Huvud

Ischemi

Valsalva

Medicinsk server dem. Antonio Maria Valsalva

  • administratör
  • Fallindex

stenos av den subklavia artärstenten

stenos av den subklavia artärstenten

Tissue Post »Måndag 08.jul.2012 11:23

Meddelande Igor Bulatov »Tis 09 okt 2012 04:17

Post Abugov »Tis 09 okt 2012 08:30

Meddelande doc 56 "tis 09 okt 2012 10:05

Jag tror att en stent som skjuter ut i aortbågens lumen kan skapa förutsättningar för att utstötningseffekten uppträder, d.v.s. när hastigheten på aortan kommer att bära blod från stentens utskjutande spets på grund av den sällsynta orsaken som uppstår vid denna punkt och den stentade grenen kommer att stjäla.

I ett tillstånd av dålig prestanda i hjärtat (sömn, vila) blodflödet genom stenten kan vara i rätt riktning, antegrade. Under måttlig belastning med ökning av hjärtfrekvensen är ett retrograd flöde i den stented gren ganska möjligt när utstötning sker.

Post Abugov »Tis 09 okt 2012 10:45

Meddelandet sokolov166 "tis 09 okt 2012 12:29

Meddelande AOkhotin »Tis 09 okt 2012 1:18

Meddelande doc 56 "tis 09 okt 2012 14:23

Med förekomst av nedsmutsning och stenos kan du föreställa dig hur en stent i slutändan kan bli inte bara ett nät, utan ett slags rör, huvudsakligen med central manövrerbarhet.

Från Sergei Alexandrovits förklaringar insåg jag att en stent som står vid munnen på ett fartyg kan sättas in ett par mm i huvudlinjen.
I det aktuella fallet är stenten utplacerad i den centrala delen av aortan, vilket ledde till idén om förekomsten av reversibla sugförhållanden från sub-kardinus till aortan, bara en hypotes uppstod och jag kommer inte att insistera på det.

stenos av den subklavia artärstenten

Tissue Post »Mon 22 okt 2012 10:41

Angioplastik och stentning av subklavianartären

Angioplastik och stentning av subklavianartären

Det vanligaste klagomålet hos patienter med stenos av den subklaveartären är smärta, förvärras av övning på sidan av den drabbade lemmen. Stenos (inskränkning) av subklaven artär, vilket reducerar ca 80% av kärlens lumen, leder till en minskning av blodvolymen som närmar sig och syre vävnaderna och organen. Den främsta orsaken till att arterierna sänks är utseendet av aterosklerotiska plack som helt kan blockera blodflödet och öka sannolikheten för ischemisk stroke. De huvudsakliga metoderna för behandling av stenos av de subklave arterierna är:

  • Angioplastik och stenting
  • Sömnig-subclavian shunting.

Röntgen-endovaskulär stenting har stora fördelar jämfört med öppen operation: operationen utförs under lokalbedövning genom ett litet (2-3 mm) snitt på huden.

Fördelarna med vårt centrum

Indikationer och kontraindikationer

Indikationer för angioplastik och stentning av subklaven arterier: symtomatisk stenos (inskränkning) mer än 50% och asymptomatisk stenos mer än 75%. Symptom på sammandragningar av de subklavia artärerna är svaghet i den drabbade armen, ibland nekros av fingrarna eller handenröret.

  • total ocklusion av kärlet (som applicerat på den inre halspulsåden) vaskulära sjukdomar som förhindrar användning av endovaskulära instrument:

- uttalad atheromatos av aortabågen;

- allvarlig tortuosity och looping av blodkärl;

- förekomst av intraluminal trombus i området med stenos

  • akut ischemisk stroke eller komplett stroke med uttalad neurologisk defekt intrakraniell blödning i termer av upp till 1 månad.

Preoperativ undersökning och beredning

Innan du behandlar den subklaveartärstenosen måste du först diagnostisera den och bekräfta diagnosen. För att göra detta använder vi följande undersökningsmetoder:

  • Ultraljudsdisposition
  • Beräknad tomografi med vaskulär kontusion;
  • Lungens strålning.

Dessutom utförs allmänna kliniska blod- och urintester och biokemiska blodprov. Det är nödvändigt att utföra endoskopi i magen för att utesluta sår, eftersom efter operationen antitrombotiska läkemedel förskrivs som kan prova gastrisk blödning under ett sår.

Smärtlindring

Hur är ingreppet?

Eventuella komplikationer

Prognos efter angioplastik och stentning av de subklave arterierna

Programmet för observation efter angioplastik och stentning av de subklave arterierna

Efter detta rekommenderas kirurgisk ingrepp:

  1. Ge upp dåliga vanor, särskilt rökning.
  2. Om nödvändigt, kontrollera ditt ätande beteende: utesluta fet, rökt, salt mat.
  3. Minska vikten om det finns ett överskott.
  4. Utför daglig uppmätt fysisk aktivitet.
  5. Om möjligt, var frisk luft.
  6. Undvik stress!
  7. Ta mediciner rekommenderade av din läkare.
  8. Besök läkaren med rekommenderade intervaller!
  9. För eventuella obehagliga känslor i kroppen, kontakta en läkare.

SHEIA.RU

Stenos av subklavianären: Symptom, Behandling

Symtom och behandling av subklavianartärstenos

Ett stort antal människor betalar inte den nödvändiga uppmärksamheten på deras hälsa, inklusive identifiering av symtom som domningar i händerna, huvudvärk, yrsel och svaghet, besluta att inte söka råd från en specialist och låta sjukdomen gå och hoppas mirakulös botemedel. Emellertid kan alla dessa tecken indikera allvarliga patologier i cirkulationssystemet, såsom ocklusion eller stenos av den subklavia artären, som kan orsaka ischemiska sjukdomar, inklusive stroke.

Strukturen och funktionen hos den subklavia artären

Den subklaviska artären är ett parat kärl som ligger på höger och vänster sida av människokroppen och ger hjärnan, händerna och organen i nacken med blodflöde. Denna artär anses vara en del av den systemiska cirkulationen.

Den subklaveartären börjar i den främre mediastinumen - den högra artären härstammar i brachiocephalic stammen och räknar samtidigt som sin sista gren, den vänstra artären fortskrider från aortabågen. Samtidigt är den subklaviska artären på vänster sida längre än höger, eftersom dess intrathoracala del passerar bakom brachiocephalic venen.

