Symtom och behandling av sann polycytemi

. eller: Erythremia, Wazez sjukdom

Polycytemi - en tumör i blodsystemet som härrör från stamceller myelopoies (föregångaren till alla blodceller, utom lymfocyter - en speciell typ av leukocyter (vita blodkroppar)), behålla förmågan att utvecklas till mogna erytrocyter (röda blodkroppar), leukocyter och trombocyter (blodplattor ). Polycytemi - en variant av kronisk leukemi (tumörer i de mogna eller nästan mogna blodceller från den ursprungliga tumören belägna i benmärg) och mest läckande blod godartad tumör (dvs lång befintliga, sena komplikationer som leder till tumör).

Symtom på sann polycytemi

Alla symtom på sann polycytemi kombineras i två syndrom (en stabil uppsättning symtom förenade med en enda utveckling).

• Plethorsyndrom (fullblodet - associerat med ökad blodfyllning av organ):
  • huvudvärk;
  • yrsel;
  • pressa, pressa smärta i bröstet under ansträngning;
  • tyngd i huvudet;
  • erytrocyanos (rodnad av huden med en blåaktig tings)
  • "Kaninögon" (röda ögon, som orsakas av expansionen av deras blodkärl);
  • tyngd i vänstra övre buken på grund av en förstorad mjälte;
  • klåda, förvärras efter vattenprocedurer (uppstår på grund av irritation av nervändarna i huden genom sönderdelningsprodukter av röda blodkroppar - röda blodkroppar);
  • ökning av blodtrycket, något reducerat med hjälp av standardbehandling, men reducerad med hjälp av blödning (avlägsnande från kroppen av en viss mängd blod för terapeutiska ändamål);
  • Erytromelalgi - skarpa brännskador i fingertopparna, minskande efter att ha tagit blodförtunnare. Kan uppvisa ett slags ödem med rodnad i den nedre delen av benet eller foten, åtföljd av en skarp smärta.

• Myeloproliferativ syndrom (associerad med ökad bildning av röda blodkroppar (röda blodkroppar), blodplättar (blodplättar) och vita blodkroppar (vita blodkroppar)):
  • benvärk;
  • tyngd i övre buken till vänster på grund av en förstorad mjälte;
  • tyngd i övre buken till höger på grund av en förstorad lever;
  • generell svaghet
  • trötthet;
  • ökning av kroppstemperaturen.

form

Det finns flera stadier av sann polycytemi:

• Jag - den första etappen.
  • Varar 5 år eller mer.
  • Måttliga manifestationer av plethoriskt syndrom (det vill säga fullblodet, associerat med ökad blodtillförsel till organen).
  • Mjälten är inte förstorad.
  • Den allmänna analys av blod observerade en måttlig ökning av antalet erytrocyter (röda blodkroppar) i benmärgen - ökad bildning av röda blodkroppar eller alla blodkroppar, förutom lymfocyter (en specialversion av de vita blodkropparna - vita blodkroppar).
  • Komplikationer är sällsynta.
    
• II A är en polycytemisk (det vill säga med en ökning av antalet blodceller).
  • Varar 5-15 år.
  • Uttryckt pletorichesky syndrom, förstorad lever och mjälte, trombos (blodpropps stängning lumen - en blodpropp) av artärer och vener, blödning.
  • En förstorad mjälte beror på ökad blodfyllning och förstörelse av ett ökat antal blodkroppar i den.
  • Det finns inga områden av tumörtillväxt i mjälten.
  • Blödning kan leda till järnbrist (en metall som används för att bilda hemoglobin - en speciell substans av röda blodkroppar som bär syre).
  • I allmänhet avslöjar ett blodprov en ökning av antalet erytrocyter, blodplättar (blodplättar), leukocyter (utom lymfocyter).
  • I benmärgen - ökad bildning av alla blodkroppar, förutom lymfocyter, framträder cicatricial förändringar i benmärgen.
    
