förbättra tonen i bekkenbotten och den främre bukväggen).

Eliminering av överdriven motion och tyngdlyftning;

Bär med en överbelastad främre bukvägg av ett särskilt bandbandage;

Terapeutisk gymnastik med införande av, förutom allmänna övningar, övningar som bidrar till att stärka bäckensgolvet (höjer bäckenet i kombination med utspädning och knäskarv, går med halva höjningar, lyfter benen i rät vinkel mot torso och andra mageövningar) (höjer benen vertikalt i utsatt position, kroppens cirkulära rörelser i upprätt läge, och mer).

Kirurgisk (med II-V graden av genital prolapse) - som syftar till att eliminera kränkningen av bäckens golvmuskulaturs integritet. Operationen utförs genom vaginal väg:

Anterior och posterior vaginalplasti med levatoroplastik - operationen indikeras för avlivningen av livmodern och vagina av II-III-graden för kvinnor i vilken ålder som helst och frånvaron av effekt från konservativ behandling för utelämnandet av I-graden.

Manchester operation - utförs med II-IV grad av livmoder prolaps och vaginala väggar hos unga och medelålders kvinnor med livmoderhalsförlängning;

Median colpography - rekommenderas för prolapse av livmodern och vagina IV-V graden hos äldre personer som inte har sex, med oförändrad livmoderhals och vanligtvis med samtidig allvarliga extragenitala sjukdomar som inte tillåter mer allvarlig operation (vaginal utpressning av livmodern).

Vaginal extirpation av livmodern med plasten i bäckens golv utförs med en fullständig prolapse av livmodern, särskilt hos äldre.

Terapeutisk gymnastik med införande av, förutom allmänna övningar, övningar som bidrar till att stärka bäckensgolvet (höjer bäckenet i kombination med utspädning och knäskarv, går med halva höjningar, lyfter benen i rät vinkel mot torso och andra mageövningar) (höjer benen vertikalt i utsatt position, kroppens cirkulära rörelser i upprätt läge, och mer).

Kirurgisk (med II-V graden av genital prolapse) - som syftar till att eliminera kränkningen av bäckens golvmuskulaturs integritet. Operationen utförs genom vaginal väg:

Anterior och posterior vaginalplasti med levatoroplastik - operationen indikeras för avlivningen av livmodern och vagina av II-III-graden för kvinnor i vilken ålder som helst och frånvaron av effekt från konservativ behandling för utelämnandet av I-graden.

Manchester operation - utförs med II-IV grad av livmoder prolaps och vaginala väggar hos unga och medelålders kvinnor med livmoderhalsförlängning;

Median colpography - rekommenderas för prolapse av livmodern och vagina IV-V graden hos äldre personer som inte har sex, med oförändrad livmoderhals och vanligtvis med samtidig allvarliga extragenitala sjukdomar som inte tillåter mer allvarlig operation (vaginal utpressning av livmodern).

Vaginal extirpation av livmodern med plasten i bäckens golv utförs med en fullständig prolapse av livmodern, särskilt hos äldre.

Nmtd 1 grad vad det är

Fördjupningen och prolapsen av de inre könsorganen är en kränkning av livmoderns eller vaginans väggar, som framträder av könsorganens förskjutning till vaginala ingången eller deras prolaps bortom dess gränser.

Genital prolapse bör betraktas som en typ av bäckenhernia som utvecklas i området av vaginal ingången. I terminologin om utelämnandet och prolapse av de inre genitala organen används synonymer i stor utsträckning, till exempel "genital prolapse", "cystorektottocele"; Följande definitioner används: "utelämnande", ofullständig eller fullständig "livmoderförlängning och vagina i slidan". I fallet med en isolerad nedstigning av vaginaens främre vägg är det lämpligt att använda termen "cystocele", medan den bakre väggen "rectocele" utelämnas.

