Funktioner av saccular aneurysm

Cerebral (cerebral) aneurysm - utstötning (svullnad) av blodets svaga punkt på grund av skador på dess väggar. Baguella aneurysm - intrakraniell aneurysm i form av en säck. Oftast visar en cerebral aneurysm inga symptom och går obemärkt fram till undersökningen. Men ibland bryts det och släpper blod i skallen och orsakar obehagliga symtom och effekter, inklusive stroke.

Typer av aneurysmer

Platsen och vilka fartyg de påverkar

• Saccular (saccular) aneurysm är en ganska vanlig typ av aneurysm och utgör ca 80-90% av alla intrakraniella aneurysmer, det är orsaken till subarachnoid blödning (SAH). En sådan aneurysm liknar en bär (den kallas ofta "bär"), en glomerulus eller en säck som kan bildas på arteriella bifurcationer och grenar av stora artärer vid hjärnans bas (Willis cirkel);
• Spindelformad aneurysm är en mindre vanlig typ. Det liknar en utbuktning i artärväggen på vardera sidan av en artär eller ett blodkärl som är utspänt i alla riktningar. En spindelformad aneurysm har ingen stam och sällan sönder.

De inre carotidartärerna försörjer de främre områdena och ryggradarna i hjärnans bakre delar. Efter att ha passerat genom skallen förenas de högra och vänstra ryggmärgartärerna för att bilda huvudartären. De huvudsakliga och inre halspulsåderna är kopplade till varandra i en ring vid hjärnans botten, som kallas Willis cirkel. Aneurysmer av cerebrala kärl förekommer vid grenar av stora kärl, men kan även utvecklas i små skiljeväggar, de befinner sig både i den främre delen av hjärnan (främre cirkulationen) och i den bakre delen (den bakre cirkulationen). Sjukdomen kan påverka någon av hjärnartärerna:

Baguella aneurysmer är uppdelade i flera typer beroende på plats:

• Hjärnartäraneurysm - liknar en bulge eller en liten boll i ett blodkärl som ser ut som en bär eller påse som hänger på en stam;
• Den inre halshinnan - ett svagt område i halshinnan väcker utbuktningen av ett separat område;
• Anterior connective artery - denna typ av saccular aneurysm är asymptomatisk fram till brottet, ibland orsakar minnesstörningar eller dysfunktion av hypotalamus.

De flesta intrakraniella sårformiga aneurysmer är sanna (innerväggen bullar ut). De består av tät gialiserad (härdad) fiber med en muskulär vägg. När aneurysmen växer kan den ändra sin form, och trombi kan utvecklas inuti den, i vilket fall dess brott uppträder.

Storleken på saccular aneurysmer:

• Liten - mindre än 5 mm;
• Medium - 6-15 mm;
• Stor - 16-25 mm;
• Jätte (oftast belägen i den inre halspulsådern) - mer än 25 mm.

Symtom och tecken

Baguella aneurysmer detekteras vanligtvis under undersökningen av patienten för ett annat tillstånd. Symtom förekommer mot bakgrund av dess brist, men ibland kan de orsakas av tryck eller aneurysmtillväxt. Det vanligaste tecknet på ruptur är en allvarlig huvudvärk. Följande är en lista över möjliga symptom:

• Visuella defekter (suddig suddig vision, dubbel vision) är associerade med förekomst av aneurysm hos den inre halshinnan.
• Ansiktsvärk (i ögonlocken / pannan), svår smärta i samband med förekomsten av den främre kommunicerande artären;
• Fokala neurologiska symtom;
• kramper;
• Sömnlöshet (ett frekventt symptom på bakgrund av en carotidaneurysm);
• Svimning eller svimning
• Svaghet eller domningar hos en del av kroppen
• yrsel;
• konvulsioner;
• Förvirring i tankar eller psykiska störningar;
• Illamående och / eller kräkningar;
• Hjärtarytmi, takykardi
• Nacksmärta
• Dilaterade elever, oavsiktligt hängande ögonlock;
• fotosensitivitet;
• Andnöd;
• Symtom på stroke (förlust av tal, lukt, muskelförlamning på ena sidan av kroppen eller andra rörelsefel);
• Aoturysmer i halshinnan kan orsaka förändringar i benens ben, vilket tydligt kan ses under undersökningen.

Många faktorer bestämmer sannolikheten för blödande saccular aneurysm, som ännu inte har brutit - de inkluderar: storlek och plats. Små sårformiga aneurysmer, som är likformiga i storlek, är mindre benägna att blöda än stora oregelbundna former - genom vilka blod börjar sippra in i subaraknoidrummet (kaviteten mellan hjärnans och ryggmärgsfyllnaden fylld med sprit). Detta fenomen kallas "subaraknoid blödning", dess symptom, beroende på blodvolymen, är följande:

• En skarp och svår huvudvärk, varar från flera timmar till 2-3 dagar (akut och då ont i smärta åtföljs av ruptur av aneurysmen i den främre anslutningsartären)
• Gagging, yrsel
• Dåsighet, koma;
• Blödning av aneurysmer hos den inre halshinnan och den främre bindande artären åtföljs alltid av en minskning av synen.

Blödning kan skada hjärnan på grund av en stor läckage av blod i det intrakraniella utrymmet.

Detta fenomen kallas "hemorragisk stroke". Symtom inkluderar:

• Svaghet, domningar, förlamning av underbenen;
• Problem med tal eller förståelse för andra människor;
• Visuella problem (i närvaro av sårformig aneurysm hos den inre halshinnan)
• Kramper, konvulsivt syndrom.

diagnostik

• Angiografi. En minimalt invasiv metod som använder ett speciellt färgämne och röntgenstrålar för att bestämma graden av artär / kärl ocklusion i hjärnan, för att identifiera patologier i carotid eller anterior connective arteries, för att kontrollera blodflödet för närvaron av blodproppar. Cerebral angiografi används oftast för att identifiera eller bekräfta problem med blodkärl i hjärnan och att diagnostisera cerebrala aneurysmer, vaskulit, orsaker till stroke, vaskulära missbildningar.
• Analys av cerebrospinalvätska. Testet kan användas för att känna igen ett brett spektrum av sjukdomar och tillstånd som påverkar hjärnan: hjärnhinneinflammation, hjärnhinneinflammation, blödning (hemorragi) i hjärnan, autoimmuna störningar, tumörer, om någon typ av aneurysm misstänks brista, inklusive sakkulär aneurysm. Analysen utförs genom ryggradspunktur. Mindre vanliga metoder för att ta ett prov inkluderar: punktering, ventrikulär punktering, bypassoperation;
• Beräknad tomografi (CT) är en icke-invasiv metod som möjliggör att detektera saccular aneurysm och blödning. Röntgenbilder bildas i form av en tvådimensionell sektion av hjärnavsnittet. CT-angiografi åtföljs av införandet av ett kontrastmedel för patienten för att erhålla tydliga detaljerade bilder av blodcirkulationen i hjärnans artärer, där aneurysmen är vanligast, - inre halshinna och främre bindemedel;
• Transcranial Doppler ultraljud - ljudvågor överförs via hjärnvävnaden, då återspeglas de från rörliga blodkroppar i kärlen, så att radiologen kan beräkna sin hastighet. Denna metod används i stor utsträckning för en detaljerad studie av blodcirkulationen i artärerna (även under operationer i hjärnan);
• Magnetic resonance imaging (MRI). De genererade radiovågorna och magnetfältet används för att ta bilder av hjärnan. Magnetisk resonansangiografi (MRA) visar detaljerade bilder (2- och 3-dimensionella) av tvärsnitt av hjärnan och kärlen. Båda metoderna är viktiga för att bestämma typen av aneurysm och detektera blödning.