Den högra och vänstra subklaviska artären har tre sektioner:

  1. Det börjar vid platsen för artärbildningen och slutar vid ingången till det interlabculära gapet som bildas av de intilliggande ytorna av främre och mellersta scalene-musklerna.
  2. Den härstammar i interlabelintervallet;
  3. Det börjar vid utgången från intersticeal gapet och slutar vid ingången till axillärhålan, där den börjar betraktas som den axillära artären.

Dessutom är från varje delning av subklavianartären grenar av andra kärl. Så ryggradsartären, den inre thoraxartären liksom sköldkörteln rör sig bort från den första delen av denna artär.

Endast en gren avviker från den andra sektionen - den bukspottkörteln och den transversella cervikala artären från den tredje sektionen.

Stenos och dess orsaker

Den vanligaste patologin som påverkar den subklaviska artären är stenos, det vill säga en minskning av kärlens lumen. Vanligtvis utvecklas stenos på grund av ateroskleros och trombos. Samtidigt kan ateroskleros (utseendet av lipider på blodkärlens väggar) vara medfödd och förvärvad.

Ateroskleros av subklaven artär, förekommer oftast hos personer med:

  • Högt blodtryck;
  • Dåliga vanor (alkoholintag, rökning);
  • övervikt;
  • Diabetes mellitus.

Även stenos kan uppstå mot bakgrund av felaktig metabolism, inflammation och utseendet hos olika tumörer.

Dessutom tillhandahålls den positiva dynamiken av stenosutveckling av sådana faktorer som:

  • exponering;
  • Kompression av artären och andra kompressionssyndrom;
  • arterit;
  • Fibermuskeldysplasi och andra patologier.

Insträngningen av lumen i artären kan nå 80%, i vissa fall kan arterieobstruktion (ocklusion) inträffa, vilket signifikant ökar risken för kranskärlssjukdom och stroke på grund av brist på näringsämnen och syre.

Vid stenos av den subklavia artären kan patologin förekomma i andra kärl, i synnerhet hjärtkärlens artärer och artärer. Det är också värt att notera att den vänstra subklaviska artären påverkas flera gånger oftare än den rätta.

Symtom på stenos

Stenos av den subklaveartären kan manifestera sig med följande symtom:

  • Känsla svag i musklerna;
  • Regelbunden känsla av trötthet;
  • Uppkomsten av smärta i överkroppen;
  • Förekomsten av blödning i spikplattans område;
  • Nekros av fingrarna.

Dessutom kan stenos manifestera symtom som har en neurologisk karaktär, det vill säga organismen från normalt fungerande kärl omdirigerar blod till patologin, vilket resulterar i:

  • Suddig syn;
  • Överträdelse av talfunktioner;
  • Förlust av balans
  • svimning;
  • yrsel;
  • Minskad ansikts känslighet.

Stenosebehandling

Idag är behandlingen av stenos medicinskt, interventionellt och kirurgiskt.

Det effektivaste är dock kirurgi, vilket kan göras med hjälp av sådana metoder:

  1. Röntgen-endovaskulär stenting;
  2. Sömn-subclavian shunting.

Röntgenendovaskulär stenting har ett större antal fördelar, eftersom operationen utförs under lokalbedövning genom ett litet snitt, 2-3 mm i storlek, utförs med en punktering, vilket minimerar obehag och skada. Vid användning av stenting, behåller artären sitt ursprungliga utseende, vilket också är en mycket viktig faktor.

Med denna operation förstoras lumen av artären, för vilken speciella kateter används, liksom stenter som uppträder som en ballong.

Stenten är i sin väsen en endoprostes cut från ett metallrör. Stenten är fäst vid en ballonkateter och införd i artären i komprimerat tillstånd. När enheten är korrekt placerad i det önskade området av artären öppnas stenten under påverkan av tryck. Om endoprostesen inte har öppnat tillräckligt, kommer det att vara nödvändigt att utföra angioplastik hos den stentade delen av artären med användning av en speciell kateter som avslutar i en burk.

Carotid-subclavia bypass operation rekommenderas för patienter med giperstenicheskoeteloslozhenie, eftersom i ett sådant fall, är mycket komplicerat, liksom personer som har upptäckt det andra kortet kärl stenos bestämningen av första segment av subclavia.

ocklusion

Ocklusion av subklaven artär är den fullständiga tillslutningen av kärlens lumen, på grund av vilken det finns brist på blodtillförsel till hjärnan i huvudet och händerna. I detta fall är ocklusion av subklaviska kärl inte så vanligt, denna patologi uppträder enligt olika källor från 3 till 20% i de observerade fallen, medan ocklusion av carotidartärerna uppträder i 54-57%.

Det bör noteras att vid ocklusion såväl som stenos av den första delningen av den subklavia artären är utvecklingen av stålsyndromet (subklavia artärsyndrom) möjligt. Kärnan är att blodet börjar flöda inte från aorta, men från ryggraden, vilket ökar risken för hjärn iskemi.

Orsaker och symtom på ocklusion

Ocklusion, som stenos, orsakar oftast ateroskleros i blodkärlen, vilket kännetecknas av bildandet av plack som täcker lumen i artären. I vissa situationer kan ateroskleros vara komplicerad av trombos, vilket kan orsaka kärlnekros och akut ischemi. Också orsaken till ocklusion kan utplåna endarterit, det vill säga inflammation i kärlväggarna.

Förutom alla bidrar till utvecklingen av ocklusionskan:

  1. Takayasus sjukdom, som kännetecknas av aorta-aneurysmer, aortainsufficiens, koarctationssyndrom, allmänt inflammatoriska reaktioner och så vidare. Denna sjukdom blir mycket ofta orsaken till utvecklingen av ocklusion 2-3 divisioner av den subklaviska artären;
  2. Förekomsten av ärr och tumörer;
  3. Krumning av den cervicotorakala ryggraden;
  4. Osteochondrosis, liksom olika nackskador;
  5. Frakturer av den första ribben eller nyckelbenet, på grund av vilka överdrivna benkål har bildats;
  6. En mängd bröstskador.

Symptomen på ocklusion liknar mycket tecken på stenos - yrsel, huvudvärk, nedsatt hörsel och syn, smärta i händerna, fingernas domningar, i sällsynta fall dödsfallet i deras vävnader.

Occlusion behandling

I de fall där ocklusion av subclavia följer syndrom och symtom som yrsel, svimning, smärta och domningar i händer, fingrar död vävnad, dimsyn och hörselnedsättning, är nödvändigt för återuppbyggnaden av artären kirurgiskt ingrepp.

