Akut cerebrovaskulär insufficiens, kronisk hjärn iskemi

Forskning inom medicinområdet de senaste två decennierna har gjort ett genombrott i diagnosen och behandlingen av kronisk cerebral ischemi. Forskare har utvecklat och infört nya metoder för neuroprotektion som kan sakta ner eller avbryta de irreversibla organiska processerna som uppstår under ischemi. Förbättrade profylaktiska metoder som gjorde det möjligt att identifiera de viktigaste riskfaktorerna för sjukdomar i samband med hjärnans dysfunktion, dyscirculatory encephalopathy. För att förebygga och minska sjukdomar har ett program för att förbättra utbildningsnivån för medicinsk personal i Rysslands regioner utvecklats och tillämpats i praktiken.

Kronisk hjärn iskemi

Kronisk cerebral ischemi, vad är det

Diagnosen av kronisk cerebral ischemi orsakas av det ständigt ökande försämringen av de processer som är förknippade med blodcirkulationen i hjärnans kärl. Kronisk patologi utvecklas gradvis, som hjärnans kärl smala. På blodkärlens väggar bildar kolesterolplaketter, vilket minskar lumen, vilket orsakar cerebral vaskulär ateroskleros. En blockerad blodpropp och luft kan också stänga kärlen. Smalningen av lumen kan förekomma inte i en, men i gruppen av kärl, som orsakar progressiv cerebrovaskulär sjukdom.

Dessa patologier leder till störningar i tillförseln av syre och näringsämnen till hjärnvävnaden - hjärnens ischemi.

Kronisk cerebral ischemi - orsaker

Aterosklerotiska förändringar, vaskulär patologi av cerebralt blodflöde är en av huvudorsakerna till kronisk hjärn iskemi. Cirka 60% av sjukdomen orsakas av ateroskleros. De främsta orsakerna är hypertension. Förlängt förhöjt tryck på 140/90 mm Hg. Art. och högre orsakar patologiska förändringar av vaskulär glattmuskel, förtjockning av väggarna och förminskning av lumen. Spasm i hjärnkärlens väggar leder till en minskning av cerebralt blodflöde, syrehushållning.

Andra multipla orsaker till denna sjukdom behandlas som tillägg:

• kardiovaskulära sjukdomar;
• njursvikt

Utvecklingen av cerebral ischemi orsakar blockering av blodkärl med kolesterol

En viss roll i utvecklingen av kronisk cerebral ischemi spelas också av ålderdom, ärftlighet, fetma och rökning.

Kronisk cerebral ischemi 1, 2 och 3 grader, symtom, kurs

De förtrollande egenskaperna hos de kliniska manifestationerna av kronisk cerebral ischemi inkluderar dess progressiva kurs, utvecklingen av patologi i etapper.

Mellan sig skiljer sig de i symptom och kraften i deras manifestation. Sjukdomsförloppet går gradvis från mild till svår:

1. Vid starten av sjukdomen är kognitiv försämring i det första steget nästan omärkbar. Patienter klagar över huvudvärk, svaghet. Möjlig långsamhet när man går, minskad stabilitet, osäkerhet i rörelse. Det finns variation i känslomässigt tillstånd, irritabilitet, ångest, fluktuation av uppmärksamhet. Samtidigt är patienten helt funktionell, självomsorgen.
2. I andra etappen observeras subkompensation, en ökning av ischemisk foci, en ökning av manifestationen av symtom på sjukdomen och en försämring av hälsan. Ett inslag i detta stadium är uppkomsten av mentala patologier.

Steg av cerebral ischemi på MR

Kronisk cerebral ischemi 2 grader åtföljs dessutom av följande symtom:

• rörelsestörningar (motorisk samordning);
• psykiska störningar, fiksionsminnesi, minnesstörning, nedbrytning av personligheten;
• minskad intelligens, brist på intresse i världen, apati;
• beteendestörningar med känslomässiga symptom fördjupa sig, uppstår tårighet.

Patienter i detta skede av sjukdomen kan inte klara sina arbetsansvar, samla, koncentrera sig, ha svårt att läsa. Behandling av patienter med ischemi 2 grader av hjärnan utförs på ett sjukhus, långa och intensiva procedurer ordineras. Patienten behöver moraliskt stöd och hjälp av nära människor i vardagen och vardagen.

1. Den tredje etappen - dekompensation - övergången av sjukdomen till nästa fas av patologin. Symptomen på sjukdomen ökar i proportion till ökningen av koronär ateroskleros. Sjukdomen påverkar den mänskliga hjärnan när antalet ischemiska foci ökar, en organisk skada av centrala nervsystemet uppträder. Rörelsestörningar ökar, personen rör sig inte självständigt, orienterar sig dåligt i rymden, faller ofta. Patienten förlorar egenvårdsförmåga, behöver ständig hjälp från utsidan.

Följande symptom observeras också:

• talproblem, förlust av tidigare förvärvad kunskap;
• minnesbrist, tänkande;
• kontrollera övergripande samordning.

Steg 3 kronisk hjärn iskemi

Patienterna befinner sig i ett tillstånd av depression, depression, de utvecklar ogrundade rädslor. Signaler från känsliga receptorer i extremiteterna uppfattas inte av hjärnan, stabiliteten och gången störs, andra skyddande reaktioner i kroppen hämmas, det kan vara urininkontinens, nedsatt sväljningsfunktion. Ofta registrerad förlust av medvetande, svimning med en kraftig minskning av blodtrycket. Multipla hjärtattacker är möjliga, demens utvecklas. Den medicinska kommissionen i sådana fall anger funktionsnedsättning, funktionshinder utses.

diagnostik

Graden av ischemisk kronisk hjärnsjukdom, erkännandet av abnormiteter i kroppen, som bidrar till dess utveckling, bestäms av undersökningar, vilka inkluderar:

• palpation bestämning av artärpulsationer i benen och huvudet;
• mätning av tryck på armarna och benen;
• lyssnar på hjärtatoner.

Laboratoriestudier föreslår ett obligatoriskt fullständigt blodantal, för kolesterol, för socker, för protrombinindex. Nivån på lesionen och diagnosen av vaskulära anomalier kommer att visas med elektro- och ekokardiografi, Doppler-ultraljud.

Specialister bör också undersökas om patienten har supratentoriella foci för kronisk cerebral ischemi. Med andra ord, om patienten under senare tid hade ett traumatiskt slag mot huvudets occipitala lob. För i det här fallet finns framförallt skador på hjärnans blodkärl.