EKG och elektroencefalogram är icke-informativa metoder för att diagnostisera cerebral aneurysm. De används för att identifiera comorbiditeter.
Oftast föreskriver neurologen en undersökning efter subaraknoid blödning för att bekräfta diagnosen av aneurysm.

behandling

• Kirurgisk behandling av stora / jätte och symptomatiska aneurysmer innefattar endovaskulär ingrepp eller klipning av aneurysmen (kontraindicerat hos patienter som kan bryta under installationen av klipp);
• Terapi av små aneurysmer är en kontroversiell fråga. Sakkulära aneurysmer mindre än 7 mm sällan brist (oftast som resultat av subaraknoid blödning), i vilket fall endast en läkare kan bestämma.

Förberedelse för operation

Inkluderar att utföra alla ovanstående tester för diagnos av aneurysm och fastande före operation i 12 timmar (du kan inte dricka vatten). Och även:

• Före operationen ska läkaren kontrollera nivån av intrakraniellt och blodtryck.
• Hypertoni är en kontraindikation för kirurgi;
• Förbud mot att ta diuretika.

Kirurgisk ingrepp

Låt oss ta en närmare titt på varje metod:

• Drogterapi / konservativ behandling. Små unexploded aneurysmer som inte skapar problem behöver inte behöva behandling om de inte växer och är asymptomatiska. I detta fall är det viktigt att årligen genomgå en fullständig granskning av hjärnan och ständigt övervaka blodtrycket, kolesterolet. Patienten är ordinerad antiemetiska och anestetiska läkemedel (för att lindra eventuella symtom), läkemedel för att reglera blodtrycket (med ökat systoliskt tryck, risk för bristning eller tillväxt av aneurysmen), antiepileptika (om konvulsiva störningar existerar) och kalciumkanalblockerare (för att reglera trycket, med undantag för risken för stroke)
• Neurokirurgi. Patienten kan rekommenderas öppen mikrokirurgi. Detta är en invasiv kirurgisk metod som utförs under generell anestesi. Kirurgen utför tranning av skallen, dura mater öppnas och aneurysmen är noggrant separerad från närliggande vävnader, så placerar doktorn en kirurgisk klämma (vanligen ett titanklämma) runt sackuläraneurysmens bas (klämning av aneurysmen). Klämman stänger av aneurysmen, kirurgen utför sin punktering och tar bort blod. Efter operationen (som varar 3-5 timmar) visas patienten på sjukhus från fyra till sex dagar. Full återhämtning tar vanligtvis från några veckor till månader;
• Endovasal kirurgi. Beroende på storleken och placeringen av den sakkulära aneurysmen och patientens ålder kan denna metod väljas. Detta är ett minimalt invasivt förfarande som inte kräver att man öppnar skallen (varar i 1-1,5 timmar), under vilken kateteret (tidigare infört i patientens lårbensartär) styrs genom blodkärlen till aneurysmen. Sedan sätter kirurgen försiktigt in microcatholes (spirals) i kateteret (katetern), som blockerar den sakkulära aneurysmhålan, spiralerna fungerar som en mekanisk barriär mot blodflödet så att aneurysmen stängs av. En vistelse på sjukhuset efter proceduren är mellan en och två dagar. Återhämtning efter operation tar 5-7 dagar. På grund av en operation, i närvaro av blödning, kan sjukhusvistelsen variera från en till fyra veckor beroende på patientens hälsotillstånd.
• Används sällan för att stärka aneurysmens väggar. Hennes tomter behandlas med specialiserad gaze, vilket orsakar härdning av hennes skal. Denna metod används sällan på grund av frekventa återkommande blödningar.

Prognos av sjukdomen

Brottet av en saccular aneurysm är orsaken till ett dödligt utfall, intracerebral blödning, hydrocephalus och kan leda till kortvarig / permanent hjärnskada. Konsekvenserna för patienter vars aneurysm har brutit beror på det allmänna hälsotillståndet, åldern, existerande neurologiska tillstånd (abscess, intrakranial hypertoni), aneurysmens placering, blödningens svårighetsgrad, på tidsintervallet mellan klyftan och besöket till läkaren. Omkring 40% av personer med bristande död inom 24 timmar dör ytterligare 25% av komplikationer inom sex månader. Tidig diagnos är viktig. Det är viktigt att vara vaksam när man upptäcker de första tecknen på brott. Personer som söker sjukvård före aneurysmbrott har högre överlevnadsnivåer än de som ignorerar sjukdoms symptom. 40-50% av patienterna återvänder till sin normala verksamhet efter operationen.

I allmänhet är prognoserna positiva, enligt kliniken i Boston, USA * 50-80% av alla aneurysmer brister inte i hela människans liv.

förebyggande

Den består i tidig diagnos av sjukdomen, varefter lämplig behandling är föreskriven. I allmänhet är en patient som vet om förekomsten av en aneurysm värt:

• Undvik känslomässig stress, överbelastning;
• Sluta dricka och röka
• Övervaka blodtryck och kolesterolnivåer
• Årligen genomgå en fullständig undersökning av hjärnan;
• Håll dig till en hälsosam balanserad diet (uteslut kryddig, fet, stekt mat, äta mer färsk frukt och grönsaker);
• Inkludera i de dagliga diet vitaminer som stärker blodkärlens väggar.

Vertebralartäraneurysm

* GCS-poäng - antalet poäng på Glasgow-komaskalaen.

Dessa vågar har en ganska nära korrelation.

För närvarande tas följande kriterier för urval av patienter för operation i det akuta skedet av aneurysmbrott.

• I I-P-studien enligt Hupt och Hess anges operationen oavsett vilken period som passerade efter blödningen.

• I steg I-IV, enligt Hupt och Hess, är huvudkriteriet vid bestämning av indikationer på operation en indikator för angiospasmens dynamik: patienter med måttlig eller regressiv spasm kan användas med ett mycket fördelaktigt resultat. Det är tillrådligt att avstå från operation av patienter i

Steg IV med tecken på ökande eller uttalad angiospasm, eftersom risken för livshotande komplikationer är högre än risken för återkommande blödning.

Det svåraste att bestämma indikationerna för operation hos patienter med stadium III i närvaro av tecken på ökande eller uttalad angiospasm.

Aktiv kirurgisk taktik hos dessa patienter verkar lämpligare, men frågan om indikationerna för operationen bör behandlas med beaktande av alla faktorer i varje enskilt fall.

• I steg V av Hupt och Hess, är kirurgisk ingrepp indikerad endast för patienter med stora intracerebrala hematom som orsakar dislokation av hjärnan. Operationen utförs av hälsoskäl och kan begränsas endast till borttagande av hematom.

Med massiv intraventrikulär blödning visas pålägg av extern ventrikulär dränering.

För stora och gigantiska aneurysmer med en pseudotumorös kurs beror indikationerna på kirurgi på den kliniska bilden av sjukdomen, aneurysmens placering och anatomiska egenskaper. Patientens ålder och närvaron av samtidiga somatiska sjukdomar är också av viss betydelse.

Med tillfälliga aneurysmer finns det fortfarande ingen klar åsikt om giltigheten av kirurgiska ingrepp. Man tror att det är nödvändigt att operera på patienter med aneurysmer större än 7 mm. Indikationer för operation blir mer bestämda med en ökning av aneurysm som det observeras och med familjär mottaglighet för blödning (fall av blödning från aneurysmen i nära släktingar).

Principer för konservativ behandling av patienter med arteriella aneurysmer under preoperativperioden

Under den kalla perioden av sjukdomen krävs inte särskild behandling före operationen.