ICD-10 programkod
N81.1 Cistocele.
N81.2 Ofullständig prolapse av livmodern och vagina.
N81.3 Komplett förlust av livmodern och vagina.
N81.5 Enterocele.
N81.6 Rectocele.
N81.8 Andra former av prolapse av de kvinnliga könsorganen (misslyckande i bäckens golv, gamla raster i bäckens golv).
N99.3 Förlängning av skeden efter hysterektomi.

Epidemiology

Epidemiologiska studier under senare år visar att 11,4% av kvinnorna i världen har en livslång risk för kirurgisk behandling av könsorganets prolaps, dvs. En av 11 kvinnor i sitt liv kommer att genomgå operation på grund av att de inre genitala organen utelämnas och prolaps. Det bör noteras att i samband med återfall av prolaps återgår mer än 30% av patienterna.

Med ökningen av livslängden ökar frekvensen av könsorganens prolaps. För närvarande står det i uppbyggnaden av gynekologisk sjuklighet att andelen utelämnande och prolapse av de inre genitala organen uppgår till 28% och av den så kallade stora gynekologiska verksamheten utförs 15% exakt på grund av denna patologi. I Förenta staterna drivs cirka 100 000 patienter med genital prolapse årligen med en total behandlingskostnad på 500 miljoner dollar, vilket är 3% av hälsovårdsbudgeten.

FÖREBYGGANDE

Grundläggande förebyggande åtgärder:

  • ● Noggrann hantering av arbetskraft (undvik långvarig traumatisk arbetskraft).
  • ● Behandling av extragenital patologi (sjukdomar som leder till ökat intra-abdominalt tryck).
  • ● Lagret anatomisk restaurering av perineum efter förlossning i närvaro av tårar, episoder eller perineotomi.
  • ● Användning av hormonbehandling vid hypoestrogena tillstånd.
  • ● Genomföra en uppsättning övningar för att stärka bekkenbottens muskler.

KLASSIFICERING

Rekommendera följande klassificering av bäckenorgans prolaps:

Jag grad - livmoderhalsen faller inte mer än hälften av slidan.
Grad II - livmoderhalsen och / eller väggarna i slidan faller ner till vaginans ingång.
Grad III - livmoderhalsen och / eller vaginans väggar faller bortom den vaginala öppningen, och livmoderns kropp ligger ovanför den.
Grad IV - hela livmodern och / eller vaginala väggar ligger utanför vaginala öppningen.

En mer modern bör känna igen den standardiserade klassificeringen av genital prolaps POP - Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Det accepterades i många urogynekologiska samhällen runt om i världen (International Continence Society, American Urogynecologic Society, Society eller Gynecologic Surgeons, etc.) och används för att beskriva de flesta studierna om detta ämne. Denna klassificering är svår att lära sig, men den har flera fördelar.

  • ● Reproducerbarhet av resultat (första nivå av bevis).
  • ● Patientens position har praktiskt taget ingen effekt på prolapse-staging.
  • ● Exakt kvantifiering av många specifika anatomiska landmärken (och inte bara definitionen av nedgångspunkten själv).

Det bör noteras att genom prolapse innebär vaginalväggens prolaps och inte närliggande organ (blåsan, rektum) bakom den, tills de identifieras korrekt med hjälp av ytterligare metoder för forskning. Exempelvis är termen "bakre väggförlängning" att föredra för termen "rectocele", eftersom förutom rektummet kan andra strukturer fylla denna defekt.

I fig. 27-1 presenterar en schematisk avbildning av alla nio punkter som används i denna klassificering, i sagittalprojektionen av honbäckenet i avsaknad av prolaps. Mätningar utförs med en centimeter linjal, livmoder sond eller packare med en centimeter skala i patientens läge som ligger på ryggen med maximal svårighetsgrad av prolapse (vanligtvis uppnås detta vid utförande av ett Valsalva test).

Fig. 27-1. Anatomiska landmärken för att bestämma graden av bäckenorgans prolaps.