Diagnos av cerebral ischemi med MR

Patologiska foci för kronisk cerebral ischemi har ett annat ursprung. De kan vara blödning, tumör neoplasma, cyste. Diagnos av denna patologi detekteras på en MR. Denna forskningsmetod är mest betrodd bland både patienter och medicinska specialister.

behandling

Behandling av kronisk cerebral ischemi 1, 2 och 3 grader är baserad på stabiliserande destruktiva faktorer i patologiska foci, stoppar graden av progression av syrehushållning av kärlen, terapeutisk hjälp vid behandling av relaterade processer, under användning av både konservativa och kirurgiska metoder. Av stor betydelse vid behandling av tidpunkten för behandlingen. I vårdinrättningen behandlas patienten av en neurolog.

Det finns sådana områden i behandlingen av hjärnpatologi:

• Med hjälp av medicineringseffekter på hjärt-kärlsystemet är normaliseringen av hjärncirkulationen;
• förstärkning av den vaskulära blodplättslänkens roll påverkar signifikant de mikrovaskulära kärlen.

Identifieringen av patologiska foci för kronisk ischemi och konservativ terapi innefattar följande grundläggande inflytandeområden:

Normalisering och underhåll av blodtryck är det viktigaste steget i att förebygga en ökning av antalet ischemiska foci, stabilisera sjukdomsförloppet, minska risken för demens.

Det har visat sig att de farmakologiska läkemedel som används vid denna behandling minskar mängden skadad hjärnvävnad, vilket skyddar de organ som lider av arteriell hypertoni.

En fettbegränsad diet är etablerad för patienter, statiner indikeras för att minska blodets viskositet.

I behandlingen av läkemedelsbehandling av patienter med cerebrovaskulär sjukdom beaktas rollen som blodplättshemostas, antiplatelet läkemedel ordineras.

Förutom huvudterapin är patienterna förskrivna kombinationshandlingar. De är nödvändiga för normalisering av blodets funktionella tillstånd, eftersom de har angioprotektiva och neurotrofa egenskaper.

Kronisk cerebral ischemi

Kronisk cerebral ischemi - cerebrovaskulär insufficiens på grund av en progressiv försämring av blodtillförseln till hjärnvävnaden. Den kliniska bilden av kronisk cerebral ischemi består av huvudvärk, yrsel, minskad kognitiv funktion, känslomässig labilitet, motor och koordinationsstörningar. Diagnosen är gjord på grundval av symptom och USDG / UZDS av hjärnfartyg, CT-skanning eller MR-av hjärnan, hemostasiogramstudier. Terapi av kronisk cerebral ischemi innefattar uppförande av antihypertensiv, lipidsänkande, antiplatelet terapi; Om det behövs väljs kirurgisk taktik.

Kronisk cerebral ischemi

Kronisk cerebral ischemi - långsamt framskridande cerebral dysfunktion uppstår på grund av att diffundera och / eller melkoochagovogo skada på hjärnvävnad under betingelser av en långsiktig misslyckande av cerebral blodtillförsel. Termen "kronisk hjärnischemi" innefattar: encefalopati, kronisk ischemisk hjärnsjukdom, vaskulär encefalopati, cerebrovaskulär insufficiens, arteriosklerotisk encefalopati, vaskulär (arteriosklerotisk), sekundär parkinsonism, vaskulär demens, vaskulär (sen) epilepsi. Av de ovannämnda namnen används termen "dyscirculatory encephalopathy" oftast i modern neurologi.

skäl

Ateroskleros och arteriell hypertension anses vara bland de viktigaste etiologiska faktorerna, och en kombination av dessa två tillstånd upptäcks ofta. Av kronisk cerebral ischemi kan orsaka cirkulation och andra hjärt-kärlsjukdomar, särskilt tillsammans med tecken på kronisk hjärtsvikt, hjärtrytmrubbningar (både permanenta och paroxysmal arytmi), vilket ofta leder till en nedgång i system hemodynamik. Det har ett värde och abnormitet av hjärnans blodkärl, nacke, axlar, aorta (särskilt dess båge), som inte kan ske förrän utvecklingen i dessa kärl aterosklerotisk, högt blodtryck, eller på annat sätt förvärvat process.

Nyligen ges en stor roll i utvecklingen av kronisk cerebral ischemi till venös patologi, inte bara intra- men även extrakraniell. Vaskulär kompression, både arteriell och venös, kan spela en roll vid bildandet av kronisk cerebral ischemi. Det är nödvändigt att beakta inte bara spondylogen effekten utan också komprimeringen av förändrade angränsande strukturer (muskler, tumörer, aneurysmer). En annan orsak till kronisk cerebral ischemi är cerebral amyloidos (hos äldre patienter).

Kliniskt detekterbar encefalopati är vanligtvis blandad etiologi. I närvaro av huvudfaktorerna för utvecklingen av kronisk cerebral ischemi kan resten av de olika orsakerna till denna patologi tolkas som ytterligare orsaker. Tilldelning av ytterligare faktorer som väsentligt förvärrar kronisk cerebral ischemi är nödvändig för att utveckla det rätta konceptet för etiopathogenetisk och symptomatisk behandling.

Huvudorsakerna till kronisk cerebral ischemi är ateroskleros och arteriell hypertension. Ytterligare orsaker till kronisk cerebral ischemi: hjärt-kärlsjukdomar (med tecken på CSU); störningar i hjärtrytmen, kärl abnormiteter, ärftlig angiopati, venös patologi, vaskulär komprimering, hypotension, cerebral amyloidos, systemisk vaskulit, diabetes, blodsjukdomar.

Under senare år anses två huvudsakliga patogenetiska varianter av kronisk cerebral ischemi, baserad på följande morfologiska egenskaper: skadans art och den övervägande lokaliseringen. Med bilaterala diffusa lesioner av vit substans, isoleras leucoencefalopatisk (eller subkortisk Biswanger) variant av dyscirculatory encefalopati. Den andra är en lacunarvariant med flera lacunarfoci. Men i praktiken är blandade varianter ganska vanliga.

Lacunarvarianten orsakas ofta av direkt ocklusion av små kärl. I patogenesen av diffusa vita materionsläkningar spelar upprepade episoder av systemisk hemodynamisk nedgång, arteriell hypotension, en ledande roll. Orsaken till fallet i blodtrycket kan vara otillräcklig antihypertensiv behandling, minskning av hjärtutgången. Vidare är persistent hosta, kirurgi, ortostatisk hypotension (med vegetativ vaskulär dystoni) av stor betydelse.