Rekonstruktion av ett blodkärl kan inträffa med hjälp av flera metoder:

Plast metod innefattar endarterektomi (avlägsnande av aterosklerotiska plack), subclavia implantation i gemensamma halsartären och resektion Protes (ersättning av den skadade sektionen av implantatet kärl);

ympning metod (skapande av syntetiska vägar för blodet att passera förbi de drabbade delarna av kärlet) innefattar aorto-subclavia bypass-transplantation, karotid-axillär bypass, karotid-subclavia artärbypasstransplantation, tvär subclavia subclavia artärbypasskirurgi;

Den endovaskulära metoden innefattar stenting av subklaven artär, dilatation, ultraljud och laserrekanalisering av kärlet.

Det är värt att notera att kirurgiska operationer, inklusive operationer på de subklavia artärerna, kan orsaka komplikationer. Så, på grund av den komplexa strukturen av halsen, en hög grad av känslighet i hjärnan till syrebrist, kan kirurgi på subclavia fartyg orsaka postoperativ eller intra-operative stroke, perifer nervskada, vilket är förenat med utvecklingen av Horners syndrom. Också möjliga komplikationer innefattar dysfagi, lymforé, svullnad i hjärnan och blödning.

Effektiviteten av kirurgisk ingrepp beror på den individuella individuella organismen och aktualiteten av operationen, varför om du upptäcker några tecken på stenos eller vaskulär ocklusion, bör du konsultera en läkare.

Stenos av subklavianären

Av alla sjukdomar i den subklaviska artären i medicinsk praxis måste läkare behandla stenos.

Patologi är en minskning av lumen i ett kärl på grund av ateroskleros eller trombos.

Ateroskleros (skada på blodkärlens väggar med lipider) kan inte bara medfödd men också provoceras av instabilt blodtryck, diabetes, kolesterolmissbruk och skadliga vanor.

Utseendet av stenos leder till störningar i metabolism, olika tumörer och inflammation.

skäl

Glöm inte att den "bördiga jorden" för utveckling av stenos kan skapa:

  • exponering;
  • klämma av artärer och andra liknande syndromer;
  • arterit;
  • muskelfibrer dysplasi och andra sjukdomar.

I vissa fall kan det arteriella lumenet minska till 80% av sin ursprungliga storlek. Det finns fall där artären blir oförmåga för blod. I en sådan situation, när något system av kroppen är bristfälligt i syre och näring ökar sannolikheten för ischemi och stroke.

Situationen förvärras av det faktum att patologi bildas inte bara på subklavianartären utan på benen och i hjärt-kärlsystemet. Jag måste också säga att sjukdomen på den högra subklaviska artären inte är vanlig som till vänster.

Symtom på stenos

Symptomen på sjukdomen är som följer:

  • muskelsvaghet
  • konstant trötthet;
  • återkommande smärta i händerna
  • från tid till annan från naglarna blödning;
  • fingers död

I patologi observeras symtom på neurologisk natur, kroppen tvingar friska kärl att dela blod med det drabbade området, därför är det möjligt:

  • partiell blindhet;
  • tal dysfunktion;
  • svimning, yrsel
  • dödlighet i ansiktet;
  • förlust av balans.

Stenosebehandling

Nu, för att bekämpa stenos i "armering", har läkare 3 sätt:

  1. Medical.
  2. Intervention.
  3. Kirurgisk ingrepp.

De mest produktiva specialisterna är den tredje. Dess genomförande är möjlig med två metoder:

  • endovaskulär stenting;
  • sömnig subclavian skakning.

Låt oss i större detalj överväga alla metoder för kirurgisk behandling av stenos.

stentning

Tekniken är en effekt på subklaven artär, med ett litet snitt (ca 3 mm), gjord med hjälp av punkteringshålet. Jämfört med behandlingsmetoder har denna terapi fördelar. Det är inte smärtsamt och skadar inte patienten praktiskt taget. Detta är den mest humana och orgelbesparande behandlingsmetoden som inte förändrar initialtillståndet hos den subklaviska artären, vilket är viktigt för de sjuka.

Förfarandet i sig utförs under lokalbedövning, vilket gör det praktiskt taget smärtfritt. Dess väsen ligger i utvidgningen av vaskulär lumen med hjälp av speciella katetrar och anordningar som liknar cylindrar i utseende, kallad stenten.

Stenten är en cylinderformad endoprostes som gjorts av en laser från ett metallrör. Denna anordning är fäst vid en särskild katong av ballongtyp, och sedan i en kramad form rusar den längs artären till platsen för fartygets förträngning.

Efter att stent har levererats till önskad plats utför läkaren vissa kontrollprocedurer som riktar sig till den korrekta placeringen av enheten. Då, under påverkan av högt tryck, öppnas stenten. Om upplysningen av någon anledning inte inträffade, för att uppnå optimal prestanda, görs angioplastik hos det stentade området med en speciell enhet utrustad med en ballong i slutet.

Nu finns det möjlighet att göra en sådan operation gratis, men för detta krävs en federal kvot. Före operationen måste patienten samråda med din läkare.

Faror under stenting

Driftstiden är cirka 2 timmar. Vid slutet kan patienten, om så önskas, ta smärtstillande medel, eftersom vävnadssnittet, även om det är litet, fortfarande är klart, kan smärta inträffa. Det finns nästan inga komplikationer efter stenting, eftersom mycket försiktigt förberedande arbete görs med patienten, men några irriterande ögonblick kan fortfarande hända, det här är:

  • stent migration;
  • infektion;
  • drogallergier;
  • kort blödning inom interventionsområdet
  • temperatur;
  • neurologiska komplikationer;
  • utseendet av en blodpropp på subklavianartären;
  • luftemboli
  • reaktion på narkosmedel;
  • trauma av artärväggen eller aorta etc.

Interventionsbehandling av patologi på vänster subklaviär artär, såväl som rätt, stenting, samt ballongangioplastik är en modern minimalt invasiv och effektiv behandling.

Varaktigheten av sjukhusvistelsen och den postoperativa perioden är mycket kort.

Sömnig-subclavial shunting

Skärets snitt utförs horisontellt direkt ovanför patologins utveckling. Korsningen av ett och det andra huvudet av mastoid-klavikulär-pectoral muskeln är klar. Placeringen av frenicern är bestämd, sedan separerar den främre scalene muskeln och dess korsning vid adhesionsstället med den första ribben. Jugularvenen är lokaliserad och i stor utsträckning mobiliserad, vilket kommer att tillåta, om det behövs, att ta det vidare i vilken riktning som helst. Det är nödvändigt att arbeta med vänster sida mycket noggrant, eftersom det finns en risk för att skada eller dra i lymfkörteln.