• II B - polycytemiska med myeloid metaplasi mjälte (dvs öka antalet av alla andra än lymfocyter blodceller och uppträdandet av tumörtillväxt i mjälten) - ökande förstoring av levern och mjälten.
  • Bevis på tumörtillväxt i mjälten - punktering (avlägsnande av vävnadsskivor på forskning) och mjälte Histologisk undersökning av ett biopsiprov (taget vid punkterings bålen).
  • Trombos, utmattning, blödning etc. finns i den kliniska bilden.
  • Trombos är det största hotet i etapperna II A och B.
  • I allmänhet observeras ett blodprov, en ökning av innehållet i alla blodkroppar, med undantag för lymfocyter, erytrocyter av olika storlekar och former, liksom omogna blodceller uppträder.
  • I benmärgen förändras tillväxten av cicatricial.
    
• III - anemic (det vill säga med en minskning av hemoglobinnivån) - utfallet av sjukdomen.
  • I blodet ökar minskningen av antalet röda blodkroppar, blodplättar, leukocyter.
  • En uttalad ökning i levern och mjälten.
  • I benmärgen - omfattande cikatricial förändringar och återstående bildande av blodkroppar.
  • Detta stadium utvecklas 15-20 år efter sjukdomsuppkomsten.
  • Ofta förenar en annan blodtumör - akut leukemi (en tumör från omogna blodkroppar) eller kronisk leukemi (en tumör från mogna blodkroppar).

skäl

Orsakerna till sjukdomen är okända.

• Det finns ingen enda teori som förklarar förekomsten av sann polycytemi, som annan hemoblastos (blodtumörer).
• Den mest erkända är för närvarande en viralgenetisk teori.
  • Enligt henne introduceras speciella virus (15 kända typer av sådana virus) i människokroppen och, när de utsätts för predisponeringsfaktorer som orsakar en nedbrytning av immunitet, tränger in i omogena celler i benmärgen eller lymfkörtlarna.
  • Efter detta börjar omogna celler i lymfkörtlarna i stället för mognad att dela sig ofta för att bilda nya celler.
  • Ärftlighetens roll vid förekomsten av hemoblastos är inte i tvivel, eftersom dessa sjukdomar är vanligare hos vissa familjer, såväl som hos personer med nedsatt kromosomal struktur (bärare av ärftlig information).

• Fysisk: joniserande strålning, röntgenbestrålning (till exempel vid brott mot säkerhetsteknik vid kärnkraftverk eller vid behandling av hudtumörer genom röntgenbestrålning).
• kemiska:
  • produktion - lacker, färger etc. (de kan tränga in i människokroppen genom huden, genom inandning eller komma från mat och vatten);
  • medicinsk - långsiktig användning av guldsalter (vid behandling av leder i sjukdomar, vissa antibiotika, etc.).

• biologisk:
  • virus;
  • tarminfektioner;
  • tuberkulos (en infektionssjukdom hos människor och djur som orsakas av en speciell typ av mikroorganismer - mykobakterier, som huvudsakligen påverkar lungorna, benen och njurarna);
  • kirurgiska ingrepp;
  • stress.

En hematolog hjälper till vid behandling av sjukdomen.