Hymen är ett plan som alltid kan vara visuellt bestämt och i förhållande till vilka punkter och parametrar som beskrivs i detta system. Termen "hymen" föredrar den abstrakta termen "introitus". Den anatomiska positionen för de sex angivna punkterna (Aa, Ap, Ba, Bp, C, D) mäts över eller proximalt till hymen och ett negativt värde erhålles (i centimeter). Vid positionen av dessa punkter nedan eller distala hymen fixa ett positivt värde. Hymenplanet är noll. De återstående tre parametrarna (TVL, GH och PB) mäts i absoluta värden.

Staging POP - Q. Steg på den mest nedsläppta delen av vaginalen. Det kan vara en försummelse av den främre väggen (punkt Ba), den apikala delen (punkt C) och den bakre väggen (punkt BP).

Förenklat POP - Q klassificeringsschema.

Steg 0 - ingen prolapse. Poäng Aa, Ar, Ba, Bp - alla 3 cm; poäng C och D har ett minustecken.
Steg I - den mest fallande delen av vaginalen når inte hymen med 1 cm (värde> -1 cm).
Steg II - Den mest framträdande delen av vaginalen ligger 1 cm proximal eller distal mot hymen.
Steg III är den mest utskjutande punkten mer än 1 cm distal till hymenalplanet, men den totala längden på vagina (TVL) minskar med högst 2 cm.
Steg IV - fullständig nedfall. Den mest distala delen av prolaps utskjuter mer än 1 cm från hymen, och den totala längden av vagina (TVL) minskar med mer än 2 cm.

ETIOLOGI OCH PATHOGENESIS

Sjukdomen börjar ofta vid reproduktiv ålder och är alltid progressiv. Dessutom, när processen utvecklas, fördjupas funktionsnedsättning, som ofta lägger på varandra, inte bara orsakar fysiskt lidande, men också gör dessa patienter delvis eller helt funktionshindrade.

Med utvecklingen av denna patologi finns det alltid en ökning av intra-abdominaltrycket av exo eller endogena naturen och bäckenets misslyckande. Det finns fyra huvudorsaker till deras förekomst:

  • ● Störning av syntesen av könshormoner.
  • ● Fel i bindvävstrukturerna i form av "systemiskt" misslyckande.
  • ● Traumatisk skada på bäckenbotten.
  • ● Kroniska sjukdomar som åtföljs av metaboliska störningar, mikrocirkulation, plötslig frekvent ökning av intra-abdominaltryck.

Under inverkan av en eller flera av de ovan angivna faktorerna uppträder ett funktionellt misslyckande av ligamentapparaten hos de inre genitala organen och bäckenbotten. Ökat intra-abdominalt tryck börjar klämma i bäckenorganen bortom bäckenbotten. Stänga anatomiska samband mellan blåsan och vaginalen bidrar till det faktum att mot bakgrund av patologiska förändringar i bäckenmembranet, som innefattar urogenitalt, finns en kombinerad utelämning av vagina och blåsans främre vägg. Den senare blir innehållet i hernialsäcken, som bildar en cystokel. Cystocele ökar under inverkan av sitt eget inre tryck i blåsan, vilket resulterar i en ond cirkel.

En speciell plats är upptagen av problemet med utvecklingen av NM med spänning hos patienter med könsorganisk prolaps.

Urodynamiska komplikationer observeras i nästan varannan patient med prolaps och prolaps av de inre genitala organen.

På liknande sätt bildas rektocele. Proktologiska komplikationer utvecklas hos var tredje patient med ovanstående patologi.

En speciell plats upptas av patienter med förlust av vagina-kupolen efter en uppskjuten hysterektomi. Frekvensen för denna komplikation varierar från 0,2 till 43%.

SYMPTOMER / KLINISKA BILDER FÖR KALVALORGANENS PROLAP

Det vanligaste bäckenorganet prolaps finns hos äldre och senila patienter.