Penetrera in i halshinnan genom munnen av hennes vagina. Vid genomförandet av denna åtgärd får vi inte glömma sannolikheten för att slå vagusnerven, som inte bör tillåtas. Efter avslutad haparinisering dras huvudkarotenären så lågt som möjligt. Därefter bildas en anastomos mellan protesens PTFE i artärväggen mellan protesens PTFE och huvudkarotidens yttervägg. Efter att protesen är cirkulerad runt halsen, är denna åtgärd nödvändig när artären samtidigt dras bort. Genom att mäta den exakta längden av protesen bestäms, vilken sedan anastomiseras till sidoväggen av den distala delen av den subklavia artären.

Om det finns sårplåster på den proximala delen av artärkärlet, måste den senare bindas för att avlägsna detta område från blodbanan. Om det är uppenbart skada på den distala delen av den subklavikulära artären, i vilken form anastomosen är inte möjligt, är ledningarna protesen bärs bakom nyckelbenet, och anastomosen i detta fall bildas av den axillära artären. Den senare för detta måste särskiljas från den ytterligare bildade klavikulära åtkomsten.

I det beskrivna läget demonstrerar proteser för kärl som används vid sömn-subklavisk skakning utmärkt transportabilitet. Andelen dödlighet efter en sådan operation är mycket obetydlig - mindre än 1%.

Kardiolog - en sida om sjukdomar i hjärtat och blodkärl

Hjärtkirurgen Online

Kirurgisk behandling av aterosklerotiska lesioner av den subklavia artären

Statistiken för den naturliga förloppet av aterosklerotiska lesioner i den subklavia artären indikerar en hög förekomst av funktionshinder och en uttalad minskning av livskvaliteten. Det bör noteras den låga effektiviteten av konservativ behandling - förbättring observeras endast i 10-15%.

Occlusive lesioner av de proximala grenarna av aortabågen är en av huvudorsakerna till cerebral vaskulär insufficiens och ischemi hos de övre extremiteterna.

Aterosklerotiska förändringar finns huvudsakligen i de initiala segmenten av de extrakraniella regionerna i artärerna som förser hjärnan. Intrakraniella lesioner finns 4 gånger mindre. Ocklusion och stenos påverkar halspulsådern (54-57% av observationerna), ca 20-35% oftare än artärerna i vertebrobasilarbassängen. Frekvensen av aterosklerotiska lesioner av 1-segmentet av den subklavia artären enligt olika författare är 3-20%. Hos 2/3 av patienterna är nederlag av subklaven artär i första segmentet inte följd av nederlaget för andra brakiocefaliska artärer. I 17% av fallen förekommer en samtidig skada av ryggradsartären och / eller det andra segmentet av den subklavia artären. I ungefär samma procentandel av fallen finns det en lesion i carotidpoolen och / eller den kontralaterala ryggraden. Bilateral lesion av subklavianartären uppträder i ungefär 2% av fallen. 2-3-segmenten av den subklaveartären påverkas mycket mindre ofta (huvudsakligen icke-aterosklerotisk lesion) och spelar inte någon signifikant roll i patogenesen av cerebrovaskulär och brachialischemi.

Detta ledde till en signifikant ökning av rollen av kirurgiska metoder och erkännande av deras ledande roll vid behandling av lesioner i den subklavia artären.

Klinisk bild och diagnos

Stenos / ocklusion av subklappartären i 1: a segmentet hos patienter kan manifestera sig som ett av följande symtom eller kombinationen:

  • vertebrobasilarinsufficiens
  • ischemi i överkroppen;
  • symtom på distal digital emboli
  • syndrom av koronary-mammary-subclavian stjälning.

Enligt litteraturen observeras vertebrobasilarinsufficiens i ca 66% av fallen (undergående ischemiska attacker hos ungefär 1/3 av patienterna, symtom på ischemi i överkroppen - i cirka 55%). Cirka 20% av patienterna med lesioner i den subklaveartären har inga kliniska symptom. Distal emboli i övre extremiteten observeras i högst 3-5% av observationerna. Frekvensen av koronar-mammary-subclavian steal syndrom hos patienter som genomgår kirurgisk bypassoperation överstiger inte 0,5%.

Vertebrobasilarinsufficiens

Kliniskt uppträder vertebrobasilarinsufficiens med ett av följande symtom eller kombinationen: yrsel, huvudvärk, instabilitet vid promenader eller stående, cochleo vestibulärt syndrom, droppanfall, synstörningar etc. I patologi hos den subklavia artären uppträder vertebrobasilarinsufficiens vanligen under utvecklingen av stjälsyndromet: vid proximal ocklusion eller kritisk stenos hos subklappartären innan ryggradsartären släpper ut, förekommer blodflöde från den kontralaterala vertebralartären i den distala bädden hos den subklavia artären artärer längs den ipsilaterala ryggradsartären i subklaven artär distal till platsen för stenos, det vill säga till nackdel för hjärnan, blod strömmar från det till armen (se p c).

Många patienter med stålsyndrom (cirka 20%) har inga kliniska manifestationer av cirkulationssvikt i den bakre kranialfasen samt symtom på ischemi i överkroppen. Studier av senare år har dock visat att detta syndrom är oförutsägbart, möjligheten att utveckla svåra cirkulationssjukdomar i hjärncirkulationen med en ökning av rån mot bakgrund av olika fysiska och emotionella stress, med fluktuationer i blodtrycket. Därför anser många författare närvaron av stålsyndrom som en indikation på kirurgisk behandling, även i frånvaro av kliniska manifestationer.

För en mer detaljerad studie av stjälpsyndromets hemodynamiska egenskaper används ett kompressionstesttest (reaktivt hyperemi-test) för att bestämma den procentuella ökningen av den genomsnittliga retrograde blodflödeshastigheten i ryggraden och tiden för stabilisering av denna blodflödeshastighet till baslinjen (baslinjen) när manschetten avlägsnas. Kritiska värden för dessa värden är 20% eller mindre för hastighetsvinster och 8 sekunder eller mer för blodflödesstabiliseringstiden. Förekomsten av ett subkompenserat eller dekompenserat stålsyndrom hos en patient ökar signifikant den statistiska risken för att utveckla hjärnkomplikationer intraoperativt eller i omedelbar postoperativ period.