diagnostik

• Analys av sjukdomshistorien och klagomålen (när (hur lång tid) generell svaghet, andfåddhet, yrsel, smärta och tyngd i vänster och höger hypokondrium, smärta i fingertopparna, ögonrött, blödning och andra symtom uppstod, med vilka patienten associerar sin förekomst).
• Analys av livets historia. Oavsett om patienten har några kroniska sjukdomar, om arveliga sjukdomar är noterade, om patienten har dåliga vanor, tog några mediciner under en längre tid, om tumörer upptäcktes eller om han har kommit i kontakt med giftiga ämnen.
• Fysisk undersökning. Bestämde hudens färg (eventuellt rodnad med en blåaktig kant, utseende av blödningar). På palpation (palpation) och slagverk (rappning) detekteras en förstorad lever och mjälte. Pulsen kan vara långsam, blodtrycket - ökat.
• Blodprov En ökning av antalet erytrocyter (röda blodkroppar, normen på 4,0-5,5x10 9 g / l), kan halten hemoglobin (en speciell förening inom de erytrocyter som bär syre, normen 130-160 g / l) bestämmas. Färgindikatorn (förhållandet mellan hemoglobinnivå multiplicerat med 3 till de tre första siffrorna i antalet röda blodkroppar) förblir vanligtvis normalt: normalt är denna indikator 0,86-1,05. Antalet leukocyter (vita blodkroppar, normen 4-9x10 9 g / l) kan ökas, normalt eller reducerat. Antalet blodplättar (blodplättar, vars bindning säkerställer blodkoagulering) förblir initialt normala, ökar och minskar sedan igen (normen är 150-400x10 9 g / l). Erytrocytsedimenteringshastigheten (ESR, icke-specifikt laboratorievärde, vilket återspeglar förhållandet mellan blodprotein sorter) minskar vanligtvis.
• Urinanalys Genomförs för att identifiera comorbiditeter (sjukdomar). Blod kan förekomma i urinen under utveckling av njureblödning eller blödning från urinvägarna.
• Biokemisk analys av blod. Kolesterolhalten (fettliknande substans), glukos (enkel kolhydrat), kreatinin (nedbrytningsprodukt), urinsyra (nedbrytningsprodukt från cellkärnan), elektrolyter (kalium, natrium, kalcium) bestäms för att detektera samtidig skador på organet. Mest karakteristiska för sann polycytemi är en ökning av urinsyrahalten på grund av nedbrytningen av ett stort antal blodkroppar.
• Studien av benmärg erhållen genom punktering (piercing med extraktion av inre innehåll) i benet, oftast brystbenet (det centrala benet på den främre ytan på bröstet, som ribborna är fästa vid). Det avslöjar den förbättrade bildningen av röda blodkroppar, blodplättar, leukocyter (förutom lymfocyter - en speciell typ av leukocyter), liksom utvecklingen av ärrvävnad i benmärgen.
• Biopsi (märg undersökning ben i dess förhållande till omgivande vävnader) utförs för att studera fånga kolumnen med benmärg och benhinnan, vanligtvis från kanten av höftbenet (bäckenområdet hos en person som ligger närmast huden), med hjälp av särskilda anordningar - trephine. Mest noggrant beskriver benmärgstillståndet.
• Ultraljudsundersökning (ultraljud) hos de inre organen bedömer leverns och mjältenas storlek, deras struktur för skador på tumörceller och förekomst av blödningar.
• Spiral beräknad tomografi (CT) är en metod som bygger på en rad röntgenbilder på olika djup, vilket gör det möjligt att få en exakt bild av de organ som studeras och att bedöma förekomsten av tumörprocessen.
• Magnetic Resonance Imaging (MRI) är en metod baserad på justering av vattenkedjor när den exponeras för människokroppen av starka magneter, vilket gör att du kan få en exakt bild av de studerade organen och uppskatta förekomsten av tumörprocessen.
• Samråd med en terapeut är också möjligt.

Behandling av sann polycytemi

• Bloodletting (hemoexfusion, flebotomi) - avlägsnande av en viss mängd blod för terapeutiska ändamål. Vanligtvis extraheras 200-400 ml blod och i ålderdom eller i närvaro av hjärtsjukdom - 100 ml blod i intervall om 2-3 dagar, vanligtvis för en kurs om 3 behandlingar. Blodsläckning utförs för att normalisera antalet blodkroppar och minska dess viskositet. Förfarandet kan inte utföras i närvaro av ny trombos (stängning av blodkärlens lumen med blodproppar). Före blödningen föreskrivs mediciner som förbättrar blodflödet och minskar blodpropp.
• Extrakorporeala behandlingsmetoder (metoder för blodrening utanför kroppen med hjälp av speciella anordningar). Erytrocytaferes används från hårdvarabehandlingsmetoder - borttagande av överskott av röda blodkroppar (röda blodkroppar) och blodplättar (blodplättar) av blod. Det utförs med intervaller om 5-7 dagar.
• Kemoterapi (användning av läkemedel som skadar tumörceller). indikationer:
  • Steg II,
  • ökar antalet blodceller
  • komplikationer av kärl och inre organ,
  • allvarligt tillstånd hos patienten
  • ineffektivitet och dålig tolerans för blödning.