Huvudsakliga klagomål: känsla av en främmande kropp i slidan, dra smärta i underlivet och ländryggsregionen, närvaron av en hernialsäck i perineum. I de flesta fall är funktionella störningar i närliggande organ associerade med anatomiska förändringar.

Överträdelser av urinering uppträder som obstruktiv urinering upp till episoder med akut fördröjning, akut NM, överaktiv urinblåsning, NM med spänning. I praktiken observeras emellertid oftare kombinerade former.

Förutom urineringstörningar, dyschezia (kränkning av den rektala ampullens adaptiva kapacitet), förstoppning, lider mer än 30% av kvinnor med genital prolaps av dyspareunia. Detta ledde till införandet av termen "bäcken descentiasyndrom" eller "bäckens desinergi".

PROLAPSE DIAGNOSTICS

Applicera följande typer av undersökning av patienter med prolaps och prolapse av de interna genitala organen:

  • ● Anamnesis.
  • ● Gynekologisk undersökning.
  • ● Transvaginal ultraljud.
  • ● Kombinerad urodynamisk studie.
  • ● Hysteroskopi, cystoskopi, rektoskopi.

HISTORIA

När de samlar anamnese bestämmer de egenheterna i arbetets gång och närvaron av extragenitala sjukdomar, vilket kan åtföljas av en ökning av intra-abdominaltryck och klargöra de utförda åtgärderna.

FYSISK FORSKNING

Grunden för diagnosen utelämnande och prolaps av de inre genitala organen är en korrekt utförd tvåhandig gynekologisk undersökning. Bestäm graden av utelämnande av vagina och / eller livmoderns väggar, defekter i urogenitalt membran och peritoneal-aponeuros. Var noga med att utföra stresstester (Valsalva manövrering, hosttest) med droppe livmoder- och vaginala väggar, liksom samma test vid modellering av könsorganens korrekta position.

Vid utförande av en rektovaginalstudie erhålls information om tillståndet hos den analala sfinkteren, peritoneal-perineal aponeuros, levator, svårighetsgrad av rektocele.

VERKTYGSKRAV

En transvaginal ultraljud av livmodern och bilagor bör utföras. Detektion av förändringar i de inre genitala organen kan utöka omfattningen av operation för kirurgisk behandling av prolaps före borttagningen.

Moderna möjligheter till ultraljudsdiagnostik ger ytterligare information om läget av blåsans sfinkter, parauretriska vävnader. Detta måste också beaktas vid val av kirurgisk behandlingsmetod. Ultraljudsundersökning för utvärdering av det uretrovesiska segmentet är överlägset i informativitet mot cystografi, och därför används radiologiska undersökningsmetoder för begränsade indikationer.

Den kombinerade urodynamiska studien syftar till att studera tillståndet hos detrusorens kontraktil förmåga, liksom stängningsfunktionen hos urinröret och sfinkteren. Tyvärr är det svårt för patienter med uttalad prolapse av livmoderns livmoder och väggar att undersökningen av urinering är svår på grund av samtidig förskjutning av den främre väggen
slidan och den bakre väggen av blåsan utanför slidan. Att genomföra en studie i minskningen av genitalbråcken väsentligt snedvrider resultaten, så det är inte nödvändigt i den preoperativa undersökningen av patienter med bäckenorgans prolaps.

Undersökning av livmodern, urinblåsan, rektum med hjälp av endoskopiska metoder utförs enligt indikationer: misstanke om PCE, polyp, endometrial cancer; att utesluta sjukdomar i slemhinnan i blåsan och ändtarmen. För detta attraheras andra specialister - urolog, proktolog. Därefter kan även med adekvat kirurgisk behandling utvecklas tillstånd som kräver konservativ behandling hos specialister från relaterade områden.