Ischemi i överkroppen

Det näst vanligaste symptomet på subklaviärartärens lesioner är ischemi i överkroppen, där det finns fyra steg i kursen:

Jag - ersättningsskedet. Det finns ökad känslighet mot kyla, kyla, parestesi, känsla av nummenhet.

II - etapp av subkompensation. Symtom på ischemi i fingrar, händer och muskler i underarmen under träning - smärta, svaghet, kyla, domningar, trötthet.

III - dekompenseringsstadiet. Symtom på ischemi i vila med smärta, konstant nummenhet och kyla, muskelavfall, minskning av muskelstyrkan.

IV-stegs nekrotiska förändringar. Puffiness, cyanos, svår smärta, kränkning av trofism, sår, nekros och gangren.

Steg III och IV-ischemi i överkroppen vid kronisk aterosklerotisk ocklusion av subklaviärartären sker ganska sällan: Steg III i inte mer än 6-8% av fallen, Steg IV förekommer casuistiskt (vanligtvis i aortoarterit). Detta beror på den välutvecklade säkerheten i överkroppen.

Distal digital emboli

Distal digital embolism är en sällsynt manifestation av aterosklerotiska lesioner av den subklaveartären, som är förknippad med plackens morfologi i subklaviärarterien. Den har i regel en homogen struktur, koncentrisk form med liten risk för ulceration och distal emboli. Embolism manifesteras av symptom på digital ischemi: svår smärta, blanchering och kylning av fingrarna, nedsatt känslighet, cyanos och i sällsynta fall gangren.

Syndrom av koronär bröst-subclavian rån

Användningen av den vänstra intrathoraciska artären för revaskularisering av kransartärerna kan försvaga myokardiell ischemi vid hemodynamiskt signifikant stenos / ocklusion av det 1: a subklappartärsegmentet. Sådana patienter kan utveckla koronary-mammary-subclavian stealing syndrome, vilket kan leda till utveckling av hjärtinfarkt.

Detektion av lesioner av den subklavia artären före CABG-operationen kommer att förhindra utvecklingen av denna patologi genom att revidera den kirurgiska taktiken (primärrevaskularisering av subklavianartären, användningen av andra kärltransplantat etc.).

Uppgifterna för en detaljerad fysisk undersökning av patienten gör det i de flesta fall möjligt att misstänka en hemodynamiskt signifikant lesion av subklaven artär. Skillnaden i blodtryck i övre extremiteterna är mer än 20 mm Hg. indikerar en sannolik kritisk stenos av subklaven artär, och skillnaden i blodtryck är över 40 mm Hg. - om dess ocklusion Palpation bestäms av den försvagade pulsationen (eller bristen därav) hos den radiella artären på subklaviens lesionssida. Under auskultation av subklappartären hörs systolisk murmur i den supraklavikala regionen, vilket observeras hos 60% av patienterna (i avsaknad av hjärtmuskler) vid dess nederlag.

Doppler-ultraljuds- och duplexscanning är de ledande screeningsmetoderna för misstänkt ocklusiv stenotisk lesioner av huvudkarraterna i huvud och nacke. Känsligheten hos USDG med ocklusion av den subklaviska artären är 95%, med sin stenos - 75%.

För ocklusion av I-segmentet i subklappartären karakteriseras av:

  • fullt vertebralt subclavian rånsyndrom;
  • Säkerhetsblodflöde i den distala delen av den subklavia artären;
  • retrograd spinalartär blodflöde;
  • positiv testreaktiv hyperemi.

För stenos av det första segmentet av den subklaviska artären kännetecknas av:

  • vertebralt subklaveriskt stjälningssyndrom - huvudmodifierat blodflöde i den distala delen av subklaviärartären, systolisk reversion av blodflödet genom ryggradsartären;
  • blodflödet genom vertebralartären förskjuts under konturen till ungefär 1/3;
  • under dekompression "sitter blodflödeskurvan längs ryggmärgen" på isolinet.

Beroende på svårighetsgraden av stenoseringsprocessen i subklaven artärs mynning i litteraturen finns tre typer av subklavisk stil-syndrom: latent (dold) - stenos 50-60%; övergående - stenos 60-80%; permanent - ocklusion eller stenos> 90%. Var och en av dem motsvarar en viss förändring av Doppler-mönster, som i kombination med reaktionen på testet av reaktiv hyperemi - med inverkan av vilken du kan observera övergången från ett stadium av subklaverisk stjälning till en annan - gör det möjligt att exakt bestämma omfattningen av skada på subklaviärartären i munnen.

Digital subtraktionsartiografi

förblir "guldstandarden" som en visualisering av kärlbäddens lumen. Den överväldigande majoriteten av författare, trots utvecklingen i utvecklingen av icke-invasiva metoder, anser att angiografi är ett nödvändigt och ovillkorligt villkor för kvalitativ diagnos och bestämning av behandlingstaktik.

Sålunda, med nederlag av subklaven artär, indikeras kirurgisk behandling i följande fall:

  • Subclavian artery stenos ≥75% hos patienter med en klinik med vertebrobasilarinsufficiens eller symptom på ischemi i överkroppen.
  • Ocklusion av subklavianartären med en klinik med vertebrobasilarinsufficiens eller symtom på ischemi i överkroppen.
  • Heterogena aterosklerotiska plackar i det första segmentet av subklavianartären med en beprövad digital emboli.
  • Bevisat subklavian-vertebral rån syndrom oavsett kliniska manifestationer.
  • Asymptomatiska lesioner av segmentet 1 subklavierartär (≥75%) hos patienter som har visat sig överlappa (eller överlagrad) mamma-koronär anastomos (för att förhindra utveckling av koronar-subklavian stjälningssyndrom).

Typer av operationer på subklavianartären

Kirurgisk behandling av den subklaviska artärpatologin har en historia från ett halvt sekel. År 1957 utförde De Bakey en transaortisk endarterektomi från 1: a segmentet av den vänstra subklaviska artären. Tidigare använda metoder för direkt rekonstruktiva operationer för "aortic arch", som tillhandahölls för genomförande av sternotomi eller thorakotomi, har för närvarande ingen praktisk betydelse. Med nederlaget i vertebrobasilarbassängens (VBB) arterier, genomfördes huvudsakligen "växlingsoperationer" med hjälp av extrathoracisk tillgång, vilket möjliggör att i de flesta fall undviks proteser. Tidigare antogs det att med "växlingsoperationer" kunde ett "rånssyndrom" utvecklas i poolen av "donorartären". Flödesmätningsstudier under reimplantationen av den subklavia artären i halspulsådern visade emellertid att det inte fanns någon minskning av blodflödet genom donatorartären. Det enda villkoret för ett framgångsrikt resultat av sådana operationer är det fullständiga intactness "av artärerna hos givaren" som stenos i halspulsådern bifurkation återimplantering kirurgi i sin subclavia orsakar en uttalad utsläpp av blod i artärerna i övre extremiteterna, 2-3 gånger högre än normalt.