• Symtomatisk behandling, det vill säga behandlingen av enskilda manifestationer av sjukdomen.
  • Antihypertensiva (blodtryckssänkande läkemedel) används vid ökande blodtryck. Minskningen i tryck med användning av antihypertensiva läkemedel är mindre signifikant än vid blödning. Används huvudsakligen av droger från gruppen av hämmare av det angiotensinomvandlande enzymet (ACE), eftersom de dessutom har förmågan att skydda inre organ och blodkärl.
  • Antihistamin (antiallergic) läkemedel (reducerar svårighetsgraden av överdrivna manifestationer av kroppens försvar reaktioner) används för att minska hud klåda.
  • Disaggreganter - en grupp droger som förvärrar blodkoagulering på grund av överträdelser av limning av blodplättar (blodplättar).
  • Antikoagulantia (läkemedel som förvärrar blodkoagulering) används för att minska risken för trombos (stängning av blodkärlens lumen med blodproppar).
  • Hemostatiska (hemostatiska) läkemedel används för blödning.
  • Diuretika är strängt förbjudet på grund av den höga risken för komplikationer på grund av ytterligare blodförtjockning.

• Strålningsterapi (användningen av joniserande strålning för medicinska ändamål) på mjältens område utförs i steg IIB, med en markant ökning i mjälten på grund av tumörtillväxt i den.
• Transfusion av blodkomponenter utförs i fas III av sjukdomen, med en minskning av innehållet i normala blodkroppar.
  • Transfusion av erytrocytmassa (erytrocyter isolerad från donatorblod) av hälsoskäl (det vill säga om det hotar patientens liv). Två tillstånd är en livshotande patient med anemi:
    • anemisk koma (förlust av medvetande utan reaktion på yttre stimuli på grund av otillräcklig syreförsörjning i hjärnan till följd av en signifikant eller snabbt utvecklande minskning av antalet röda blodkroppar);
    • svår anemi (det vill säga nivån av blodhemoglobin är under 70 g / l, det vill säga gram hemoglobin per liter blod).
  • Trombocytransfusion utförs med signifikant minskning av trombocytantal och blödning.

polycytemi

Polycytemi - kronisk hemoblastos, som är baserad på obegränsad spridning av alla myelopoiesistillväxter, främst erytrocyt. Polycytemi kliniskt manifesta cerebrala symtom (tyngd i huvudet, yrsel, tinnitus), tromb syndrom (arteriell och venös trombos, blödning), mikrocirkulatoriska störningar (chilliness av extremiteter, rodonalgia, rodnad av huden och slemhinnor). Grundläggande diagnostisk information erhållen i studien av perifert blod och benmärg. För behandling av polycytemi appliceras blodsättning, erytrocytaferes, kemoterapi.

polycytemi

Polycytemi (Vakeza sjukdom, erythremia, erytrocytos) - sjukdom grupp av kroniska leukemier kännetecknade av ökad produktion av erytrocyter, trombocyter och leukocyter, vilket ökar bcc splenomegali. Sjukdomen är en sällsynt form av leukemi: 4-5 nya fall av polycytemi per 1 miljoner personer diagnostiseras varje år. Erythremi utvecklas övervägande hos patienter i äldre åldersgrupper (50-60 år), något oftare hos män. Betydelsen av polycytemi beror på den höga risken för trombotiska och hemorragiska komplikationer, liksom sannolikheten för transformation till akut myeloblastisk leukemi, erytromyelos och kronisk myeloid leukemi.

Orsaker till polycytemi

Utvecklingen av polycytemi föregås av mutationsförändringar i den polypotenta stam-hematopoetiska cellen, vilket ger upphov till alla tre benmärgcellinjer. Mutationen av JAK2-tyrosinkinasgenen med ersättning av valin med fenylalanin vid 617-position detekteras vanligtvis. Ibland finns det en familjeincidens av erythremi, till exempel bland judar, vilket kan indikera för en genetisk korrelation.

Med polycytemi i benmärgen finns det två typer av föregångare celler av erytroidea hematopoiesis: vissa av dem uppträder autonomt, deras spridning regleras inte av erytropoietin; Andra, som förväntat, är erytropoietinberoende. Man tror att den autonoma populationen av celler är inget annat än en mutantklon - det huvudsakliga substratet för polycytemi.

Patogenesen eritremii ledande roll tillhör förbättrad erytropoes följden av vilket är den absoluta erytrocytos, försämrad blodkoagulering och reologiska egenskaper, myeloid metaplasi mjälte och lever. Hög blodviskositet medför en tendens till vaskulär trombos och hypoxisk vävnadsskada, och hypervolemi orsakar ökad blodtillförsel till de inre organen. Vid slutet av polycytemi observeras blodförtunning och myelofibros.