Under den akuta blödningsperioden före operationen är strikt bäddstöd, blodtrycksövervakning, blodelektrolytkomposition och daglig TCD nödvändig. Läkemedelsbehandling är användning av lugnande, analgetika, om nödvändigt - antihypertensiv och mild diuretikabehandling. Det rekommenderas inte att förskriva antifibrinolytika eftersom de inte förhindrar återkommande blödning, men förvärrar hjärnans ischemi och bidrar till utvecklingen av aresorptiv hydrocephalus. Behandling av patienter i steg III-V enligt Hupt och Hess bör genomföras i intensivvårdsavdelningar eller i intensivvården. Nödvändig kateterisering av centrala venen, blodtrycksmätning (systoliskt tryck bör inte vara högre än 1 20-150 mm Hg), hjärtfrekvens, vatten och elektrolytbalans, blodosmolaritet, blodsyresättning med korrekt korrigering av de resulterande överträdelserna. Med otillräcklig andning ska patienten överföras till IBL. I ett antal kliniker installeras patienter med allvarligt tillstånd i en ventrikulär eller subdural transduktor för att övervaka intrakranialt tryck och genomföra adekvat dehydreringsbehandling (mannitol). För att förhindra angiospasm, föreskrivs kalciumkanalblockerare (nimodipin) som en kontinuerlig infusion eller tabletter. Läkemedel är mer effektiva om du börjar applicera dem före utveckling av vasospasm. Med en redan utvecklad spasma eliminerar inte kalciumkanalblockerare det, men resultatet av sjukdomen är något bättre, vilket kan bero på deras neuroprotektiva effekt. Vid utnämningen av kalciumblockerare bör man vara medveten om att de kan leda till en signifikant minskning av blodtrycket, särskilt vid administrering intravenöst.

anestesi

Direkt kirurgiska ingrepp för aneurysmer utförs under generell anestesi.

Preoperativ beredning

Vid utvärdering av en patient före operationen bör särskild uppmärksamhet ägnas åt vattnets tillstånd och elektrolytmetabolism, blodtryckets nivå och stabilitet, cirkulerande blodvolym, hypertermi, nivån av intrakraniellt tryck och förekomst av spasmer i hjärnans basala arterier.

Hypovolemi i akutstadiet av subaraknoidblödning noteras i nästan 50% av fallen, oftast hos patienter i steg IV-V på Hunt och Hess-skalan. En minskning av blodvolymen i blodet bidrar till utvecklingen eller förvärringen av cerebral ischemi. Uppfyllning av den cirkulerande blodvolymen utförs med kristalloid och kolloidlösningar. Kriterierna för en acceptabel volym cirkulerande blod är det centrala venöstrycket på minst 6-7 cm och hematokrit på 30%.

Hos 50-100% av patienterna i det akuta stadium av aneurysmbrott förändras EKG (oftast negativ T-våg och ST-segment-depression. Detta är en konsekvens av frisättning av katekolaminer under den akuta perioden av subaraknoidblödning. EKG-förändringarna är inte associerade med ökad risk för intraoperativa komplikationer, de anses ej anledning att avbryta operationen.

Arteriell hypertoni - en indikation på medicinsk korrigering för blodtryck över 150-160 mm Hg. Art, eftersom högt blodtryck kan framkalla återblödning från aneurysmen. Att minska blodtrycket bör begränsas, eftersom en kraftig minskning kan förvärra cerebral ischemi, särskilt vid intrakraniell hypertoni och angiospasm. Hypotensiv terapi kan bara startas med normalisering av blodvolymen i blodet. Användningen av diuretika och långverkande läkemedel bör undvikas.

bärande anestesi

Av de anestesi-tekniker som är vanliga i Ryssland anses kombinationen av propofol och fentanyl det mest optimala för operationer för arteriella aneurysmer.

Det är också möjligt att genomföra en operation under tillstånd av neuroleptisk algesi.

Anestesiologens huvuduppgifter under operationen är följande.

• Kontroll och nödvändig korrigering av blodtryck - varning om hans uppkomst vid intubation, en tillfällig minskning, vid behov, med utlösning av en aneurysm eller blödning som har uppstått.

• Skapande av gynnsamma villkor för operationen (ger hjärnans avkoppling inom tillgängliga gränser).

• Skydd av hjärnan mot ischemi, speciellt i fall där det är nödvändigt att tillgripa tillfällig klippning av artärerna eller kontrollerad arteriell hypotension.

En förutsättning för att utföra dessa uppgifter är övervakning av huvudkroppsfunktionerna och hjärnans tillstånd: pulsokximetri, 3-ledig EKG, icke-invasiv och invasiv mätning av blodtryckskapnografi, timme diuresi, mätning av central kroppstemperatur.

För att förhindra en kraftig ökning av blodtrycket under laryngoskopi och tracheal intubation efter deaktivering och 3 minuter före intubation administreras höga doser opioider (till exempel fentanyl 5-10 μg / kg) eller en lägre dos av fentanyl (4 mg / kg) används i kombination med nitroglycerininfusion (denna kombination kan endast användas om intrakranial hypertoni saknas).

För att säkerställa tillräcklig perfusion av hjärnan bibehålls blodtrycket vid den övre gränsen för normal. Om blodtrycket initialt ökas till måttligt höga värden (systoliskt blodtryck 150-160 mm Hg) ska det inte minskas. Under operationen kan det vara nödvändigt att kraftigt sänka eller öka blodtrycket. För att minska blodtrycket används natrium nitroprussid eller nitroglycerin som en intravenös infusion, och de tillgriper också bolus administrering av kortverkande anestetika (till exempel propofol).

Oftast är kontrollerad hypotoni indikerad för intraoperativ ruptur av aneurysmen, när det kan vara nödvändigt att reducera den genomsnittliga BP till 50 mmHg under en kort tid. Och ännu lägre. För att öka blodtrycket används fenylefrin, efedrin och dopamin. Dessa preparat används också för att förbättra säkerheten blodflöde vid tillfällig vaskulär klipning (i det senare fallet ökar systoliskt blodtryck med 20-25 mm Hg).

För att minska retraktionstrauma och ge tillgång till aneurysmen vid tillstånd av cerebralt ödem och intrakranial hypertoni, är det nödvändigt att säkerställa hjärnans avkoppling. Detta uppnås genom dränering av sprit och införandet av mannitol. Under ländrygdpunkten och installationen av dränering bör enstegsavlägsnande av en stor volym cerebrospinalvätska inte tillåtas, eftersom detta kan leda till en minskning av intrakraniellt tryck och brist på aneurysmen. Installationen av ländrygdränningen är kontraindicerad i intracerebralt hematom i stor volym. Avloppet öppnas inte förrän öppningen av dura materen. För att minska intrakranialt tryck kan du använda en 20% lösning av manni tol i en dos av 0,5-2 g / kg, det injiceras i 30 minuter 1 timme innan du öppnar dura materen för att inte orsaka signifikanta fluktuationer i intrakranialt tryck. Användningen av mannitol är kontraindicerad i osmolaritet över 320 mosmol / l.

Metoder för intraoperativt skydd av hjärnan mot ischemi inkluderar måttlig hypotermi (33,5-34 0 C), användning av barbiturater, upprätthållande av blodtryck vid den övre gränsen för normala och ökning av den med 20-30 mm Hg. ovanför originalet vid tillfällig klipping av artären som bär aneurysmen.

Vid slutet av operationen vaknar patienten snabbt. Patienter med ett initialt svårt tillstånd (IV-V-steg enligt Hunt och Hess), liksom med komplikationer under operationen, lämnas på ventilatorn och överförs till intensivvården.

Tillgång till aneurysmer

Finns med aneurysmer av de främre delarna av cirkeln av illizieva

Den mest utbredda pterionny tillgången, applicerad på aneurysmer noggrant utformad M. Yasargil. Med tillträde öppnas vanligtvis öppet Silvius-gap, vilket avsevärt minskar behovet av hjärnhållning.

För tillträde till aneurysm av den främre bindande artären, bifrontal åtkomst O. Pool) och främre inter-hemisfärmetoden O. Suzuki) föreslogs.

I aneurysmer av det carotid-oftalmiska segmentet kompletteras den pterionala åtkomsten genom resektion av benens bonystrukturer - den främre lutande processen och taket på den optiska nervkanalen. I vissa fall uppträder indikationer på orbitozygomatisk åtkomst.