Resultaten återspeglar den kliniska diagnosen. Till exempel, med fullständig prolapse av livmodern och vaginans väggar, diagnostiserades patienten med HM vid spänning. Vidare, under vaginal undersökning, upptäcktes ett uttalat utskjutande av vagina hos den främre väggen, en defekt i peritoneum-aponeurosen av 3x5 cm med prolaps av den främre väggen i ändtarmen och diastas av levatorer.

EXEMPEL PÅ FORMULERING AV DIAGNOS

Utelämnandet av livmodern och vaginala väggar IV grad. Tsistorektotsele. Misslyckandet av bäckensbottenmusklerna. NM med spänning.

BEHANDLING

BEHANDLINGSBESTÄMMELSER

Återställande av anatomin hos perineum och bäckens membran, liksom den normala funktionen hos närliggande organ.

INDIKATIONER FÖR HOSPITALISERING

  • ● Nedsatt funktion hos närliggande organ.
  • ● Utsläpp av väggarna i vagina III-graden.
  • ● Komplett förlust av livmodern och vaginala väggar.
  • ● Sjukdomsprogression.

Icke-medicinsk behandling

Konservativ behandling kan rekommenderas för okomplicerade former av de första stadierna av bäckenorgans prolaps (livmoderförlängning och väggarna i vagina I och II). Behandlingen syftar till att stärka bäckensbottensmusklerna med hjälp av fysisk terapi enligt Atarbekov (fig 27-2, 27-3). Patienten behöver förändra livs- och arbetsförhållandena, om de bidrog till utvecklingen av prolapse, för att behandla extragenitala sjukdomar som påverkar bildandet av genitalbråck.

Fig. 27-2. Fysioterapi för prolital av könsorganen (i sittande läge).

Fig. 27-3. Fysioterapi för prolital av könsorganen (i stående position).

Vid konservativ hantering av patienter med prolaps och prolapse av de inre genitala organen, kan användningen av vaginala applikatorer för elektrostimulering av bäckensgolvsmusklerna rekommenderas.

MEDICINSK BEHANDLING

Var noga med att korrigera östrogenmangelens brister, särskilt genom deras lokala förvaltning i form av vaginala medel, såsom estriol (ovestin ©) i ljus, i form av en vaginal grädde).

KURGISK BEHANDLING

Vid III - IV grader av prolapse av livmoderns livmoder och väggar, liksom med den komplicerade formen av prolaps rekommenderas kirurgisk behandling.

Syftet med kirurgisk behandling är inte bara (och inte så mycket) att eliminera kränkningen av livmoderns anatomiska läge och vaginens väggar, men också korrigeringen av funktionsstörningar hos de närliggande organen (blåsan och ändtarmen).

Bildandet av det kirurgiska programmet i varje fall innefattar genomförandet av den grundläggande operationen för att skapa en tillförlitlig fixering av vaginopexyen, såväl som kirurgisk korrigering av befintliga funktionsstörningar. Vid NM vid en spänning kompletteras vaginopexy med uretropexi med transobturator eller pozadilonny tillgång. Med misslyckandet av bäckensbottenmusklerna utförs kolpoperinolatoroplasty (sphincteroplasty enligt indikationer).

Uteläggande och prolapse av de inre könsorganen korrigeras med hjälp av följande kirurgiska tillvägagångssätt.

Vaginal åtkomst involverar genomförandet av vaginal hysterektomi, främre och / eller bakre kolporrhaphy, olika alternativ för sling (slinga) operationer, sacrospinal fixering, vaginopexy med användning av syntetisk mesh (MESH) proteser.

Med laparotomåtkomst är operationer av vaginopexi med egna ligament, aponeurotisk fixering, mindre ofta sacrovaginopexi utbredd.

Vissa typer av laparotomiinterventioner har anpassats till laparoskopiska förhållanden. Dessa är sacravaginopexi, vaginopexi med egna ligament, suturing av paravaginala defekter.