Polycytemi klassificering

I hematologi finns det två former av polycytemi, sant och relativt. Relativ polycytemi utvecklas med en normal nivå av röda blodkroppar och en minskning av plasmavolymen. Detta tillstånd kallas stress eller falsk polycytemi och anses inte i denna artikel.

Sann polycytemi (erythremi) kan vara primär eller sekundär i ursprung. Den primära formen är en självständig myeloproliferativ sjukdom, vilken är baserad på nederlaget för den myeloida hemopoietiska bakterien. Sekundär polycytemi utvecklas vanligen med ökande aktivitet av erytropoietin; Detta tillstånd är en kompensationsreaktion mot allmän hypoxi och kan uppstå vid kronisk pulmonell patologi, "blå" hjärtfel, binjurtumörer, hemoglobinopatier, höjning eller rökning etc.

Sann polycytemi i sin utveckling går igenom 3 steg: initial, utfälld och terminal.

Steg I (initialt, försämrat) - varar ca 5 år; asymptomatisk eller med minimala kliniska manifestationer. Det kännetecknas av måttlig hypervolemi, liten erytrocytos; mjälten är normal.

Steg II (erythremic, unfolded) är indelad i två substanser:

• IA - utan myeloid omvandling av mjälten. Erytrocytos, trombocytos, ibland pankytos; enligt myelogram, hyperplasi av alla hemopoietiska bakterier uttalade megakaryocytos. Varaktigheten av det utvecklade stadium av erytremi är 10-20 år.
• IIB - med närvaron av mjältens myeloid metaplasi. Hypervolemi, hepato- och splenomegali uttrycks; i perifert blod - pancytos.

Steg III (anemisk, post-erytremisk, terminal). Anemi, trombocytopeni, leukopeni, myeloid transformation av levern och mjälte, sekundär myelofibros är karakteristiska. Möjliga resultat av polycytemi vid annan hemoblastos.

Symtom på polycytemi

Erythremi utvecklas länge, gradvis och kan upptäckas av en slump i ett blodprov. Tidiga symptom, såsom tyngd i huvudet, tinnitus, yrsel, suddig syn, kyla i benen, sömnstörningar, etc., är ofta "avskrivna" av ålderdom eller samtidiga sjukdomar.

Den mest karakteristiska egenskapen hos polycytemi är utvecklingen av det plethoriska syndromet som orsakas av pankytos och en ökning av BCC. Bevis på överflöd är telangiectasi, körsbärsröd färg på huden (särskilt ansikte, nacke, händer och andra öppna områden) och slemhinnor (läppar, tunga), skleral hyperemi. Ett typiskt diagnostiskt kännetecken är Kupermans symptom. Hårfärgen är fortfarande normal och den mjuka gommen förvärvar en stillastående cyanotisk nyans.

Ett annat distinkt symptom på polycytemi är klåda, förvärras efter vattenprocedurer och ibland outhärdligt i naturen. Erytromelalgi, en smärtsam brännande känsla i fingertopparna, som åtföljs av deras hyperemi, är också bland de specifika manifestationerna av polycytemi.

I det avancerade stadium av erythremi kan utmattande migrän, benvärk, hjärtkörtel och artärhypertension förekomma. 80% av patienterna visar måttlig eller svår splenomegali Leveren förstorar mer sällan. Många patienter med polycytemi märker ökad blödning av tandköttet, utseendet på blåmärken på huden, långvarig blödning efter utvinning av tänder.

Konsekvensen av ineffektiv erytropoies vid polycytemi är en ökning av syntesen av urinsyra och nedsatt purinmetabolism. Detta finner sitt kliniska uttryck i utvecklingen av så kallad uratdiathesis - gikt, urolithiasis och renal kolik.

Trofiska sår i benet, mage och duodenalsår är resultatet av mikrothrombos och trofiska och slemhinnor. Komplikationer i form av vaskulär trombos av djupa ådror, mesenteriska kärl, portalårer, cerebrala och koronarartärer är vanligast i kliniken för polycytemi. Trombotiska komplikationer (PE, ischemisk stroke, hjärtinfarkt) är de främsta orsakerna till död hos patienter med polycytemi. Men tillsammans med trombos är patienter med polycytemi benäknade med hemorragisk syndrom med utveckling av spontan blödning av mycket olika lokaliseringar (gingival, nasal, matstrupen, gastrointestinal etc.).