Under tillstånd av kronisk hypoperfusion är den huvudsakliga patogenetiska länken för kronisk cerebral ischemi, kompensationsmekanismer utmattad, hjärnans energiförsörjning minskar. Primärt utvecklade funktionella sjukdomar, sedan irreversibla morfologiska störningar: saktar av cerebralt blodflöde, minskad glukos och syre i blodet, oxidativ stress, kapillär stasis, tendensen att trombos, depolariseringen av cellmembranet.

symptom

De viktigaste kliniska manifestationerna av kronisk cerebral ischemi är polyformala rörelsestörningar, minnesförlust och inlärningsförmåga, störningar i emotionssfären. Kliniska egenskaper hos kronisk cerebral ischemi - progressiv kurs, staging, syndromicity. Det bör noteras ett omvänt förhållande mellan förekomsten av klagomål, i synnerhet återspeglar förmågan av kognitiv aktivitet (uppmärksamhet, minne), och svårighetsgraden av kronisk cerebral ischemi: de högre kognitiva funktioner påverkas, desto mindre klagomål. Således kan subjektiva manifestationer i form av klagomål inte spegla antingen svårighetsgraden eller karaktären av processen.

Kärnan i den kliniska bilden av dyscirculatory encephalopathy erkänns för närvarande som kognitiv försämring, som redan upptäckts i steg I och gradvis ökar till steg III. Parallellt utvecklas känslomässiga störningar (tröghet, känslomässig labilitet, intresseförlust), olika motoriska störningar (från programmering och kontroll till prestanda som komplexa neokinetiska, högre automatiserade, sådana enkla reflexrörelser).

Stages av dyscirculatory encephalopathy

Jag scenen Ovanstående klagomål kombineras med diffus mikrofokal neurologisk symptomatologi i form av anisoreflexion, icke grova reflexer av oral automation. Små gångförändringar är möjliga (långsam gång, små steg), minskad stabilitet och osäkerhet vid koordinatortest. Emotionella personlighetsstörningar (irritabilitet, känslomässig labilitet, oroliga och depressiva egenskaper) noteras ofta. Redan i detta stadium uppstår lätta kognitiva störningar av den neurodynamiska typen: utmattning, uppmärksamhetsfluktuationer, retardation och tröghet av intellektuell aktivitet. Patienterna klarar av neuropsykologiska tester och arbete som inte behöver ta hänsyn till tiden för utförandet. Vital aktivitet hos patienter är inte begränsad.

Steg II Det kännetecknas av en ökning av neurologiska symptom med möjlig bildning av ett mildt men dominerande syndrom. Identifierade individuella extrapyramidala sjukdomar del pseudobulbär pares, ataxi, CHN dysfunktion av centrala typ (prozo- och glossoparez). Klagomål är mindre uttalad och mindre signifikant för patienten. Emosionella störningar förvärras. Kognitiv funktion ökar i måttlig grad, neurodynamiska störningar kompletteras med dysregulatorisk (fronto-subkortiskt syndrom). Förmågan att planera och kontrollera sina handlingar försämras. Det störde utförandet av uppgifter, obegränsad tid, men behåller förmågan att kompensera (kan fortfarande använda tips). Möjliga tecken på minskad social och professionell anpassning.

Steg III. Den har en levande manifestation av flera neurologiska syndrom. Brott mot gång och balans (frekventa fall), urininkontinens, parkinsons syndrom. På grund av minskningen av kritiken mot hans tillstånd minskar klagomängden. Behavioral och personlighetsstörningar manifesteras i form av explosivitet, disinhibition, apatisk-abulisk syndrom och psykotiska störningar. Tillsammans med neurodynamiska och dysregulatoriska kognitiva syndrom verkar operativa störningar (tal, minne, tänkande, praxisstörningar) som kan utvecklas till demens. I sådana fall är patienterna långsamt feljusterade, vilket uppenbaras i professionell, social och till och med daglig verksamhet. Invaliditet anges ofta. Med tiden förloras möjligheten att självbetjäna.

diagnostik

Följande komponenter i historien är karakteristiska för kronisk cerebral ischemi: hjärtinfarkt, ischemisk hjärtsjukdom, angina pectoris, arteriell hypertoni (med njurskador, hjärta, näthinne, hjärna), ateroskleros av extremiteternas perifera artärer, diabetes mellitus. Fysisk undersökning utförs för att identifiera patologin i kardiovaskulärsystemet och innefattar: bestämning av integriteten och symmetrin av pulsationerna i extremiteterna och huvudets kärl, mätning av blodtrycket i alla 4 extremiteter, auskultation av hjärtat och bukenortor för att detektera hjärtrytmstörningar.

Syftet med laboratorieundersökningar är att bestämma orsakerna till kronisk cerebral ischemi och dess patogenetiska mekanismer. Rekommenderas för att göra en allmän analys av blod, PTI, bestämning av blodsockernivåer, lipidspektrum. För att bestämma omfattningen av skador på ämnet och blodkärlen i hjärnan, samt identifiera bakgrundssjukdomar, rekommenderas följande instrumentstudier: EKG, oftalmoskopi, ekokardiografi, cervikal spondylografi, ultraljud av huvudets huvudkarakterer, dubbelsidig och triplexskanning av extra- och intrakraniella kärl. I sällsynta fall visas angiografi i hjärnkärlen (för att detektera vaskulära anomalier).

Ovanstående klagomål, som är karakteristiska för kronisk cerebral ischemi, kan också förekomma med olika somatiska sjukdomar och onkologiska processer. Dessutom är sådana klagomål ofta inkluderade i symptomkomplexet vid gränsöverskridande psykiska störningar och endogena mentala processer. Differentialdiagnosen för kronisk cerebral ischemi med olika neurodegenerativa sjukdomar, som vanligen kännetecknas av kognitiva störningar och alla fokala neurologiska manifestationer, orsakar stora svårigheter. Sådana sjukdomar innefattar progressiv supranukleär parese, kortikobasal degenerering, multisystematrofi, Parkinsons sjukdom, Alzheimers sjukdom. Dessutom är det ofta nödvändigt att differentiera kronisk cerebral ischemi från hjärntumör, normotensiv hydrocefalus, idiopatisk dysbas och ataxi.

behandling

Målet att behandla kronisk cerebral ischemi är att stabilisera den destruktiva processen av cerebral ischemi, avbryta progressionshastigheten, aktivera sanogenetiska mekanismer för kompensering av funktioner, förebygga ischemisk stroke (både primär och upprepad) samt behandling för relaterade somatiska processer.