Många år av praxis, bekräftade inte bara effektiviteten och prioritet angiosurgical stöd i nederlag subclavia, jämfört med konservativ behandling, men också lett till att bosatte sig på att hålla flera standard verksamheten vid denna patologi bland de olika föreslagna verksamheter närvarande angio-kirurger.

För patologin för det första segmentet av subklappartären används i dag följande operationer:

Reimplantation av subklappartären i den gemensamma halshinnan

Denna operation återställer det direkta blodflödet genom subklavianartären och kräver inte användning av ett shuntmaterial. Hemodynamisk drifteffektivitet är utrett: eliminera spinal subclavia stjäla syndrom och återställa blodflödet linje på subclavia, kompenserar det inträffar råna bassäng gemensamma halsartären (upp till 10-15% av karotid blodflödet) och ökar total blodflödet i den gemensamma halsartären och vertebralartären ungefär 1,5 gånger originalet.

Sömnig-subclavial shunting

Denna operation utförs med spridningen av stenos på det andra segmentet av subklappartären, såväl som hos patienter med hypersthenisk kroppsbyggnad, när fördelningen av det första segmentet av subklappartären är förenad med tekniska svårigheter.

Subclavicular-subclavian eller sleep-subclavian cross-shunt kirurgi

Subklavikulär eller sömn-subklavisk cross-shunt-operation utförs sällan. Dessa typer av rekonstruktion utförs vid en skada av den ipsilaterala gemensamma halspulsådern eller med en låg tolerans av hjärnan till ischemi under kompression av den gemensamma halspulsådern. Med dessa rekonstruktiva ingrepp finns emellertid en shunt avlägsnande av shunt på grund av icke-fysiologiskt blodflöde längs shunten.

Egenskaper hos vissa typer av kirurgiska ingrepp presenteras i tabellen.

komplikationer

  • Med tanke på den speciella känsligheten hos hjärnan mot ischemi, komplexiteten hos den anatomiska strukturen i nacke och bröst, finns ett antal specifika komplikationer under operationer på det bindvävliga segmentet.
  • Stroke intraoperativt eller i den omedelbara postoperativa perioden på grund av emboli, förlängd klämning av en artär eller akut trombos av anastomosen.
  • Skada på perifera nerver (Horner syndrom när skadad sympatiska stammen, plexitis är skadad plexus brachialis pares membran kupolen och svälja disorder - vid traumatisering och returmellangärdesnerven).
  • Reperfusion cerebral ödem (en mikrocirkulationsbädd anpassad till ett minskat blodflöde kan inte rekonstrueras för att acceptera en stor volym blod i ett enda steg).
  • Andra komplikationer (blödning, lymforé, pares av membranets kupol, pneumotorax, etc.).

Angioplastik och stentning av subklavianartären

Införandet av ny medicinsk teknik i klinisk praxis gör det möjligt att överväga endovaskulär korrigering av subklaven artär hos patienter med skadan som ett alternativ till kirurgisk behandling.

Idag används följande typer av endovaskulära ingrepp på subklaven artär:

  • angioplastik hos subklavianären. Det indikeras för små stenoser (60-80%), med en plaque av homogen struktur, med en relativt stor diameter av artären. En isolerad procedur för angioplastik används i högst 5% av fallen, vilket är förknippat med begränsade indikationer för dess genomförande och en tillräckligt hög förekomst av restenos.
  • stenting av subklavianartären (isolerad eller med angioplastik).
  • rekanalisering (ultraljud eller laser) följt av angioplastik och stentning. Den används för ocklusion av subklappartären, då ocklusionszonen inte kan passera mjukguide.

Jämfört med kirurgiska operationer har de vissa fördelar. Dessa ingrepp är mindre traumatiska för patienten, på kort sikt jämfört med kirurgi, utförd under lokalbedövning (vilket gör det möjligt att utföra dem hos patienter med allvarlig samtidig patologi), åtföljs av ett mindre antal komplikationer, vilket minskar bädddagen.

Med ett otillfredsställande resultat av kirurgisk ingrepp (trombos, restenos) är det svårt att utföra upprepade operationer på grund av de anatomiska egenskaperna hos återuppbyggnadszonen. Upprepad endovaskulär ingrepp är förknippad med färre svårigheter.

Utvecklingen av endovaskulär teknik har lett till deras breda fördelning, och erbjuder dem som start (primära) metoder för behandling av aterosklerotiska lesioner i den subklavia artären. Samtidigt finns inga randomiserade studier som jämför stenting och olika kirurgiska tekniker. De långsiktiga resultaten av endovaskulär behandling är inte väl förstådda. Alla publicerade studier är en beskrivning av den kliniska erfarenheten.

Kirurgisk taktik för kombinerade lesioner

Vid kombinerade lesioner av carotidpoolen och subklavianartären är prioriteringen av återuppbyggnaden av halshinnorna inte tveksam. Detta är förknippat med en högre risk för att utveckla akuta cerebrovaskulära olyckor i carotidpoolen med en lesion av carotidartärerna än i vertebrobasilarbassängen med en lesion av subklappartären. Dessutom, under drift av shuntning reiiplantatsii eller gemensamma halsartären är artären hos donatorn, och den åtföljs av en klämoperation som, när den andra halspulsådern lesionen, kan leda till stroke i hals. Den plackets emboliska karaktär i carotid bifurcationen ökar risken att utveckla stroke i carotidpoolen under rekonstruktion av subklappartären.

Vid kontralateral lesion av carotidartärerna och den subklavia artären utförs karotidändarteriektomi på 1: a steget, återuppbyggnaden av subklavierartären utförs inte tidigare än i 2-3 veckor. När ipsilateral skada av halspulsåder och subclavia kan utföras som ett landmärke, och samtidiga operationer: karotisendartärektomi och implantation av subclavia den gemensamma halspulsådern. Med hemodynamiskt signifikanta lesioner av båda karotidartärerna och en lesion av subklavianartären är det första steget att återställa blodflödet till halspulsådern med en mer signifikant lesion. Det andra steget är kirurgi på andra halspulsådern.