Diagnos av polycytemi

Hematologiska förändringar som karakteriserar polycytemi är avgörande vid diagnos. I blod undersökning visade erytrocytos (6,5-7,5h10 till 12 / L), ökningen av hemoglobin (upp till 180-240 g / I), leukocytos (mer än 12x10 9 / L), trombocytos (över 400h10 9 / l). Erytrocytmorfologi, som regel, ändras inte; med ökad blödning kan detekteras mikrocytos. En pålitlig bekräftelse på erythremi är en ökning i massan av cirkulerande röda blodkroppar med mer än 32-36 ml / kg.

För studier av benmärgen i polycytemi är det mer informativt att utföra trepanobiopsi istället för sternal punktering. Histologisk undersökning av biopsi visar panmielos (hyperplasi av alla hemopoietiska bakterier), i de sena stadierna av polycytemi sekundär myelofibros.

För att bedöma risken för eritremii komplikationer ska finnas ytterligare laboratorietester och instrumentala undersökningar - leverfunktionstester, urinanalys, renal ultraljud, Doppler ultraljud venerna i armar och ben, ekokardiografi, dopplerultraljudskärlen i huvudet och halsen, EGD, etc. Med hotet trombogemorragicheskih och metabola sjukdomar bör konsulteras relevant. smala specialister: neurolog, kardiolog, gastroenterolog, urolog.

Behandling och prognos av polycytemi

För att normalisera volymen av BCC och minska risken för trombotiska komplikationer är blodsläckning den första åtgärden. Blodexfusioner utförs i en volym av 200-500 ml 2-3 gånger i veckan med efterföljande påfyllning av den avlägsnade blodvolymen med saltlösning eller reopolyglucin. Resultatet av frekvent blödning kan vara utvecklingen av järnbristanemi. Blödning med polycytemi kan framgångsrikt ersättas med hjälp av röd blodcellsbehandling, vilket tillåter att extrahera endast röda blodkroppar från blodomloppet och återföra plasman.

Vid utpräglade kliniska och hematologiska förändringar är utvecklingen av vaskulära och viscerala komplikationer avgörande för mielodepressiv terapi med cytostatika (busulfan, mitobronitol, cyklofosfamid, etc.). Ibland behandling med radioaktiv fosfor. För att normalisera blodets aggregerade tillstånd administreras heparin, acetylsalicylsyra, dipyridamol under kontroll av ett koagulogram; för blödningar indikeras trombocytransfusioner; i uratdiathesis, allopurinol.

Förloppet av eritremii är progressivt; sjukdomen är inte utsatt för spontana remissioner och spontan återhämtning. Patienterna för livet tvingas vara under överinseende av en hematolog, för att genomgå hemoexfusion terapi kurser. Med polycytemi är risken för tromboemboliska och hemorragiska komplikationer höga. Frekvensen för polycytemi-transformation i leukemi är 1% hos patienter som inte har behandlats med kemoterapi och 11-15% hos patienter som behandlas med cytotoxisk behandling.

Sant polycytemi

Sann polycytemi (erythremi, Vacaise-sjukdom eller primärpolycytemi) är en progressiv malign sjukdom i leukemagruppen, som är förknippad med hyperplasi av de cellulära elementen i benmärgen (myeloproliferation). Den patologiska processen påverkar främst erytroblastisk spiring, därför upptäcks ett överskott av röda blodkroppar i blodet. En ökning av antalet neutrofila leukocyter och blodplättar observeras också.

Innehållet

Ett ökat antal röda blodkroppar ökar blodets viskositet, ökar dess massa, orsakar långsammare blodflöde i kärlen och bildandet av blodproppar. Som ett resultat utvecklar patienter cirkulationsstörningar och hypoxi.

Allmän information

Sann polycytemi beskrevs först 1892 av en fransk terapeut och kardiolog Vaquez. Vaquez föreslog att hepatosplenomegali och erytrocytos, som hade uppstått i hans patient, berodde på ökad proliferation av hematopoetiska celler och isolerade erytromia i en separat nosologisk form.

1903 använde V. Osler termen "Vaisez-sjukdomen" för att beskriva patienter med splenomegali (mjältförstoring) och markerad erytrocytos och gav en detaljerad beskrivning av sjukdomen.