Kronisk cerebral ischemi anses inte vara en absolut indikation för sjukhusvistelse om dess kurs inte komplicerades av utvecklingen av stroke eller allvarlig somatisk patologi. Vidare, i närvaro av kognitiva störningar kan avlägsnandet av patienten från sin vanliga situation förvärra sjukdomsförloppet. Behandling av patienter med kronisk cerebral ischemi bör utföras av en neurolog inom polikliniken. Efter att ha nått cerebrovaskulär sjukdomsteg III rekommenderas patronage.

Drogbehandling av kronisk cerebral ischemi utförs på två sätt. Det första är normaliseringen av hjärnperfusion genom att påverka olika nivåer i hjärt-kärlsystemet. Den andra är effekten på blodplättshemostas. Båda riktningarna bidrar till optimering av cerebralt blodflöde samtidigt som neuroprotektiv funktion utförs.

Antihypertensiv terapi. Att upprätthålla ett adekvat blodtryck spelar en stor roll för att förebygga och stabilisera kronisk cerebral ischemi. Vid förskrivning av antihypertensiva läkemedel bör skarpa fluktuationer i blodtryck undvikas, eftersom utvecklingen av kronisk cerebral ischemi stör mekanismerna för autoregulation av cerebralt blodflöde. Bland de antihypertensiva läkemedel som utvecklats och infördes i klinisk praxis bör två farmakologiska grupper särskiljas - angiotensinkonverterande enzymhämmare och angiotensin II-receptorantagonister. Både dessa och andra har inte bara angiohypertensiv, men också angioprotektiv effekt, skyddar målorgan som lider av arteriell hypertoni (hjärta, njure, hjärna). Antihypertensiv effekt hos dessa grupper av läkemedel ökar när de kombineras med andra antihypertensiva läkemedel (indapamid, hydroklortiazid).

Lipidsänkande terapi. Hos patienter med aterosklerotisk lesion i hjärnkärlen och dyslipidemi, förutom kost (begränsning av animaliska fetter), är det lämpligt att förskriva lipidsänkande läkemedel (statiner - simvastatin, atorvastatin). Förutom deras huvudverk bidrar de till att förbättra endotelfunktionen, minska blodets viskositet och ha en antioxidant effekt.

Antiplatelet terapi. Kronisk cerebral ischemi åtföljs av aktiveringen av trombocythemostas, därför krävs antiplatelet mediciner, såsom acetylsalicylsyra. Vid behov tillsätts andra antiplatelet medel till behandlingen (klopidogrel, dipyridamol).

Förberedelser av den kombinerade åtgärden. Med tanke på de olika mekanismer som ligger till grund för kronisk cerebral ischemi, förutom den grundläggande terapin som beskrivs ovan, är patienterna förskrivna medel som normaliserar de reologiska egenskaperna hos blodet, venöst utflöde, mikrocirkulationen, som har angioprotektiva och neurotrofa egenskaper. Till exempel: Vinpocetin (150-300 mg / dag); extrakt av ginkgo biloba blad (120-180 mg / dag); cinnarizin + piracetam (75 mg respektive 1,2 g / dag); Piracetam + Vinpocetin (1,2 g respektive 15 mg / dag); Nicergolin (15-30 mg / dag); pentoxifyllin (300 mg / dag). Dessa läkemedel ordineras två gånger om året i kurser i 2-3 månader.

Kirurgisk behandling. Hos patienter med kronisk cerebral ischemi är indikationen för operation en utveckling av en ocklusiv stenotisk skada av huvudets huvudkarakterier. I sådana fall utförs rekonstruktiva operationer på de inre carotidartärerna - karotid endarterektomi, karotidartärstentning.

Prognos och förebyggande

Tidig diagnos och adekvat behandling kan stoppa utvecklingen av kronisk cerebral ischemi. Vid en allvarlig sjukdomskurs som förvärras av comorbiditeter (hypertoni, diabetes mellitus, etc.) noteras en minskning av patientens arbetsförmåga (inklusive funktionsnedsättning).

Förebyggande åtgärder för att förebygga förekomst av kronisk cerebral ischemi bör utföras från tidig ålder. Riskfaktorer: fetma, hypodynami, alkoholmissbruk, rökning, stressiga situationer etc. Behandling av sjukdomar som högt blodtryck, diabetes, ateroskleros bör utföras uteslutande under överinseende av en medicinsk specialist. Vid de första manifestationerna av kronisk cerebral ischemi är det nödvändigt att begränsa konsumtionen av alkohol och tobak för att minska mängden fysisk ansträngning för att undvika långvarig exponering för solen.

Diagnos och behandling av kronisk cerebral ischemi

Kronisk cerebral ischemi (cerebrovaskulär insufficiens) orsakas av brist på blodtillförsel till hjärnvävnaden. Det reducerade flödet av arteriellt blod genom hjärnans kärl leder till en svag anrikning av neuroner med syre. Brist på cerebral blodtillförsel orsakar diffus vävnadsskada, stör metaboliska processer och som ett resultat uppvisar ischemi.

Med hänvisning till medicinsk statistik inom området cerebrovaskulära sjukdomar står kronisk hjärn iskemi för 70% av alla fall. Behovet av tidig diagnos och snabb behandling beror på sjukdomsförmågan att orsaka störningar av neurologisk och psykologisk natur.

Etiologi av sjukdomen

Orsakerna till den patologiska mikrocirkulationen i hjärnvävnadens kärl kan delas in i två typer - primär och sekundär.

Huvudfaktorer

De viktigaste faktorerna som påverkar otillräcklig blodtillförsel och förekomst av sjukdomen är:

1. Hypertensiva sjukdomar i samband med kränkning av hjärt-kärlsystemet.
2. Ateroskleros, i vilken på grund av ackumulering av kolesterol påverkar artärerna.
3. Vaskulär inflammation (vaskulit) på grund av allergiska eller infektiösa processer.
4. Blodsjukdom
5. Vinivarter-Burger sjukdom i samband med lesioner av små och medelstora artärer.
6. Intrakraniella skador av varierande svårighetsgrad.
7. Lågt blodtryck (hypotoni).
8. Aneurysm, patologi av hjärnans kärlbädd.
9. Störning av det endokrina systemet (sköldkörteln, sköldkörteln, diabetes mellitus).