Finns i aneurysmer av de bakre delarna av cirkulationscirkeln och vertebrobasulära systemet

Att närma sig aneurysmerna i de bakre segmenten av Willis cirkel och den övre tredjedel av basilären, tillsammans med pterionalen, använder det temporära området med snittet av tältplanken, som beskrivs av C. h. Drake 1961

För aneurysmer av mitten och proximal tredje basilära artärer används främre och bakre transpyramidala accessor med extradural resektion av motsvarande delar av den tidsmässiga benpyramiden.

Aneurysmer av ryggradarna och deras grenar exponeras med hjälp av paramedian eller så kallad extrem lateral (jar lateral) tillgång.

Huvudprinciper för aneurysmklippning

För att framgångsrikt stänga av aneurysmen måste följande viktiga villkor vara uppfyllda.

• Utsläpp genom hela artären som aneurysmen ligger på. Detta gör det möjligt att tillfälligt stoppa blodflödet i det genom att införa borttagbara klämmor.
• Aneurysmans fördelning bör börja med sin cervikal del, där aneurysmens vägg är starkare. I de flesta fall är det tillräckligt att stänga av aneurysmen med klämman fast i halsen.
• Vid dissektering av aneurysmer måste de omgivande vidhäftningarna dissekeras på ett akut sätt för att förhindra dragning och bristning av aneurysmen.
• När isolering av aneurysmer nedsänkt i medulla (aneurysmer av de främre bind- och mittenhjärnartärerna) är det lämpligt att återuppta medulan intill aneurysmen och hålla kvar membranet på den, vilket hjälper till att förebygga aneurysmbrott.
• Vid fördelning av aneurysmer med bred nacke eller med komplex konfiguration är det lämpligt att tillgripa tillfällig klippning av lagerartären för att minska risken för brott.

Tillfällig klippning av binjurarna

Under operationer på aneurysm ah kan en tillfällig klippning av kärlen appliceras. Detta är den mest effektiva åtgärden för att förhindra bristning av aneurysmen vid olika stadier av frisättningen och vid stopp av blödning från en bristad aneurysm. För tillfällig klippning används speciella mjuka fjäderklämmor som praktiskt taget inte skada artärväggen, om så behövs kan de appliceras på det flera gånger (fig 19-16).

Fig. 19-16. Stages av urklippning av aneurysm med tillfällig klipping: a - ett temporärt kläm på den inre halspulsådern; b - ett tunnklämman på aneurysmens hals, ett temporärt kläm på den inre halspulsådern; i - tillfälligt klipp borttaget.

Tillämpningen av denna metod är endast möjlig vid övervakning av hjärnans funktionella tillstånd genom inspelning av elektrisk aktivitet. Om tecken på ischemi förekommer i området som levereras av ett klippt kärl, måste det tillfälliga klippet avlägsnas och blodflödet genom kärlet måste återställas. Varaktigheten av tillåten avstängning av blodflödet beror på tillståndet för säkerhetsflödet. Det anses vara säkert att stänga av artären under en period av högst 5 minuter.

För klipning av aneurysmen föreslås ett stort antal klämmor och verktyg för deras införande (klämhållare): Yazergil, Suzuki, Drake, etc., klämmor (fig 19-17).

Fig. 19-17. Kirurgiska instrument som används för att klippa aneurysmer: a - pistolklämhållare; b - clips för tillfällig klippning av stödfartyg; i - permanent "tunnel" klipp; g - permanenta klämmor av olika konfigurationer; d - permanenta mikroklipp e-pincettklämma.

Detta är främst fjäderklämmor, gjorda av icke magnetiserbara metaller, vilket möjliggör användning av MR i postoperativ period. Klipp skiljer sig i storlek, krökningsgrad, kompressionskraft. Välj i varje fall det klipp som passar bäst för att stänga av aneurysmen.

Det anses optimalt att stänga av aneurysmen med ett kläm fast vid halsen direkt vid bärarartären.

Med vidhalsa aneurysmer behöver du ibland använda flera clips (fig 19-18).

Fig. 19-18. Tre clips (indikerad med pilar) på kroppen och nacken i den inre halshinnans stora aneurysm.

Storleken på livmoderhalsen kan minskas genom bipolär koagulation. i vissa fall är det möjligt att stoppa blodflödet i aneurysmet genom att lägga klämman på kroppen.

Efter urklippning av aneurysmen är det lämpligt att punktera sin vägg och aspirera blod från sin hålighet. Med en kollapsad aneurysm är det lättare att utvärdera effektiviteten av klippningen och se till att alla kärl intill aneurysmen bevarades. Om det behövs kan klippets läge ändras.

Under trombos av aneurysmhålan är det omöjligt att genomföra effektiv klipning innan blodpropparna avlägsnas. För att uppnå detta, stäng av blodflödet tillfälligt i lagerartären, vilket sätter in klämmor på det proximala och distala mot aneurysmen. Aneurysmens hålighet öppnas, en trombus avlägsnas och en klipning av den kollapsade aneurysmen utförs.

Andra metoder för direkt operationer på aneurysmen

Vissa aneurysmer, som aneurysmer, som representerar en diffus expansion av artären, kan inte stängas av från cirkulation genom klipning. I dessa fall kan du använda följande metoder för att förhindra brottet.

• Förstärkning av aneurysmens väggar. Vanligtvis används för detta ändamål en bit kirurgisk gasbindning, i vilken aneurysmen är insvept. Gausen provocerade utvecklingen runt aneurysmen av en stark bindvävskapsel. En allvarlig nackdel med denna metod är den reella risken för blödning från aneurysmen under de första postoperativa dagarna.
• Stänger ned artärens aneurysm. Avbrytande av blodflödet i kärlet kan uppnås genom proximal klippning av artären eller klipning på båda sidor av aneurysmen (operation "trap" - fångst). Sådana operationer kan utföras endast under förutsättning av ett utvecklat blodflöde i säkerheten, vilket säkerställer full hjärnperfusion i området för vaskulärisering av artären som är avstängd.

Ibland, för att förbättra förutsättningarna för säker blodcirkulation, utförs ytterligare operationer - de skapar anastomoser mellan hjärnkärlen (grenar i den centrala cerebrala artären) och grenarna på den yttre halspulsådern. Den moderna mikrokirurgiska tekniken gör det också möjligt att skapa anastomoser mellan hjärnkärlen, exempelvis mellan de främre cerebrala artärerna.

Funktioner av kirurgisk behandling av aneurysmer av olika lokaliseringar

Aneurysm hos den inre halshinnan och dess grenar

I halspulsårens aneurysmer och dess grenar är pterionåtkomst erkänd som det bästa.

Aneurysmer hos den inre halshinnan finns oftast på platsen för den bakre kommunikationsartären. De har i de flesta fall en uttalad nacke, vilket gör det enkelt att stänga av dem. Vid applicering av klippen bör särskild uppmärksamhet ägnas åt att inte, tillsammans med aneurysmen, stänga av den intilliggande främre vallösa artären bredvid den.

Vissa svårigheter är avstängning av carotida aneurysmer vid platsen för orbitalartärutmatning, eftersom de kan täckas med en optisk nervspridning på aneurysmen. I dessa fall, för att bättre utsätta artären och aneurysmen, är det lämpligt att återuppta den främre snedställda processen och återskapa väggarna i den optiska nervkanalen.

Med aneurysmer av den centrala cerebrala artären, som ofta ligger vid platsen för artärdelningen i huvudgrenarna, börjar operationen som regel med dissektion av de inledande delarna av den syliska klyftan och sekventiell urladdning av carotiden först, sedan de första delarna av den centrala cerebrala artären.

En sådan sekvens är viktig eftersom den tillåter patienten att tillfälligt klippa den resulterande artären när aneurysmen spricker. Slitna aneurysmer i den centrala cerebrala artären åtföljs ofta av bildandet av intracerebrala hematom. Tömning av ett hematom kan hjälpa till att upptäcka och stänga av aneurysm.