Turk (W. Turk) år 1902-1904 föreslog att den hematopoietiska sjukdomen i denna sjukdom är hyperplastisk i naturen och kallade sjukdoms erythremi analogt med leukemi.

Myeloproliferationens klonala neoplastiska natur, som observeras vid polycytemi, bevisades 1980 av Fialkov (P.J. Fialkov). Han upptäckte i erytrocyter, granulocyter och blodplättar en typ av enzymet glukos-6-fosfat dehydrogenas. Dessutom detekterades båda typerna av detta enzym i lymfocyterna hos två patienter heterozygotiska för detta enzym. Tack vare Fialkovs forskning blev det tydligt att den målneoplastiska processen är en föregångarecell av myelopoiesis.

År 1980 lyckades ett antal forskare separera den neoplastiska klonen från normala celler. Det har visats experimentellt att polycytemi producerar en population av erytroidea-förbundna prekursorer som är patologiskt känsliga för även en liten mängd erytropoietin (ett njurhormon). Enligt forskare bidrar detta till ökad bildning av röda blodkroppar i sann polycytemi.

1981 utförde L. D. Sidorov och medförfattare studier som möjliggjorde att upptäcka kvalitativa och kvantitativa förändringar i blodplättnivån av hemostas som spelar en viktig roll vid utvecklingen av hemorragiska och trombotiska komplikationer vid polycytemi.

Sann polycytemi förekommer huvudsakligen hos äldre, men kan också observeras hos ungdomar och barn. Hos unga är sjukdomen svårare. Medelåldern hos patienter varierar från 50 till 70 år. Medelåldern för den första sjukan ökar gradvis (1912 var 44 år och 1964 - 60 år). Antalet patienter under 40 år är cirka 5%, och erytremi hos barn och patienter yngre än 20 år detekteras i 0,1% av alla fall av sjukdomen.

Erythremi är något mindre vanligt hos kvinnor än hos män (1: 1,2-1,5).

Detta är den vanligaste sjukdomen i gruppen av kroniska myeloproliferativa sjukdomar. Det är ganska sällsynt - enligt olika källor från 5 till 29 fall per 100 000 populationer.

Det finns isolerade data om påverkan av rasfaktorer (över genomsnittet bland judar och under genomsnittet bland medlemmar i Negroid-rasen), men detta antagande har ännu inte bekräftats.

form

Sann polycytemi är uppdelad i:

• Primär (inte en följd av andra sjukdomar).
• Sekundär. Det kan utlösas av kronisk lungsjukdom, hydronephrosis, närvaro av tumörer (livmoderfibroma, etc.), närvaron av onormala hemoglobiner och andra faktorer associerade med vävnadshypoxi.

Den absoluta ökningen av erytrocytmassan observeras hos alla patienter, men endast i 2/3 ökar antalet leukocyter och blodplättar också.

Orsaker till utveckling

Orsakerna till sann polycytemi är inte definitivt fastställda. För närvarande finns ingen enkel teori som skulle förklara förekomsten av hemoblastos (blodtumörer) som sjukdomen tillhör.

Baserat på epidemiologiska observationer framlades en teori om sambandet med erytremi med stamcellstransformation, vilket sker under påverkan av genmutationer.

Det har fastställts att majoriteten av patienterna har en mutation av enzymet Janus kinas tyrosinkinas syntetiserat i levern, vilket är involverat i transkriptionen av olika gener genom fosforylering av många tyrosiner i den cytoplasmatiska delen av receptorerna.

Den vanligaste mutationen upptäckt 2005 är mutation i exon 14 JAK2V617F (detekterat i 96% av alla fall av sjukdomen). I 2% av fallen påverkar mutationen 12 exoner av JAK2-genen.

Patienter med sann polycytemi visar också:

• I vissa fall, mutationer i trombopoietin MPL-receptorgenen. Dessa mutationer har sekundärt ursprung och är inte strikt specifika för denna sjukdom. Identifierad hos äldre (främst hos kvinnor) med låga halter av hemoglobin och blodplättar.
• Förlust av funktionen av LNK-genen av SH2B3-proteinet, vilket minskar aktiviteten hos JAK2-genen.