Oavsett etiologin för ischemisk hjärtsjukdom är den alltid associerad med en anomali hos hjärnkärlen.

Sekundära orsaker

De sekundära orsakerna som leder till hypoxi hos hjärnneuroner innefattar:

• inflammatoriska processer och diffusa förändringar i ryggraden som hindrar blodflödet i ryggradarna (osteokondros, skivbristning);
• takykardi;
• anemi;
• ålderdom

Kronisk ischemi kan orsakas av felaktig kost, alkohol och rökning. Alkohol, såväl som nikotin, hämmar blodkärlens väggar och hindrar blodflödet.

Symtomatologi och graden av patologi

De initiala förändringar som är förknippade med cerebrovaskulär insufficiens visar sig en liten kränkning av muskuloskeletala systemet, kortvarig desorientering. Det finns en försämring av minnet, vilket leder till omöjligheten att uppfatta ny information.

Ju mer hjärnans kognitiva funktioner hämmas, desto tydligare återspeglas sjukdomen i emotionellt tillstånd. En person blir återtagen, benägen för depression. Den omvända progressionen kan spåras: ju längre patologin inte identifieras, desto mindre klagomål kommer från patienten. Därför är det för diagnos nödvändigt att ta hänsyn till att det inte finns någon koppling mellan den subjektiva manifestationen i form av ett klagomål och svårighetsgraden av sjukdomen.

Kunskap om dessa tecken kommer att hjälpa i tid att uppmärksamma närvaron av ischemi och stoppa dess framsteg i framtiden. Symtom som är orsaken till att söka medicinsk hjälp:

• återkommande huvudvärk med frekvent yrsel
• brist på förtroende för rörelser, ostabil gång
• minnesförlust, svårt att koncentrera sig på ett ämne
• känslomässig instabilitet, humörsvängningar;
• sömnlöshet eller slöhet och konstant lust att sova.

Dessa kliniska manifestationer är inneboende i ett antal olika sjukdomar, men hjälper ändå specialisten att bestämma graden av kronisk hjärn iskemi i varje enskilt fall. Ju längre fartygen var inskränkt, desto starkare fokalskador, som kan provocera utvecklingen av en mikrostroke. Baserat på varaktigheten av den kliniska bilden kan cerebrovaskulär insufficiens delas upp i tre grader.

Grader av dyscirculatory encefalopati

Den första graden - den initiala, HIHM (kronisk cerebral ischemi), kännetecknas av ett stabilt allmänt tillstånd, normalt välbefinnande. Endast ibland finns det fall av frossa och mild yrsel. Efter fysisk ansträngning är lätt smärta i armmusklerna möjlig. Gait ändras i riktning mot minskande steglängd. Emotionellt är staten i allmänhet stabil. Men människor i närheten av miljön kan märka en skarp förändring i humör och karaktär hos patienten. Han är utspridda, uppfattar knappt en stor mängd information, som är föremål för orimlig oro, irriterad utan uppenbar anledning och benägen att bli depression.

Den andra graden - subkompensation - speglar symtomdynamiken: huvudvärk utvecklas med illamående. Patienten med svårighet uppfyller samhällets krav. Delvis förlorade yrkesmässiga och inhemska färdigheter. Otillräckligt beteende är märkbart inte bara för att stänga omgivningen. Sekvensen av åtgärder är inte konsekvent och är kaotisk. Kritisk självkänsla är frånvarande, uppfattningen av sitt eget beteende är partisk. Medvetet utan hjälp kan patienten inte rådgöra med en läkare.

Den tredje graden - dekompensering av sjukdomen - inträffar om de två tidigare stegen inte har behandlats. Denna form av sjukdomen kännetecknas av störningar associerade med neurologi. Rörelsefunktioner på armar och ben är upprörda, det finns en oförmåga att vara i balans, vilket berövar patienten förmågan att röra sig. Parkinsons sjukdom utvecklas, vilket orsakar inkontinens (urininkontinens). Patienten har fullständig desorientering i rymden, talproblem, absolut brist på minne. Psykisk störning genomgår irreversibla processer. Patienten upphör att existera som en person.

Diagnostiska metoder

Den första diagnossteget innebär en detaljerad studie av historien och förekomsten av neurologiska abnormiteter. Patientens journals undersöks för sjukdom. Baserat på uppgifterna fattas en slutsats om en person är i riskzonen eller inte. Åtgärder för diagnos utförs omfattande och innefattar:

1. Laboratoriet blodprov för kolesterol och närvaron av socker.
2. Kardiografi, med hjälp av metoden, undersöker hjärtat och blodkärlens tillstånd, identifierar abnormiteter i organen och bedömer deras svårighetsgrad.
3. Ultraljudsbildning avslöjar patologin hos de intrakraniella artärerna, förändringar i hjärnp perfusion.
4. Elektroencefalografi fångar hjärnans elektriska aktivitet.
5. Metoden för fysisk undersökning är att undersöka patienten av läkaren med hjälp av sina sinnen (palpation, slagverk, auskultation).
6. Doppler-tomografi gör det möjligt att observera en tredimensionell bild av blodkärl i realtid, som används för att upptäcka onormala abnormiteter.

Ett komplex av diagnostik tilldelas individuellt för varje enskilt fall och efter en detaljerad studie av sjukdomen görs en diagnos.

Medicinska händelser

Efter diagnosen kronisk cerebral ischemi syftar behandlingen av någon grad av cerebrovaskulär insufficiens till att eliminera de redan existerande sjukdomarna och förhindra ytterligare övergående ischemiska attacker och mikrosteg.

Vid förskrivning av behandling för att stoppa patologi är det nödvändigt att ta hänsyn till blodtrycksnivån. Skarpa hopp har en inverkan på sjukdomens kliniska kondition, eftersom ischemi har en störning av autogegleringen av hjärnans blodflöde.

Dyscirculatory encephalopathy, om den inte har nått den tredje graden, är inte en indikator för sjukhusvistelse. Men bara om sjukdomen inte är komplicerad av förekomsten av stroke eller somatisk patologi i allvarlig form. Att ändra patientens vanliga miljö till ett sjukhusvistelse, i närvaro av kognitiv försämring, kan bara förvärra sitt tillstånd.