Vid val av en metod för vaginal fixering bör hänsyn tas till rekommendationerna från kommittén för kirurgisk behandling av genital prolaps av WHO (2005):

  • ● Abdominal och vaginal åtkomst är likvärdiga och har jämförbara långsiktiga resultat.
  • ● Sacrospinal fixering med vaginal åtkomst har en hög återkommande frekvens av nedstigningen av kupolen och främre väggen i vagina jämfört med sacrocolpopexy.
  • ● Kirurgisk ingrepp i livmodern kan vara mer traumatisk än laparoskopisk eller vaginal kirurgi.

PROLIFT-OPERATIONSTEKNIK (VAGINAL EXTRAPERITONEAL KOLPOPEXY)

Typ av anestesi: ledande, epidural, intravenös, endotrakeal. Placeringen på operationsbordet är typisk för en operation på perineum med intensiva ben.

Efter införandet av en permanent urinkateter och hydropreparation görs ett snitt i slidan i slemhinnan, 2-3 cm tillbaka, proximalt mot urinrörets yttre öppning, genom vaginens kupol till perineumskinnet. Det är nödvändigt att dissekera inte bara vaginala slemhinna, utan också den underliggande fascien. Blåsans bakvägg mobiliseras i stor utsträckning med öppningen av obturatorrummens cellulära utrymmen. Identifiera benets tuberkel i det sciatiska benet.

Vid styrningen av pekfingret, perkutant, med hjälp av speciella ledare perforeras membranet av obturatoröppningen på två ställen mest avlägsna från varandra med styletterna som hålls i sidled mot den arcus tendinösa fascia endopelvinaen.

Därefter allmänt mobilisera den främre väggen i ändtarmen, avslöjar ishiorektalnoe cellulära utrymmen, identifiera beniga tubercles sittbenen, ligament sacrospinal. Genom perineumets hud (lateral mot anus och under den med 3 cm) perforerar de samma stavarna de sakrospinala ligamenten 2 cm mer medialt från platsen för fastsättning till benbulten (säker zon).

Med ledare leds genom polyetenrör styrtrådar, är mesh protes ursprungliga form in under vaginalväggen utan spänning och räta fixering (fig. 27-4).

Den vaginala slemhinnan sutureras med en kontinuerlig sutur. Polyetenrör avlägsnas. Överskridande meshproteser skärs subkutant. Tätt tampong i slidan.

Fig. 27-4. Placeringen av nätprotesen Prolift Total.

1 - lig. Uterosacralis; 2 - lig. Sacrospinalis; 3 - Arcus tendinösa fascia endopelvina.

Varaktigheten av operationen överstiger inte 90 minuter, standard blodförlust överskrider inte 50-100 ml. Katetern och swaben avlägsnas på följande dag. I den postoperativa perioden rekommenderas tidig aktivering med införlivandet i sittande läge från den andra dagen. Sjukhusuppehållet överstiger inte 5 dagar. Kriteriet för urladdning, utöver patientens allmänna tillstånd, är adekvat urinering. Den genomsnittliga tiden för poliklinisk rehabilitering är 4-6 veckor.

Det är möjligt att endast utföra plast på den främre eller bakre vaginalen (Prolift anterior / posterior), liksom på vaginopexy med livmodern bevarad.

Operationen kan kombineras med vaginal hysterektomi, levatoroplasty. Vid symtom på HM under spänning är det lämpligt att utföra en enkelstegs transobturator uretropexi med en syntetisk slinga (TVT-obt).

Av de komplikationer i samband med utrustning drift, bör det noteras blödning (farligaste skador obturatorn och pudendala kärlknippena), perforeringar av ihåliga organ (urinblåsa, rektum). Från sena komplikationer observeras erosion av den vaginala slemhinnan.

Smittsamma komplikationer (abscesser och phlegmon) är extremt sällsynta.

TEKNIK FÖR LAPAROSKOPISK SAKROCOLPOPEXTION

Anestesi: endotrakeal anestesi.