Aneurysmer av den främre bindande artären utmärks av ett brett utbud av alternativ beroende på förhållandet mellan aneurysmen och den främre bindande artären, symmetrin av utvecklingen av de främre segmenten av Willis cirkel, aneurysmens riktning.

För åtkomstplanering (inklusive dess del) är det ytterst viktigt att studera alla dessa detaljer med hjälp av förmågan hos både klassisk angiografi och MR, CT-angiografi. När du klipper av aneurysmen måste du ägna särskild uppmärksamhet åt säkerheten hos returarterien Gübner.

Aneurysmer av perikallosartärerna hör till gruppen av relativt sällsynta aneurysmer. Deras egenskaper - frekvensen för bildandet av intracerebrala hematom och i jämförelse med aneurysmer av annan lokalisering - en sällsynt utveckling av ihållande spasmer i de basala artärerna. Med aneurysmer av denna lokalisering är interhemisfärisk åtkomst med exponeringen vid de initiala stadierna av adduktiva artärsegment mest motiverade.

Aneurysmer av vertebrobasilarsystemet

Operationer som syftar till att stänga ned aneurysmer av denna lokalisering kategoriseras som den mest tekniskt komplexa.

Huvudgruppen består av aneurysmer av gaffeln i den basilära artären. För tillträde till aneurysmerna för denna lokalisering används två huvudsakliga metoder - pterional och substeral transientorial.

Vid den pterionala åtkomsten utförs i början av beredningen av 6-kavitetssektionerna i det syliska sprickverket med frisättningen av supraclinoid-segmentet av den inre halspulsådern. Kirurgen utför ytterligare framsteg till gaffeln av den basilära artären, följt längs den bakre kommunikationsartären och den oculomotoriska nerven (den senare vid utgången av hjärnstammen ligger mellan de första delarna av den bakre cerebrala och överlägsen cerebellärartären).

Med en låg placering av huvudkärlens bifurcation kan det vara nödvändigt att resekera den bakre snedställningen.

Det mest avgörande ögonblicket i operationen - valet av aneurysmens hals och påläggningen av clips. Det är extremt viktigt att, tillsammans med aneurysmen, de perforerande artärerna som sträcker sig från den bakre ventralytan av de initiala sektionerna av de bakre cerebrala artärerna inte klipps. Den största av perforerande artärer är striotalam, dess skada kan leda till livshotande komplikationer.

Perforeringartärer kan passa tätt och jämnt växa tillsammans med aneurysmens vägg. I svåra fall är det för att skapa förutsättningar för mer noggrann dissektion rättvisa klipper av huvudkärlstammen.

Kanadensisk neurosurgeon Charles Drake, som hade den största erfarenheten av att behandla vertebrobasilarsystemets aneurysmer, utvecklade en subtentoriell metod för att dissekera tältplanken för att exponera gaffelns aneurysmer och den övre tredjedelen av huvudartären. Under de senaste åren har ett antal basala tillvägagångssätt med resektion av enskilda sektioner av den tidsmässiga benpyramiden föreslagits, vilket avsevärt utvidgade möjligheterna att utsätta basila aneurysmer, ryggradsartärer och deras grenar.

Aneurysm i ryggradsartären lokaliseras oftast vid utsättningsstället för den bakre, nedre cerebellära artären, mycket mindre ofta vid ryggraden hos ryggradarna.

Positionen hos aneurysmerna i munen hos den bakre, lägre, cerebellära artären är extremt variabel, vilket motsvarar variationen i den recidiva kärlets avvikelse från vertebralartären.

Huvuduppgiften när man stänger av aneurysmer av denna lokalisering är att bevara blodflödet i den bakre, nedre cerebellära artären, eftersom avstängningen leder till svåra cirkulationsstörningar i hjärnstammen.

För tillträde till ryggmärgsaneurysmer används som regel paramedicinsk åtkomst med partiell resektion av atlasarmen.

Om det är omöjligt att klippa aneurysmens hals, utför operationen PROK 'maximal klippning av ryggmärgen under urladdningen av den nedre delen av hjärnbensartären.

Stora och gigantiska aneurysmer

Avstängning av stora (> 1 cm i diameter) och speciellt jätte (> 2,5 cm) aneurysmer är särskilt svårt, på grund av den vanliga frånvaron av livmoderhalsen, avledning av funktionellt viktiga kärl från aneurysmen och frekvent trombos i deras hålrum. Allt detta gör klipningen av sådana aneurysmer svår och ofta omöjlig.

Den vanligaste lokaliseringen av sådana aneurysmer är de intraklinoida och oftalmiska delarna av den inre halspulsådern. För att stänga av stora och jätte aneurysmer är det ofta nödvändigt att tillgripa att stänga av den ledande artären om det finns tillförlitliga tecken på tillräcklig säkerhetskontroll.

Effektiv klippning av sådana aneurysmer är ofta omöjligt utan att öppna aneurysmhålan och avlägsna blodproppar. För att upprätthålla blodflödet genom bärartären är det ibland nödvändigt att bilda kärlens lumen med hjälp av speciella tunnelklämmor. Vid gigantiska aneurysmer hos den inre halspulsådern kan i vissa fall metoden för klipping av aneurysmen framgångsrikt användas under tillstånd av blodsöppning från själva aneurysmen och från halspulsådern. För att göra detta införs en dubbel-lumenkateter i den inre halspulsådern från sidan av nacken, genom en kanal, av vilken en ballong placeras i halspulsådern för tillfällig ocklusion av dess lumen och genom den andra, aspireras blod.

En enklare lösning på problemet är att stänga av den inre halspulsångballongen proximal mot aneurysmen. Vid otillräcklig säkerhetskontroll skapas anastomos preliminärt mellan den ytliga tidiga artären och en av grenarna i den centrala cerebrala artären.

I vissa kliniker för att stänga av jätte och några svåråtkomliga aneurysmer, utförs operationer på den "torra hjärnan" under tillstånd av djup hypotermi och kardioplegi.

Fig. 19-19. Multipla aneurysm i cerebrala kärl (indikerade med pilar): paraklinoidnaya aneurysm av den inre karotidartären till höger, supraclinoid aneurysm av den inre karotidartären till höger, två aneurysm i den mellersta hjärnartären på vänster (digital subtraktion angiogrammet, direkt projektion).

Operationer för flera aneurysmer

Flera aneurysmer finns i cirka 30% av fallen (fig 19-19). Huvuduppgiften är att identifiera den aneurysm som orsakade blödningen.

Det måste vara avstängt från blodet i första hand.

Möjligheterna till modern kirurgi gör att du samtidigt kan stänga av flera aneurysmer från en åtkomst om de har ett ensidigt arrangemang.

Vidare är det möjligt att stänga av några kontralaterala aneurysmer med hjälp av pterional access.

Om patientens tillstånd tillåter, är det lämpligt att stänga av alla aneurysmer samtidigt (från en eller flera åtkomst).

KOMPLIKATIONER

Intraoperativa komplikationer

Intraoperativ ruptur av aneurysmen är speciellt farlig i operationens inledande skede, när kirurgen inte kan exponera den resulterande artären för sin tillfälliga klipning. Denna komplikation kan göra det omöjligt att slutföra operationen framgångsrikt. Förebyggande av ruptur är en komplett bedövning och tekniskt full genomförande av alla faser av operationen. En av de viktigaste metoderna för att förhindra denna farligaste komplikationen är att använda tillfällig klipping av adduktiva artären eller en tillfällig minskning av blodtrycket vid tidpunkten för utlösningen av aneurysmen.

Stäng av viktigt för blodtillförseln till hjärnkärlen. Detta kan uppstå som ett resultat av att klämma den ledande artären eller dess grenar (inklusive perforerande artärer) med ett klämma. Den farligaste är tvingad avstängning av artärerna om det är omöjligt att stoppa blödningen från en bristad aneurysm. För intraoperativ kontroll över patenterna hos artärerna intill aneurysmen kan intraoperativ dopplerografi användas.