Behandling av kronisk insufficiens av blodtillförsel till hjärnvävnaden genomförs omfattande och syftar till att:

• förebyggande av aterosklerotiska förändringar och eliminering av spasmer
• förbättra blodflödet för att berika neuroner med syre och förbättra metaboliska processer i dem;
• förebyggande av stroke- och ischemisk attack och återuppbyggnad av säkerhetscirkulationens funktion.

Om patienten tillsammans med kronisk ischemi har diabetes, hypertoni eller osteokondros, måste dessa sjukdomar hållas under kontroll.

Drogbehandling

Antiplatelet terapi är inriktad på användningen av läkemedel som normaliserar vaskulär permeabilitet och tillåter inte trombocytternas vidhäftning. "Clopidogrel" och "Dipyridamole" används ofta i denna riktning.

Lipidsänkningsterapi innebär användning av läkemedel "Atorvastatin", "Simvastatin" och "Rosuvastatin". Denna grupp av statiner förhindrar ökningen av kolesterol och har en antioxidant effekt.

Kombinerad terapi används för att normalisera blod, förbättra venös utflöde och återställa mikrocirkulationen. Drogerna har en neurotrofisk effekt. Dessa inkluderar:

1. "Ginkgo biloba blad extrakt";
2. "Vinpocetin";
3. "Cinnarizine";
4. "Pentoxifyllin."

Denna grupp av läkemedel ordineras två gånger om året med en kurs på upp till tre månader, beroende på den kliniska bilden av cerebral ischemi.

Neuroprotektorer hjälper Actovegin, Piracetam och Encephabol att förbättra ämnesomsättningen i cellen och förmågan att fungera med otillräckligt syre.

"Cytoflavin" används ofta. Den består av bärnstenssyra, biboxin, nikotinamid och riboflavin. På grund av dess komplexitet hjälper läkemedlet cellen att få energi genom att agera på olika länkar. Läkemedlet används inte bara för stroke, utan även under rehabiliteringsperioden.

Operativ ingripande

Kirurgisk ingrepp indikeras till patienten om behandlingen med konservativa metoder inte gav det önskade resultatet. Orsaken kan vara akut klinisk kurs eller om kronisk ischemi har nått det tredje steget. Men huvudindikatorn för operationen är den ocklusiv-stenotiska skadorna hos huvudets huvudartärer.

För kirurgisk ingrepp används inte träskalning av skallen, kirurgiska operationer utförs på följande sätt:

• stenting, när en stent placeras i halshålans lumen, om användningen av denna konstruktion inte är möjlig, bildas ett distriktets blodflöde;
• Applicera metoden för carotid endarterektomi - avlägsnande av den inre väggen av artären som påverkas av ateroskleros;
• trombektomi utförs för att avlägsna blodproppar från artärbädden.

Operationen av kronisk cerebral ischemi är komplex. Återhämtningsperioden är ganska lång. Patienten är ordinerad läkemedel för bättre vävnadsregenerering. Prognosen här är tvetydig: det finns ingen garanti för att ett sådant tillvägagångssätt för behandling av cerebrovaskulär insufficiens kommer att utesluta förekomsten av återfall.

Förebyggande åtgärder

För att terapeutiska åtgärder för behandling av kronisk cerebral ischemi ska kunna ge resultat och för att undvika ytterligare kirurgi är det nödvändigt att följa några enkla regler.

bantning

De ischemiska dieterna syftar främst till att förebygga bildandet av kolesterolplakor i blodet och en ökning av sockernivåerna. Dieten väljs av en nutritionist individuellt för varje patient, med hänsyn till organismens biologiska egenskaper och de sjukdomar som är förknippade med ischemi.

Det rekommenderas att fettinnehållande produkter ska undantas från intag. Andelen fett i den dagliga kosten bör inte överstiga en fjärdedel av alla produkter. Djurfetter, fläsk är helt uteslutna. Du måste också begränsa användningen av salt, så marinader, pickles, rökt produkter minimeras. För att förhindra en ökning av sockernivån är det nödvändigt att helt överge konfekt, bakning och produkter som innehåller socker.

Att fylla kolhydrater i kroppen i kosten inkluderar grönsaker och frukter i obegränsade mängder. Kött av nötkött, fjäderfä och kalkon kan helt ersätta fläsk. Om möjligt, lägg till dietkött kött till menyn. Från kaffe och energidrycker måste överges till förmån för juice och mejeriprodukter.

Läkare nutritionists rekommenderar att bryta daglig dos av mat som konsumeras i fem till sex doser. Stor volym i en session i kronisk ischemi rekommenderas inte.

Korrekt livsstilsorganisation

Det är väldigt viktigt att leda en aktiv livsstil, som innebär sport, promenader. Att vara i fri luft kommer att bidra till en bättre anrikning av hjärnneuroner med syre. Den tid som tilldelas för sömn ska inte vara mindre än åtta timmar. Undvik betydande fysisk ansträngning, särskilt för äldre. Negativ känslomässig stress i form av stress är också kontraindicerad.

Det är bättre att ge upp dåliga vanor: alkohol och rökning påverkar blodkärlens väggar negativt. Om diabetes mellitus eller hypertensiva sjukdomar är närvarande bör de behandlas strikt under överinseende av en läkare för att inte prova utseendet av kronisk cerebral ischemi vid självbehandling.

Med iakttagandet av reglerna för förebyggande och tidig hänvisning till en neurolog för utnämning av adekvat behandling är prognosen för återhämtning ganska fördelaktig.

Kronisk cerebral ischemi

Ett sådant fenomen som kronisk cerebral ischemi orsakas av syrehushållning, vilket orsakas av otillräcklig cerebral cirkulation. Konsekvenserna uttrycks i förekomsten av ständigt ökande brister i huvudfunktionerna i hjärnaktiviteten.

Orsaker till sjukdomen och dess kliniska manifestationer

Kronisk hjärn iskemi uppträder ofta i akut eller kronisk form. I det första fallet är orsaken en skarp manifestation av syresvält, sjukdomen utvecklas som en övergående ischemisk attack. Det andra alternativet kännetecknas av gradvis bildning, orsakad av långvariga störningar i hjärncirkulationen.