Placeringen på operationsbordet med ben sprids ihop i höftledningarna.

Typisk laparoskopi med tre ytterligare trocars. Med hypermobilitet i sigmoid-kolon och dålig visualisering av promontorium utförs temporär transdermal ligatur sigmopexi.

Öppna sedan bakstycket av parietalperitoneum ovanför promontoryumnivån. Det sistnämnda är isolerat för den tydliga visualiseringen av det tvärgående presakrala ligamentet. Bakstycket på bukhinnan öppnas hela vägen från fördjupningen till Douglas-rummet. Element av den rektovaginala septum (den främre väggen i ändtarmen, slidanas bakre vägg) isoleras till nivån på musklerna som höjer anusen. Maskinsprotesen på 3x15 cm (polypropen, mjukindex) är fixerad med oabsorberbara suturer för levatorer på båda sidor så distala som möjligt.

Därefter fixas två identiska sömmar protes till livmoderhalsen (eller vagans kupol när de utför hysterektomi).

Vid nästa steg av operationen fixeras en maskprotes av 3x5 cm från ett identiskt material till den före mobiliserade frontväggen i vagina och sutureras med en tidigare installerad protes i området för den vaginala kupolen eller livmoderhalsen. Den moderata dragförhållanden protes är fixerad med en eller två icke-absorberbara suturer till presakrala tvärgående ligament (fig. 275). Vid slutstadiet utföra peritonisering. Driftens varaktighet är från 60 till 120 minuter.

Fig. 27-5. Operation sacrocolpopexy. 1 - platsen för fixering av protesen till sakrummet. 2 - plats för fixering av protesen till vagina av vagina.

När de utför laparoskopisk vaginopexi kan de amputera eller extirpera livmodern, retardera colpopexy enligt björk (med NM-symtom under spänning), stygning av paravaginala defekter.

Det bör noteras tidig aktivering i den postoperativa perioden. Medelperioden för den postoperativa perioden är 3-4 dagar. Varaktigheten av poliklinisk rehabilitering är 4-6 veckor.

Förutom komplikationer som är typiska för laparoskopi är rektalskada möjlig i 2-3% av fallen, blödning (speciellt med levatorfrisättning) hos 3-5% av patienterna. Bland de sena komplikationerna efter sacrocolpopexy i kombination med uterusens uterus noteras erosion av den vaginala kupolen (upp till 5%).

PROV TID FÖR UTREDBARHET

I enlighet med hälsovårdsministeriets rekommendationer om den ryska federationens sociala utveckling, är de vägledande villkoren för tillfällig funktionshinder under operationen för kvinnliga könsorganers prolaps 27-40 dagar.

PATIENTINFORMATION

Patienterna bör följa riktlinjerna nedan:

  • ● Begränsning av att lyfta mer än 5-7 kg i 6 veckor.
  • ● Sexuell vila i 6 veckor.
  • ● Fysisk vila i 2 veckor. Efter 2 veckor tillåter du lätt träning.

Därefter bör patienter undvika att lyfta mer än 10 kg. Det är viktigt att reglera avverkningen, att behandla kroniska sjukdomar i andningssystemet, tillsammans med långvarig hosta. Rekommendera inte vissa typer av motion (motioncykel, cykling, rodd). Långtid föreskrev lokal användning av östrogenhaltiga läkemedel i vaginala suppositorier). Behandling av urineringstörningar enligt indikationer.

PROGNOS

Prognosen för behandling av genital prolaps är generellt gynnsam med adekvat kirurgisk behandling, överensstämmelse med arbets- och viloperioden och fysiska träningsbegränsningar.