Om artären kommer in i klippet, bör den senare om möjligt tas bort och åter appliceras (fig 19-20).

Fig. 19-20. Klippning aneurysmen halsen paraklinoidnoy högra inre halsartären (BEA) och - enligt intraoperativa TCD clip käftar klämda anterior ciliär artär (PVA (pil) b - efter omdisponering klipp tydligt synlig plats för ursprunget för främre ciliära artären (anges med pilar).

Postoperativa komplikationer

I början av postoperativa stora komplikationer i samband med en ökning av vasokonstriktion, ischemi och hjärnödem hos patienter som opererats i den akuta perioden blödning (Fig. 19-21), liksom med utvecklingen av ischemi under långvarig tillfällig klippning av artärer eller avstängd under operationen.

Fig. 19-21. Flera foki av ischemi i bassängerna i både främre och mellersta hjärnartärer på grund av uttalad diffus angiospasm.

Tillförlitliga metoder för att förebygga och eliminera utvecklad angiospasm finns för närvarande inte. Efter operationen fortsätt introduktionen av nimodipin fram till 10-14: e dagen efter subaraknoidblödning. Med aneurysmen avstängd kan du börja "3H-terapi", inklusive skapandet av arteriell hypertoni, hypervolemi och hemodilution. För dess genomförande med användning av vazopressoriska, kristalloid- och kolloidala lösningar.

Vid genomförande av "3H-behandling" eller dess element bör följa följande principer.

• Terapin utförs under förhållanden för övervakning av de huvudsakliga fysiologiska indikatorerna och indikatorerna för det cerebrovaskulära systemet. Det är lämpligt att installera en kateter i lungartären för att bestämma trycket i det för att förhindra lungödem.
• "3H-terapi" rekommenderas inte för patienter med svårt hjärnödem.
• Blodtrycket bör ökas gradvis, maximalt systoliskt blodtryck bör inte överstiga 240 mm Hg och det centrala venetrycket - 8-12 cm vatten.
• Med hemodilution är det nödvändigt att upprätthålla en hematokrit på minst 30-35%.
• Om det enligt TCD finns tecken på upplösning av angiospasm, bör behandlingen gradvis avbrytas.

För behandling av symptomatisk angiospasm kan papaverin administreras intraarteriellt i kombination med ballongangioplasti. Antalet patienter i vilka denna metod kan tillämpas är ungefär 10% av de opererade.

För behandling av cerebralt ödem används huvudsakligen mannitol, företrädesvis under kontroll av intrakraniellt tryck med användning av en sensor.

För att förebygga och minska effekterna av cerebral ischemi rekommenderas att man använder antioxidanter och neuroprotektorer.

Försämringen av patienter kan bero på den fördröjda utvecklingen av hydrocephalus (fig 19-22). I sådana fall är det nödvändigt att lösa problemet med att utföra en shuntoperation på vätskesystemet.

Fig. 19-22. Posthemorrhagic hydrocephalus.

ENDOVASKULA VERKSAMHETER

Endovaskulär behandling av aneurysmer utfördes initialt genom att fylla håligheten hos aneurysmen med en ballong insatt i den. Under de senaste åren har tekniken för ocklusion av aneurysmen med avtagbara mikrospiraler blivit utbredd. I vissa fall användes metoden med proximala ocklusion av ett bärarbehållare med gigantiska aneurysmer med en preliminär studie av säkerhetsblodflöde.

Släcker aneurysmer med avtagbara mikrokolor

Mikrospiraler består av volfram eller platinatråd. De har olika diameter och längd, vilka väljs beroende på storleken på aneurysmen. Spiralen kopplad till pusheren levereras till aneurysmen genom en tidigare infogad mikrokateter, vars position styrs av angiografi. Det finns två system för separation av spiral - elektrolytisk och mekanisk.

• I det elektrolytiska systemet är spolen fast fastsatt på sprutanordningen och separeras från den efter att spiralen har installerats i aneurysmen med hjälp av elektrolytmedel. I detta system kan du, innan mikrospiralen separeras, ändra sin position eller ersätta den med en spiral av annan storlek.

• I det mekaniska systemet är spiralen ansluten till pusern med hjälp av en speciell gripanordning och separeras i sig själv i aneurysmet omedelbart efter att ha lämnat mikrokatetern.

Operationen i de flesta fall utförs under lokalbedövning och neuroleptisk algesi. Allmänna anestesi används för patienter med psykomotorisk agitation.

En mikrospiral av den största storleken introduceras först för att bilda en intra-aneurysmal ram. Kortare mikropiraler introduceras för att fylla den centrala delen av den aneurysmala väskan inuti skelettet som bildas av den första mikrospiralen. När aneurysmen är full, är proceduren avslutad (Fig. 19-23).

• migränliknande (7%)
• lozhnospalitelny (6%)
• falskt hypertensiv (9%)
• falsk radikulär (2%)
• falskt psykotiskt (2%)
• falskt giftigt (2%)

Tillsammans med de beskrivna varianterna av sjukdomsförloppet kan de kliniska tecknen på SAH också bestämmas genom lokalisering av aneurysmer.

Aneurysm hos den inre halshinnan

Aneurysmer av den inre halspulsådern är uppdelade i följande grupper:
• aneurysmer i den cavernösa sinusen (infraklinoid - belägen under den turkiska sadelens kilformade processer)
• aneurysm av den supraclinoida delen av artären
• aneurysm nära karoten bifurcation

1. Med lokaliseringen av aneurysmen i munnen hos den oftalmiska artären huvudvärk kan lokaliseras till det periorbitala område på den ipsilaterala sidan och åtföljs av synstörningar i form av minskad synskärpa, eller (och) förlust av synfält.

2. Med lokaliseringen av aneurysmen i munnen av den bakre kommunikationsartären utvecklas vanligtvis:
• pares av den oculomotoriska nerven,
• Fokala hemisfäriska symptom i form av kontralateral hemiparesis är möjliga.
• Ibland finns parestesier i trigeminusnerven I- och II-grenar, liksom
• Ibland tecken på skador på IV och VI par kraniala nerver.

3. Med lokalisering av aneurysmen vid munningen av den övre choroidala artären observeras ofta:
• pares av den oculomotoriska nerven
• Under bildandet av ett intracerebralt hematom kan hemiparesis eller hemiplegi utvecklas.

4. Vid bristning av aneurysmen av gaffeln hos den inre halspulsådern:
• huvudvärk lokaliseras oftare i den ipsilaterala frontregionen
• Kontralateral hemiparesis eller hemiplegi kan utvecklas

Aneurysmer av carotid bifurcation orsakar ofta synstörning på grund av deras placering i chiasmens yttre hörn.

Beroende på annorlunda lokalisering av aneurysmen i den cavernösa sinusen finns tre syndrom av den cavernösa sinusen:
• posterior - som kännetecknas av nederlaget för alla grenar av trigeminusnerven i kombination med oculomotoriska störningar
• medium - nederlaget för de första och andra grenarna av trigeminusnerven och oculomotoriska störningar
• Anterior syndrom - smärta och nedsatt känslighet i zonen för innervation av trigeminusnervets I-gren och förlamning av III-, IV- och VI-nerverna.

Stora och långvariga karotidartyörnormer i den cavernösa sinus kan orsaka destruktiva förändringar i benens ben, sedd på en röntgenbild. När aneurysm sprider sig i den cavernösa sinusen, finns det ingen blödning i kranialhålan på grund av deras extradural placering.

Aneurysm av den främre cerebral artären - anterior connective artery

Den kliniska bilden av rupturen av aneurysmer av denna plats bestäms av lesionen av närliggande anatomiska strukturer, inklusive hypotalamus.

Karaktäristiska är mentala förändringar som inkluderar:
• känslomässig labilitet
• Personlighetsförändringar
• Psykomotorisk och intellektuell nedgång
• minnesminskning
• uppmärksamhetsstörningar
• Aketisk mutism
• observerade ofta konfabulatoriskt amnestiskt syndrom Korsakov

När aneurysmer av denna lokalisering bryts, utvecklas elektrolytstörningar och diabetes mellitus oftast. Med utvecklingen av hemiparesis är det ofta mer uttalat i benet.