Etiologi identifierar de viktigaste och ytterligare faktorer som orsakar HIHM. Den första är ateroskleros och arteriell hypertension. Ytterligare skäl är:

• hjärtrytmstörningar
• venös patologi;
• sjukdomar i hjärt-kärlsystemet;
• cerebral amyloidos;
• vaskulära anomalier, ärftlig angiopati;
• blodsjukdomar;
• vaskulär kompression;
• diabetes;
• systemisk vaskulit

Allt detta tillsammans leder till utvecklingen av ateroskleros och patientens tillstånd försämras. Funktionen av blodkoagulering bryts, vilket provar utseende och utveckling av aterosklerotiska plack. Lumen i artären smalnar ner för att slutföra blockering. Om sjukdomsförloppet blir skarpt i naturen kommer belastningen på hjärnkärlen att öka avsevärt. Arterier, modifierade av ateroskleros, kan inte ge normalt blodflöde, deras väggar blir tunnare och som ett resultat ökar risken för stroke.

I början är kronisk cerebral ischemi oftast manifesterad i snabb trötthet, funktionsstörning i nervsystemet, en systematisk försämring av minnet och en minskning av effektiviteten. En annan sjukdom kännetecknas av symptom som irritabilitet, frekventa sömnstörningar, humörsvängningar (från apati till nervös överstimulering) och plötslig aggression.

Ju längre syrehushållet är, desto mer uttalade symtom på ischemi. De uttrycks i huvudvärk, ofta märkbar yrsel, plötsliga förändringar i blodtrycket, konstant illamående, ibland vändning till kräkningar, nedsatt tal och syn, svimning, störningar i verbal känslighet, generell svaghet i kroppen.

Stages av sjukdomen, särskilt dess diagnos

Det finns 3 grader av utveckling och förlopp av cerebral ischemi. Var och en av dem kännetecknas av vissa symtom som bör behandlas för att ordinera behandling i tid.

Steg I manifesteras generellt sjukdom, kombinerat med försvagade neurologiska symptom. Observerad personlighet-känslomässiga störningar, kognitiva funktionsförluster, förlust av intellektuella förmågor. Du kan ersätta vissa överträdelser av gång och samordning. I detta skede är sjukdomen inte farlig för liv och arbete.

I början av steg II ökar neurologiska symtom. Samtidigt bildas ett tydligt manifesterat syndrom: extrapyramidala störningar observeras, ataxi och kranial nervdysfunktion utvecklas. Symptom manifesteras i steg I, förstärkt, vilket medför minskad social anpassning och nivå av professionalism.

Vid stadium III bildas en serie neurologiska symtom: urininkontinens, obalans vid gång, parkinsons syndrom. Patientens kritiska bedömning av hans tillstånd minskar, därför visar han som regel inte några klagomål. Efterföljande störningar i tal, minne, tänkande framkalla bildandet av demens. Förmåga till normala dagliga aktiviteter försvinner och disadaptation uppstår.

1. Det första steget i att diagnostisera HGM är en fysisk undersökning som vanligtvis indikerar den bakomliggande orsaken till sjukdomen. Kardiovaskulärsystemet, korrekthet av andning utvärderas, den neurologiska statusen bestäms.
2. Duplex ultraljudsskanning av artärerna, som övervakar blodflödet i hjärnkärlen, är en instrumental teknik.
3. Angiografi ger en hög grad av information. Det kan identifiera sådana patologier som vasokonstriktion, aneurysm, trombos.
4. De nyaste metoderna som ger mest detaljerad information är MR- och CT-angiografi.

Dessutom använder de allmänna, biokemiska blodprov, röntgenstudier, echoCG och EKG, som hjälper till att utesluta associerade sjukdomar, patologiska fenomen.

Behandling och förebyggande av kronisk cerebral ischemi

Terapeutiska åtgärder utförs på ett sjukhus och utses av en neurolog. Det finns 2 metoder: terapeutisk och kirurgisk. Den första metoden kan i sin tur utföras i två riktningar:

• reperfusion leder till normal blodcirkulation i det drabbade området;
• neuroprotektion stöder metabolismen av hjärnvävnad och skyddar strukturen från skador.

Terapeutisk eller läkemedelsbehandling innefattar behandling av vissa läkemedel. Dessa inkluderar:

• mediciner som utvidgar blodkärlen, vilket förbättrar blodcirkulationen i hjärnan;
• antiplatelet medel, vars syfte är att förhindra bildning av blodpropp;
• angioprotektorer förbättrar metabolism och mikrocirkulation i hjärnans kärl;
• nootropa läkemedel som förbättrar övergripande hjärnaktivitet.

Dessa läkemedel ordineras för att ta emot kurser i 2 månader två gånger om året.

Behovet av kirurgisk behandling framträder vid ett sent stadium av sjukdomsutvecklingen, när ocklusiv-stenotisk lesion av cerebrala kärl noteras eller terapeutiska metoder inte bidrog till att eliminera ischemi.

I detta fall används karotid endarterektomi och karotidstentning.

Tidig diagnos och kvalitetsbehandling helt stoppar sjukdomsprogressionen och ger en god prognos.

Om ischemi kör hårt och avslöjades senare kan utveckla komplikationer inte korrigeras, vilket leder till tragiska konsekvenser.

För att undvika förekomsten av sjukdomen måste du vidta förebyggande åtgärder från barndomen. Viktkontroll, underhålla kroppen i god form, undvika skadliga vanor och brist på stress kommer att bidra till att bibehålla hälsan.

Vad är kronisk cerebral ischemi?

I allt högre grad uppträder bland medicinska institutioners personal sådan en sådan som kronisk cerebral ischemi (förkortat namn - HIHM). Sjukdomen är förknippad med otillräcklig blodtillförsel till hjärnvävnaden. Orsakerna till patologin är olika.

Under alla omständigheter behövs emellertid tidig behandling från det att diagnosen gjordes. Trots allt är otillräcklig blodmättnad i hjärnan farlig med allvarliga konsekvenser.

Anledningarna till utvecklingen av den patologiska processen

Kronisk hjärn iskemi orsakas av olika faktorer.

Av dessa skäl finns det sådana stunder:

• hypertoni;
• aterosklerotiska formationer;
• lågt blodtryck;
• inflammatoriska processer i kärlen;
• tromboangiitis obliterans;
• skada på skallen;
• brott mot strukturen i hjärnans kärlbädd, aneurysm;
• patologi i venesystemet;
• nedsatt funktion av hjärtmuskeln;
• blodsjukdomar (kollagenos, vaskulit);
• endokrinsystemfel
• njursjukdomssjukdom.