Med bilaterala lesioner av den subklaviska artären är det första steget återuppbyggnaden av artären på sidan av stålsyndromet och i sin frånvaro, artären med en mer uttalad stenos.

Vid ipsilateral lesion av ryggradsartären och subklaverartären visas samtidig rekonstruktion av dessa artärer.

Vid kontralateralt nederlag i ryggradsartären och subklappartären är det första steget återuppbyggnaden av den subklaveartären (för att eliminera stålsyndromet). Rekonstruktion av den drabbade vertebralartären utförs endast i frånvaro av regression av klinisk vertebrobasilarinsufficiens.

Frågan om kirurgens taktik vid fall av den vänstra subklappartären och den främre interventrikulära grenen (PMLV) hos patienter som har visat eller genomgått myokardiell revaskularisering är fortfarande oupplöst. Flera strategier har föreslagits för att lösa detta problem:

  • användning av andra grafter för revision av PWHM.
  • kirurgisk korrigering av lesionerna i den subklaveartären. Frågan om kirurgisk taktik kvarstår oupplöst: en steg-för-steg eller enstegsoperation är indikerad för dessa patienter, tidpunkten för steg-för-steg-interventionerna, förmågan att utföra operationer på patienter som genomgår ICS, etc.
  • Angioplastik och stentning av subklavianartären är en bra metod för förebyggande och behandling av koronar-subklavian stjälningssyndrom. Tyvärr finns det en relativt hög andel restenos (13-16%), det finns inga resultat på studien av avlägsen patency. Frågan om disaggregant terapi efter stavning av subklaven artären förblir öppen: Plavix, som indikeras för patienter efter stenting, ökar blodförlusten och risken för blödning efter kranskärlspassoperation.

Algoritmen för att hantera en patient med en isolerad eller kombinerad lesion av subklavianartären presenteras i figuren.

slutsats

  • Med närvaro av stålsyndrom visas rekonstruktion av subklavianartären även i frånvaro av kliniska manifestationer.
  • Den initiala ingripandet för stenos av den subklavia artären är dess stenting.
  • Valet av val för ocklusion av den subklavia artären är dess reimplantation i den gemensamma halspulsådern.
  • Bristen på studier som jämför stentningen av subklavianartären och olika typer av kirurgisk behandling för att studera de långsiktiga resultaten av endovaskulär behandling dikterar behovet av omfattande prospektiva randomiserade studier.
  • Med en kombinerad lesion av carotidpoolen och subklavianarterien visas den primära rekonstruktionen av karotidartärerna.
  • Det är absolut nödvändigt att en noggrann undersökning (med en bedömning av patiens av aortabågen) hos patienter med hjärt-kärlsjukdom för planering av stadierna av revasculariseringsinterventioner.

referenser:

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. Kronisk cerebral ischemi.

2. Galkin P.P. Antonov G.I. Mitroshin, G.E. Kirurgisk korrigering av cerebrala blodbanans stjälningssyndrom för stenotiska lesioner av grenarna i aortabågen. Kirurgi - 2009 - №7. - med. 15-21.

3. Denisova N.V., Movshovich B. L., Topchiy N.V. Möjligheter hos en allmänläkare vid förebyggande och behandling av cerebrovaskulära sjukdomar. BC. - 2006. - V. 14, - nr 29.

4. Kadykov A.S., Shakhparonova N.V. Vertebrobasilarinsufficiens: algoritmer för diagnos och behandling. // Neurologi. - 2003 -T.5. - №8.

5. Kamchatnov P.R., Chugunov A.V., Umarova Kh.Ya. Vertebrobasilarinsufficiens - problem med diagnos och behandling. Neurologi. - 2005 -T.7. - №2.

6. Lavrentyev A.V., Pirtskhalaishvili Z.K., Spiridonov A.A. Utveckling av diagnos och kirurgisk behandling av kronisk cerebral ischemi. // Annals of Surgery. - 1999 - №6. - s. 84-91.

7. Mirzoyan A.M. Jämförande utvärdering av resultaten av kirurgisk och endovaskulär behandling av lesioner av de brachiocefaliska stammen och subklavia artärer. Författare. Dis.... till-den älskling. Sciences. - M., - 1999.

8. Pokrovsky A.V. Klinisk angiologi // En guide till läkare. - M., - 2004, - T1., -808 sid.

9. Sergeev O.G. Taktik, indikationer och val av metoder för kirurgisk behandling av patienter med vertebrobasilarinsufficiens. Författare. Dis.... till-den älskling. Sciences. - M., - 2003.

10. Sitel A. B., Teterina E. B. Moderna aspekter av komplex behandling av patienter med vertebrobasilarsjukdom. // Medicinska tidningen "Hälsa i Ukraina" // 2003. - № 80.

11. Spiridonov A. A., Tutov E.G., Lavrentiev A.V. Kronisk vertebrobasilarinsufficiens (nytt tillvägagångssätt för diagnos och indikationer för rekonstruktiv kirurgi) // Annaler av kirurgi. - 1999 - №1. - sid. 28-35.

12. Stenyaev Yu.A. Diagnos och kirurgisk behandling av ocklusioner av det första segmentet av de subklavia artärerna. Författare. Dis.... till-den älskling. Sciences. - M., - 2003.

13. Shifrin E. // Kirurgisk behandling av ischemisk hjärtsjukdom. - Världen av medicin. - 1999. - №3-4.

14. Shchipakin V.L. Rekonstruktiv kirurgi av de brachiocefaliska artärerna hos patienter med vertebro-basilärinsufficiens. Författare. Dis.... till-den älskling. Sciences. - M., - 2005.

15. Shchipakin V.L., Protskiy S.V., Chechetkin A.O. Kirurgisk behandling av syndromet i vertebralt och infarklavikulärt rån. Atmosfär. Nervesjukdomar. - 2006 - №2. S. 35-39.

16. Yanushko V.A. Turlyuk D.V., Gubarevich I.G., Borovkova L.V. Kirurgisk behandling av patienter med ocklusiva lesioner av brakiocefaliska artärer. Hälso- och sjukvård. - 2005 - №3. - s. 40-42.

17. AbuRahma AF, Bates MC, Stone PA. Angioplastik och stenting mot karotid-subklavian bypass J Endovasc Ther. 2007 okt; 14 (5): 698-704.

18. AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG. Carotid-subklavian bypassgitter med polytetrafluoroetylentransplantat för symptomatisk subklavierartärstenos eller ocklusion: en 20-års erfarenhet. J Vasc Surg. 2000 september; 32 (3): 411-8; diskussion 418-9

19. Vinkel JF, Matsumoto AH, McGraw JK. Perifer angioplastik och subtylavisk artärstensos hos patienter med invändiga transplantatkroppar i vänster sida: klinisk erfarenhet och långvarig uppföljning. Vasc Endovaskulär Surg. 2003 mar-apr; 37 (2): 89-97

20. Ballotta E, Da Giau G, Abbruzzese E. Subclavian carotidtransposition för symptomatisk subklavianartärstenos eller ocklusion. En jämförelse med det endovaskulära förfarandet. Int angiol. 2002 juni; 21 (2): 138-44.

21. Bert A. Coert, M.D. Revascularization of the posterior circulation. Skull Base. 2005 februari; 15 (1): 43-62.

22. Caplan L. Posterior Cirkulation Ischemi: Då, Nu Och Imorgon. Stroke. 2000; 31: 2011-2023.

23. Cinà CS, Safar HA, Laganà A. Subclavian carotidtransposition och bypasstransplantation: konsekutiv kohortstudie och systematisk granskning. J Vasc Surg. 2002 aug; 36 (2): 426.

24. Cinar B et al. Carotid-subklavisk bypass i ocklusiv sjukdom. Tohoku J. Exp. Med., 2004, 204, 53-62.

25. Deriu GP, Milite D, Verlato F. Kirurgisk behandling av aterosklerotiska lesioner av subklaviär artär: Carotid-subklavisk bypass mot subklavisk-carotidtransposition. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998 dec; 39 (6): 729-34.

26. De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC. Hållbarhet av perkutan transluminal angioplastik för obstruktiva lesioner av proximal subklavianartär: långsiktiga resultat. J Vasc Surg. 2005 Jan; 41 (1): 19-23

27. Fitzsimmons, P.J., Terry, E., R.C. Scott, Coronary-Subclavian Steal: Case-serien och granskning av diagnostiska och terapeutiska strategier. Angiologi, vol. 58, nr. 2, 242-248 (2007).

28. Gil França LH, Bredt CG, Stahlke Jr. HJ. Subclavian-carotid transposition. Ett alternativ för hantering av subklavia artärskador. J Vasc Br 2004; 3 (2): 131-6.

29. Henry M, Henry I, Polydorou A. Perkutan transluminal angioplasti hos de subklave arterierna. Int angiol. 2007 dec; 26 (4): 324-40.

30. Körner M, Baumgartner Jag, gör DD. PTA av de subklaviska och innominerade artärerna: långsiktiga resultat. Vasa. 1999 maj; 28 (2): 117-22.

31. Laurian C, Cron J, Gigou F. Aterosklerotiska lesioner av subklavianartären. Indikationer för subklavisk carotidtransposition. J Mal Vasc. 1998 okt; 23 (4): 263-8.

32. Linni K, Ugurluoglu A, Mader N. Endovaskulär hantering för proximal subklavianartärskador. Ann Vasc Surg. 2008 nov; 22 (6): 769-75.

33. Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC, et al: Behandling av bakre cirkulationischemi med extrakraniell perkutan ballongangioplastik och stentplacering. Stroke 1999 Oct; 30 (10): 2073-85

34. Marquardt F, Hammel D, Engel HJ. Det coronary-subclavian-vertebral steal syndrome (CSVSS). Clin Res Cardiol. 2006 Jan; 95 (1): 48-53.

35. Michael M. Law, MD; Michael D. Colburn, MD. Carotid-Subclavian Bypass för Brachiocephalic Occlusive Disease. Stroke. 1995; 26: 1565-1571.

36. New England Medical Center Posterior Cirkulationsregistret.

37. Ochi M, Hatori N, Hinokiyama K. Subklappartärrekonstruktion hos patienter som genomgår bypasstransplantation av koronararterien. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2003 februari; 9 (1): 57-61.

38. Olsen K, Lund C. Subclavian Stealsyndrom. Tidsskr Nor Laegeforen. 2006 14 dec, 126 (24): 3259-62.

39. Palchik E, Bakken AM, Wolford HY. Subclavianartärrevascularisering och utfallssymtom. Ann Vasc Surg. 2008 Jan; 22 (1): 70-8.

40. Podlaha J et al. 20 års erfarenhet av operationer för subklavian stjälsyndrom. Bratisl Lek Listy 2004; 105 (10-11): 382-391.

41. Sadek MM, Ravindran A, Marcuzzi DW. Komplett ocklusion av proximal subklavianartär post-CABG: presentation och behandling. Kan J Cardiol. 2008 jul; 24 (7): 591-2.

42. Schmid-Elsaesser R, Medele RJ, Steiger HJ. Rekonstruktiv kirurgi av extrakraniella artärer. Adv Tech Stand Neurosurg. 2000; 26: 217-329.

43. Schillinger M, Haumer M, Schillinger S. Risklagstiftning för subklavianartär angioplastik: är det en ökad restenos efter stentimplantation? J Endovasc Ther. 2001 dec; 8 (6): 550-7.

44. Sean I. Savitz, M.D., och Louis R. Caplan, M.D. Vertebrobasilar sjukdom. N Engl J Med 2005; 352: 2618-26.

45. Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Långtidsresultat efter ballongangioplastik och stentning av subklavianartärobstruktion: en enda centrumupplevelse. Vasa. 2008 maj; 37 (2): 174-82.

46. ​​Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Resultat efter ballongangioplastik eller stentning av aterosklerotisk subklavisk artärobstruktion. Kateter Cardiovasc Interv. 2009 15 feb; 73 (3): 395-403.

47. Sullivan TM, Grey BH, Bacharach JM. Angioplastik och primär stentning av subklaven, innominera och vanliga carotidpatienter hos 83 patienter. J Vasc Surg. 1998 dec; 28 (6): 1059-65.

48. Westerband A, Rodriguez JA, Ramaiah VG. Koronar-subklavian stjäl endovaskulär terapi. J Vasc Surg. 2003 okt; 38 (4): 699-703.

49. Zavala-Alarcon E, Emmans L, Little R. Perkutan ingrepp för bakre fossa ischemi. En enda centrum erfarenhet och översyn av litteraturen. Int J Cardiol. 2008 23 juni; 127 (1): 70-7.

50. Zaytsev AY, Stoyda AY, Smirnov VE. Endovaskulär behandling av extrakraniella stenoser i supra-aorta hos patienter med vertebrobasilarinsufficienssymptom. Cardiovasc Interventions Radiol. 2006 sep-okt; 29 (5): 731-8.