Aneurysm i den centrala cerebrala artären

Förutom tecken på SAH, som uppträder när andra aneurysmer spricker på en annan plats, utvecklar SMA-aneurysmen oftast efter brist:
• hemiparesis (mer uttalad i handen) eller hemiplegi
• hemihypestesi
• Motor, sensorisk eller total afasi med nederlag av den dominerande halvklotet
• homonym hemianopsi

Primärartär aneurysm

Tilldela övre och nedre symtom på huvudartärens aneurysmer.

Symtom på aneurysmer i det övre segmentet av huvudartären:
• singel eller bilateral pares av den oculomotoriska nerven
• symtom Parino
• vertikal eller roterande nystagmus
• oftalmoplegi

Vid brist på huvudartärens aneurysm är ischemiska störningar i den bakre cerebrala artären möjliga i form av homonym hemianopi eller kortikal blindhet.

Ischemi av individuella strukturer i hjärnstammen manifesteras av lämpliga alternerande syndromer.

Den klassiska, men sällan förekommande kliniska bilden av brutet av den basilära artärens aneurysm är:
• utveckling av koma
• andningssvikt
• brist på respons på irritation
• bred, utan fotoreaction elever

Aneurysm i ryggraden och dess grenar

De viktigaste tecknen på aneurysmbrott av denna plats:
Dysfagi
Dysartri
• tunga hemiatrofi
• Överträdelse eller förlust av vibrationskänslighet
• minskning av smärta och temperaturkänslighet
• dysestesi i benen

Med kraftig blödning utvecklas koma med andningssvikt.

Beskrivs neurologiska symtom som utvecklas under aneurysm bristning av en eller annan plats, beror inte bara på effekten av subaraknoidal eller parenkymal blödning, men ischemiska förändringar i hjärnan på grund av kärlkramp, då den kliniska bilden av sjukdomen bestäms vid poolen kramp i artärerna, graden av förträngning av artärerna och funktioner säkerhetskontrollen.

Vid bedömningen av de kliniska manifestationerna är det nödvändigt att ta hänsyn till tidpunkten för sjukdomen, vilken varje fas karakteriseras av:
• En viss frekvens av förekomst
• komplikationer av formen (upprepad blödning från aneurysmet, intracerebrala hematom, blödning in i ventriklarna, hydrocefalus, arteriell spasm och cerebral ischemi, elektrolyt och endokrina störningar, kardiovaskulära och lungkomplikationer, etc).

Med all mångfald av den kliniska bilden i praktiken av neurologi och neurokirurgi med hjälp av klassificeringen av tillståndets svårighetsgrad.

Den vanligaste av dessa är den klassificering som föreslogs av Hunt - Hess (1968):
Grad I - Frånvaro av allvarliga neurologiska symtom (mild huvudvärk, mindre skalsymtom).
Grad II - Allvarliga huvudvärk och skalsymtom utan fokala neurologiska symptom.
Grad III - Medvetsförvrängningar (somnolens, förvirring) med minimala fokala neurologiska symptom.
IV svårighetsgrad - Djupt bedövande, måttlig eller svår fokal neurologisk symtom.
V svårighetsgrad - Deep coma, decerebrations symptom.
Dessutom används Glasgow Coma Scale för att bestämma graden av medvetsdryck.

Svårighetsgraden av tillståndet enligt Hunt-Hess-klassificeringen är jämförbart med Glasgows comaskala. Således enligt jag-Hess-klassificeringen motsvarar jag svårighetsgraden 15 poäng på Glasgows komaskala, II-III-svårighetsnivå - 14-13 poäng, IV-svårighetsnivå - 12-7 poäng och V-svårighetsnivå - 6-3 poäng.

World Association of Neurosurgeons (WFNS) har föreslagit en universell omfattning av svårighetsgrad för SAH, som är baserat på Hunt-Hess-klassificeringen, Glasgows komaskala och närvaron eller frånvaron av rörelsestörningar.

Skapandet av en sådan skala berodde på behovet av standardisering av data om studier av resultaten av undersökningen, konservativ och kirurgisk behandling av patienter med aneurysmer, förutsägelsen av sjukdomsutfallet och andra medicinska program på SAH.

Efter identifiering av patienten med SAH är det nödvändigt att ringa en neurosurgeon för samråd och överföra patienten till ett specialiserat neurokirurgiskt sjukhus, som har:
• neurokirurgisk avdelning och specialister med erfarenhet av aneurysmmikrokirurgi
• Radiologiska diagnosavdelningen, utrustad med seriograf för cerebral angiografi, röntgendator (CT) och (eller) magnetisk resonans (MRI) tomografi
• operationsrum utrustad med utrustning för operation av hjärnaneurysmer (operationsmikroskop, mikrokirurgiska instrument för att utföra operationer på aneurysmer)
• Avdelningen för neuroreanimation
• Institutionen för funktionell diagnostik (för elektroencefalografi - EEG - och registrering av framkallade potentialer)

ÖVERSIKT i ett neurokirurgiskt sjukhus

Efter patienten går in i ett specialiserat neurokirurgiskt sjukhus, i närvaro av kliniska tecken på SAH och misstänkt aneurysmbrott, utöver generella kliniska och neurologiska studier, utför de:
1) bedömning av svårighetsgraden av patientens tillstånd på skalorna Hunt - Hess
2) CT-skanning av hjärnan för att bestämma den anatomiska formen av blödning på skalan C.Fisher
3) cerebral angiografi för att bestämma orsaken till blödning, för att fastställa aneurysmens placering, form och storlek
4) Hjärn MRI utförs med fördel efter 4-7 dagar efter SAH (företrädesvis 2-3 veckor och i patienter med multipla aneurysmer, ruptured att bestämma och att detektera tecken på blödning gamla patienter erhöll för inspektion i den sena perioden CAA)
5) typ av EEG bedömning EEG som har prognostiskt värde (uppträdande av vågor på EEG theta, är delta-intervallet i frånvaro av alfa rytmen ogynnsam och karakteriserar funktionell hjärnstammen lesion ofta på grund av ischemi och vasospasm)
6) transkraniell Doppler-sonografi och Lindengaard-indexbestämning (förhållandet av linjär genomsnittlig blodflödeshastighet i MCA och i ICA på samma sida är normalt mindre än 3, med vaskulära spasmer lika med 3-6 eller mer)

Röntgen CT

Med hjälp av CT-skanning av hjärnan vid bristning av aneurysmer bestäms typen av blödning beroende på dess anatomiska form.

CT-data (antalet och förekomsten av spillt blod) korrelerar med tillståndets svårighetsgrad och prognosen för sjukdomen. I typ I-blödning utvecklas därför inte vaskulär spasma, och i typ III utvecklas vaskulära spasmer på grund av blödning i 100% och uttalas och utbredd. Således avger incidens och prevalens av spasm ökar och frekvensen av ischemiska komplikationer i frånvaro av CAA ischemiska förändringar inte utvecklas på I Typ av blödningar ischemiska komplikationer på grund av spasm som utvecklas i 25% och II typ - till 96% och III typ - högst 40 % (flik 3).

Under de första 2 veckorna efter aneurysmbrott med CT kan olika förändringar detekteras hos mer än 80% av patienterna:
• basal blödning - i 74%
• Intracerebrala hematom - i 22%
• intraventrikulär blödning - i 14%
• hydrocephalus - i 22%
• Ischemiska förändringar i hjärnvävnad - i 64%.

Hos 20% av patienterna som genomgick aneurysmbrott, upptäcktes inte förändringar på CT.