Pelvisk dysfunktion hos kvinnor i reproduktiva perioder, avslappnat vaginalt syndrom - behovet av rehabilitering i postpartumperioden

Om artikeln

Författare: Dobrokhotova Yu.E. (FGBOU VO RNRMU dem. NI Pirogov, Rysslands ministerium för hälsa, Moskva, Ryssland), Nagieva TS (FSBEI av HE "RNIMU dem. NI Pirogov" Rysslands ministerium för hälsa, Moskva, GBU "Centrum för klinisk forskning och utvärdering av medicinsk teknik" Moscow DZ)

Artikeln presenterar en översyn av litteraturdata om förebyggande och tidig diagnos, konservativa metoder för korrigering av de tidigaste manifestationer av bäckenbotten dysfunktion hos kvinnor i fertil ålder i Vol. H. Under tiden efter förlossningen. Barnfödelsens roll som en provocerande faktor vid den gradvisa utvecklingen och progressionen av könsförlängning vid scenen i dess ursprungliga former betonas. Det diagnostiska värdet av tidiga kliniska markörer av bäckens golvdysfunktion - avslappnat vaginalt syndrom, klyftan av könsorganets slits hos kvinnor i postpartumperioden, vilket kräver rehabiliteringsåtgärder för denna patientgrupp för att förbättra kvaliteten på alla sfärer i livet, indikeras. Baserat på tidigare studier bestämdes att återkommande inflammatoriska sjukdomar i det nedre urogenitala området, dysursjukdomar och störningar i kvinnornas sexuella sfär av reproduktiva perioder kännetecknas av tidiga manifestationer av bäckens golvdysfunktion. Effektiviteten av sådana konservativa metoder för förebyggande och behandling av denna patologi hos kvinnor i reproduktiva perioden, såsom träning av bäckensgolvens muskler med användning av bärbar träningsutrustning i biologisk återkoppling, elektrostimulering, har visats. Utsikterna för införandet av minimalt invasiva och estetiska korrigeringstekniker presenteras. Kännetecknas av möjligheten att använda arabinpessarier som ett förebyggande av progressionen av bäckens våningsdysfunktion hos kvinnor efter födseln.

Nyckelord: bäcken dysfunktion, avslappnat vaginalt syndrom, postpartum prolapse, arabin pessary.

För citat: Dobrokhotova Yu.E., Nagiyeva TS Pelvic dysfunktion hos kvinnor i reproduktiva perioden, avslappnat vaginalt syndrom - behovet av rehabilitering i postpartumperioden // BC. Mamma och barn. 2017. №15. Sid. 1121-1124

Ett vaginalavslappningssyndrom är en nödvändighet för att göra det möjligt för människor att reproducera ålder. Dobrokhotova Yu.E., Nagieva T.S. Russian National Research Medical University uppkallad efter N.I. Det är inte ett problem, men det är inte ett problem. Det är inte ett problem. Detta är ett tecken på kvaliteten på alla tecken på dysfunktionens dysfunktion. livets sfärer. Det uppskattas att det inte var möjligt att rätta till sjukdomen. Det är viktigt att notera att det inte finns några tvivel om att det kommer att ta en vägtull på detta område. Det finns några perspektiv som presenteras. Artikeln betonar möjligheten att använda "Arabin" -pessarier för att förhindra att golvet utvecklas.

Nyckelord: bäckens golv dysfunktion, vaginal relaxationssyndrom, postpartum prolapse, arabin pessary.

För citering: Dobrokhotova Yu.E., Nagieva T.S. Pelvic floor dysfunktion hos kvinnor av vaginal avkoppling ----------------------------------------------- 2017. nr 15 s. 1121-1124.

Artikeln ägnas åt problemet med bäckens våningsdysfunktion hos kvinnor i reproduktionsperioden.

introduktion

Födseln som en provocerande faktor

Första alarmklockor

Tidig diagnos av bäckens golv dysfunktion

Konservativ korrigering av bäckens golv dysfunktion

Pessaries: nya modeller - nya funktioner

slutsats

litteratur

Möjligheterna för fytoterapi vid förebyggande av hjärt- och kärlsjukdomar i peri-