Utvecklingen av dessa tillstånd leder till nedsatt blodcirkulation. Som ett resultat strömmar en otillräcklig mängd blod till hjärnvävnaden.

Som ett resultat är det hypoxi av nervceller, en droppe i hjärnaktiviteten. Det finns en förlust av energi och bildandet av ett stort antal oxiderade produkter av cellulär aktivitet. Resultatet är bildandet av mikrocystor i hjärnbarken.

Former av patologi

Sjukdomen kan förekomma i två former: akut och kronisk. Den akuta kursen kännetecknas av att den utvecklas snabbt. Orsaken till detta är en trombus, som klämmer fast i hjärnans artär eller lider i kretsloppet, strider mot kärlväggen.

Kronisk form präglas av en långsam förändringsprocess. I processen med progressionen av patologi ökar svältet i hjärnceller på grund av störningen av blodtransporten. I frånvaro av terapeutiska ingrepp förekommer vävnadsnekros på både mikro och större ställen.

Tecken på sjukdom

I början av sjukdomsutvecklingen är det ganska svårt att märka. Det finns ett brott mot känslighet, det finns förändringar i känslighetsorganens funktion, mentala tillstånd. Detta är särskilt märkbart med överdriven känslomässig överbelastning, spänning.

I avsaknad av åtgärder är manifestationer mer vanliga. Det finns mikroinfarkter i hjärnan. Därefter bestäms tecknen av vilken plats som har påverkats.

Den kliniska bilden av sjukdomen kännetecknas av:

• Förekomsten av huvudvärk (känsla av "tunghet i huvudet");
• yrsel;
• gångstörning
• förändringar i processer av uppmärksamhet, minne;
• visuell nedsättning som är kortlivad
• skarpa förändringar i humör;
• sömnstörning.

Det finns 3 grader av ischemisk tillstånd.

Kronisk cerebral ischemi 1 grad karakteriseras av närvaron av ovanstående manifestationer. Det finns emellertid inga objektiva neurologiska tecken, till exempel nedsatt reflexaktivitet eller utseendet av en förändring i koordinationen. Av stor vikt är aktuella diagnostiska åtgärder vid denna tidpunkt. Detta kommer att säkerställa en positiv prognos för sjukdomen.

Hjärnekemi 2 grader kännetecknas av framsteg av symtom. Det finns en förändring i personlighetstypen.

Huvudfunktionerna läggs till: Minskar intressen, apati, depression, kränkning av en kritisk inställning till dig själv, förlust av yrkeskunskaper. Den andra graden präglas av bevarandet av förmågan att betjäna sina behov.

Den tredje graden präglas av utseendet av brutala neurologiska störningar (förbättring av armens och benens ton), anfall av typen av epilepsi, skakningar i extremiteterna och kränkningar av sväljande handlingar. Vid den här tiden slutar personen att betjäna sig och blir helt beroende av människorna omkring honom.

Diagnostiska förfaranden

Diagnosen av sjukdomen innefattar två huvudpunkter: en grundlig studie av patientens historia och laboratorium och instrumentanalys. Den första gruppen av diagnostiska förfaranden innefattar insamling av information om sjukdomar, ärftliga faktorer.

Under en objektiv undersökning uppmärksammar läkaren för det första att:

• puls, dess frekvens, symmetri i armarna och benen;
• blodtryck indikatorer;
• hjärtsnål och blodkärl.

Under laboratorieundersökningen är det nödvändigt att genomföra: en allmän undersökning av urinen, ett allmänt blodprov, en biokemisk studie av blodet. Antalet instrumentala procedurer innefattar följande: elektrokardiografi, oftalmoskopi, ultraljudsundersökning av hjärtmuskeln, Doppler-ultraljud, angiografi.

Behandling av sjukdomen

Behandling av kronisk cerebral ischemi innefattar sådana aktiviteter som: utveckling av sidoomsättning; förebyggande av spasmer och ateroskleros återställande av metabolism i nervceller; förebyggande av stroke. Parallellt med huvudterapin utförs behandlingen av akuta och kroniska sjukdomar som förbättrar dålig blodtillförsel till hjärnan.

I enlighet med terapeutiska åtgärder gäller

• för att öka blodflödet genom kärlen - blodplättmedicin som minskar blodplätternas förmåga att hålla fast;
• för blodförtunning - läkemedel som inkluderar acetylsalicylsyra;
• för förebyggande av ateroskleros - statiner;
• att förbättra metaboliska processer - neuroprotektorer;
• för att återställa vitaminbrister - Milgamma, Neuromultivit.

Strömfunktioner

Cerebrovaskulär insufficiens vid upptäckt kräver korrigering av näring och strikt överensstämmelse med kosten. Den baseras på ett lågt innehåll av animaliskt fett och lätt smältbara kolhydrater. Minska mängden salt, proteinmat. Detta kommer att förhindra utvecklingen av hypertensiv patologi.

Ät ofta, men i små portioner. Middagen ska vara lätt, minst två timmar före sänggåendet. Detta kommer att minska sannolikheten för aterosklerotiska plack.

Prognos av sjukdomen

Kronisk cerebral ischemi kräver obligatorisk behandling. I detta fall beror framgången av terapin på scenen i patologin och personens allmänna tillstånd. Med tidig upptäckt av sjukdomen är det helt behandlingsbart. Uppmärksamhet på tidiga tecken på cerebral ischemi är viktigt.

Ett speciellt fall är utvecklingen av denna patologi hos nyfödda. I de flesta fall börjar det patologiska tillståndet utvecklas i utero. Med sen upptäckt av ischemi hos spädbarn är prognosen dålig. Om barnet överlever, förblir det för resten av sitt liv inaktiverat. Detta beror på förstörelsen av hjärnans neuronala förbindelser, som är ansvariga för kroppens olika funktioner.

Kronisk ischemi i hjärnan är farlig för en person med konsekvenser. De uttrycks i det faktum att det finns en förändring i personlighetsstrukturen, en allvarlig störning i hela organismens funktion, inklusive den kognitiva komponenten.

En stor roll ges till tidig diagnos av patologi och snabb behandling. Samtidigt är det oerhört viktigt att inte bara utföra alla nödvändiga åtgärder och behandla en sjukdom utan också att leda en korrekt livsstil, följa näring och förebyggande av andra sjukdomar.