Enligt arten av blödning på CT kan lokaliseringen av aneurysmen antas:
• I aneurysm av den främre bindande artären finns blod i interhemisfärisk spricka och projicering av ändplattan, och hematomet befinner sig i de mediobasala regionerna i frontalbenen.
• Vid aneurysmer sprider ICA-blödningen till lämplig omslutningsbehållare, som ofta tränger in i lateral ventrikel, och hematomet sträcker sig till korsningen av de främre och temporala lobesna.
• För SMB-aneurysmer är blod närvarande i sidospalten, och hematom är i den temporala loben.
• I aneurysmer av gaffeln i den basilära artären fyller blod den interpedunculära cisternen.
• Vid aneurysm av den bakre, underlägsna cerebellära artären sprider den sig till den bakre kranialfasen och tränger in i IV-ventrikeln.

CT-skanning avslöjar en aneurysm hos 39% av de undersökta patienterna, vilket ser ut som ett ovalt form av ökad densitet (från +46 till +78 enheter. N). Ju större aneurysm i diameter desto lättare är det att upptäcka vid CT-undersökning.

Digital subtraktion angiografi

Studien utförs så snart som möjligt efter att patienten är på sjukhus på ett neurokirurgiskt sjukhus. Med tanke på den höga frekvensen av flera aneurysmer, bör angiografi omfatta två karotid och två ryggradsbassänger.

Angiografi utförs i front- och sidoprojektioner, och vid behov i snedställda och andra atypiska utsprång. Baserat på angiografiska studier bestäms svårighetsgraden och förekomsten av vaskulära spasmer.

Primär detekterbarhet av aneurysmer står för 49-51% av alla fall av nontraumatisk SAH.

Om en patient har en typisk klinisk bild av aneurysmal SAH, angiografiska tecken på vaskulär spasma och ingen aneurysm på angiogrammen, är det lämpligt att upprepa den angiografiska studien 3-4 veckor efter blödning vilket gör det möjligt att avslöja tidigare obehandlade aneurysmer hos cirka 3% av patienterna. Genomföra en tredje angiografisk studie 5-6 månader efter blödning möjliggör en ytterligare verifiering av aneurysm hos mindre än 1% av patienterna.

Magnetisk resonansangiografi

Känsligheten hos magnetisk resonansangiografi (MRA) vid bestämning av hjärnaneurysmer når 74-100% och specificitet - 76-100% i jämförelse med digital subtraktion angiografi.

Med hjälp av MPA är detektionen av aneurysmer med en diameter på mer än 3 mm 86%, vilket är jämförbart med resultaten av digital subtraktion angiografi.

För närvarande utförs MPAs vanligen efter screening för patienter med hög risk för cerebral angiospasm och individer som har haft SAH.

Beräknad tomografi angiografi

Känsligheten hos tredimensionell CT-angiografi (CTA) med aneurysmer med minst 2 mm i diameter når 88-97% och specificitet - 95-100%. KTA är speciellt viktigt i en neurokirurgisk klinik, det möjliggör en tredimensionell bild och bestämmer införandet av artärer och aneurysmer med närliggande benstrukturer, vilket är nödvändigt för att planera tillgången till aneurysmen.

KURGISK BEHANDLING AV PATIENTER MED BRAIN-aneurysmbrott

I de flesta kliniker som hanterar problemet med operation av hjärnaneurysmer bestäms valet av behandlingsmetod - kirurgiskt eller endovaskulärt - ofta baserat på bedömningen av svårighetsgraden av patientens tillstånd, existerande neurologiska störningar, aneurysmens antal, lokalisering och anatomiska egenskaper samt de tekniska möjligheterna hos avdelningen att utföra en operation.

Indikationer för kirurgisk behandling av hjärnaneurysmer

Risk för återblödning från aneurysm

Under de första 2 veckorna efter aneurysmbrott upprepas blödning hos 15-20% av patienterna. Under de första 6 månaderna efter aneurysmbrott utvecklas upprepad blödning hos 50% av patienterna med dödlighet upp till 60%. Sedan dess är risken för återblödning 3% per år med en dödlighet på 2% per år.

Intraventrikulär blödning (IVH) och akut hydrocephalus

IVH förekommer hos 13-28% av alla fall av bristade aneurysmer i en rad kliniska observationer. Närvaron i patienten med dilatation av ventriklerna och deras hemoampatiska är de viktigaste prognostiska faktorerna för ett ogynnsamt resultat.

Intracerebrala hematom (VMG)

VMGs uppträder i 20-40% och har en volym på mer än 30 cm3 vilket orsakar effekten av kompression och dislokation av hjärnan, därför kräver de akut intervention.

Vaskulär spasm

Vaskulära spasmer utvecklas hos alla patienter med bristade aneurysmer, det är kliniskt manifesterat av symtom på cerebral ischemi och hjärnstammen i 20-30%, vilket orsakar död i 17% av fallen. Symtom på ischemi utvecklas vanligen 6-8 dagar efter SAH. Därför är det nödvändigt att sträva efter att utföra en operation på aneurysmen innan utvecklingen av cerebral ischemi.

Operationer under den akuta perioden utförs med:
1) I - II svårighetsgrad enligt Hünt - Hess oavsett den anatomiska formen av blödning
2) III grad av svårighetsgrad enligt Nunt - Hess med systolisk blodflödeshastighet i M1 mindre än 200 cm / s, outtryckt och odelat spasme, enligt angiografi
3) IV-Hess svårighetsgrad på grund av intracerebralt hematom med utveckling av dislokationssyndrom eller IVH och akut hydrocephalus

Operationsvolymen under den akuta perioden innefattar: urklippning av aneurysmen, avlägsnande av blodproppar från basalcisternerna, perforering av ändplattan, avlägsnande av BMU (om närvarande), installation av extern ventrikulär dränering under intraventrikulära spår och akut hydrocephalus.

Kirurgi för aneurysmbrott är fördröjd tills köldperioden med:
1) III - IV grader av svårighetsgrad enligt Nunt - Hess med systolisk blodflödeshastighet i M1 mer än 200 cm / s, uttalad och utbredd spasma, enligt data från CA, III - IV typer EEG förändringar
2) V graden av svårighetsgrad enligt Hunt-Hess, om tillståndets svårighetsgrad inte bestäms av intracerebralt hematom eller intraventrikulär blödning och akut hydrocefalus

Operationsvolymen i kallperioden innefattar:
• klippning av aneurysm
• påläggning av ventrikuloperitoneal dränering under utveckling av aresorptiv hydrocephalus

Endovaskulär behandling av aneurysmer har företräde när:
1) aneurysmer otillgängliga för lokaliserad lokalisering, särskilt vertebrobasilarbassängen
2) med fusiforma aneurysmer
3) hos äldre (över 75 år)

Uplastad aneurysm
Risken för blödning från en oexplanterad aneurysm är ca 1% per år, så när en unexploded aneurysm detekteras uppstår frågan alltid om genomförbarheten av operationen och metoden att stänga av den från blodbanan.

Operationen visas med riskfaktorer för aneurysmbrott:
• högt blodtryck
• ung ålder
• Tillgång till information om överförd intrakraniell blödning hos släktingar
• storlekar av aneurysm med diameter större än 10 mm

Könssjuka och rökning är också bland riskfaktorerna för aneurysmbrott.

Huvudregeln för att bestämma indikationerna för operation för en oexploserad aneurysm är att risken för operationen inte överstiger risken för dess brott.

Operationer på oexploserad aneurysm kan endast utföras i specialiserade kliniker som ständigt är engagerade i aneurysmmikrokirurgi. Endovaskulärt ingrepp föredras när en oexploderad aneurysm är belägen i vertebrobasilarbassängen.

Herrar, aneurysm är per definition en patologi av artärer, arteriovenösa aneurysmer existerar inte, precis som termen aneurysm inte existerar.
I det första fallet är det lämpligt att prata om arteriovenös missbildning, i det andra om ektatiska vener eller utvidgning av varicose.

Lägg till en kommentar

betyg

Betyg är endast tillgängligt för användare.

Vänligen logga in eller registrera dig för att rösta.