Äldre patienter med hög allelisk belastning av JAK2V617F kännetecknas av förhöjda hemoglobinnivåer, leukocytos och trombocytopeni.

När JAK2-genen muterar i exon 12 åtföljs erythremi av en subnorm serumnivå av hormonet erytropoietin. Patienter med denna mutation kännetecknas av yngre ålder.
I sann polycytemi detekteras också TET2, IDH, ASXL1, DNMT3A och andra mutationer, men deras patogenetiska betydelse har ännu inte studerats.

Skillnader i överlevnad hos patienter med olika typer av mutationer upptäcktes inte.

Som en följd av molekylärgenetiska störningar uppträder aktivering av JAK-STAT-signaleringsvägen, vilken manifesteras av proliferationen (cellproduktionen) hos myeloidkimen. Detta ökar spridningen och ökningen av antalet röda blodkroppar i perifert blod (det är också möjligt att öka antalet leukocyter och blodplättar).

Identifierade mutationer ärvda på ett autosomalt recessivt sätt.

Det finns också en hypotes att virus kan orsaka erythremi (15 typer av sådana virus har identifierats), som i närvaro av predisponeringsfaktorer och försvagning av immunsystemet tränger in i de omogna cellerna i benmärgen eller lymfkörtlarna. I stället för mognad börjar celler som smittats med viruset att dela aktivt och därmed starta den patologiska processen.

Faktorer som orsakar sjukdomen är:

• Röntgen, joniserande strålning;
• färger, lacker och andra giftiga ämnen som kommer in i människokroppen;
• långvarig terapeutisk användning av vissa läkemedel (guldsalter i reumatoid artrit, etc.);
• virus- och tarminfektioner, tuberkulos;
• kirurgiska ingrepp;
• stressiga situationer.

Sekundär erythremi utvecklas under påverkan av gynnsamma faktorer med:

• hög medfödd affinitet av hemoglobin för syre;
• låga nivåer av 2,3-difosfoglycerat;
• autonom produktion av erytropoietin;
• arteriell hypoxemi av fysiologisk och patologisk natur ("blå" hjärtfel, rökning, anpassning till förhållandena vid höga berg och kroniska lungsjukdomar);
• njursjukdomar (cystiska skador, hydronephrosis, njurartärstenos och diffusa sjukdomar i renal parenchyma);
• närvaron av tumörer (möjligen effekten av bronkialcarcinom, cerebellärt hemangioblastom, livmoderfibroma);
• endokrina sjukdomar associerade med binjurtumörer;
• leversjukdomar (cirros, hepatit, hepatom, Budd-Chiari syndrom);
• tuberkulos.

patogenes

Patogenesen av sann polycytemi är associerad med nedsatt blodbildning (hematopoiesis) vid progenitorcellens nivå. Hemopoiesis förvärvar obegränsad proliferation av stamcellen, som är karakteristisk för en tumör, vars efterkommande bildar en specialiserad fenotyp i alla hemopoietiska bakterier.

Sann polycytemi kännetecknas av bildandet av erytroidkolonier i avsaknad av exogent erytropoietin (förekomst av endogena erytropoietinoberoende kolonier är ett tecken som särskiljer erythremi från sekundär erytrocytos).

Bildandet av erytroidkolonier indikerar en kränkning av processen för implementering av regulatoriska signaler som myeloidcellen mottar från den yttre miljön.

Patogenesen av sann polycytemi är baserad på defekter i generna som kodar för proteiner, vilka är ansvariga för att upprätthålla myelopoiesen inom normen.

Minskningen i koncentrationen av syre i blodet orsakar reaktion av njurarnas interstitiella celler, syntetiserande erytropoietin. Processen som äger rum i interstitiella celler gäller arbetet hos många gener. Huvudreguleringen av denna process utförs med användning av faktor-1 (HIF-1), vilket är ett heterodimeriskt protein bestående av två subenheter (HIF-1alpha och HIF-1beta).

Om syrekoncentrationen i blodet ligger inom det normala området hydroxyleras prolinens (en heterocyklisk aminosyra av en befintlig HIF-1-molekyl) genom påverkan av det regulatoriska enzymet PHD2 (molekylär syre-sensor). På grund av hydroxylering förvärvar HIF-1-subenheten förmågan att binda till VHL-proteinet, vilket ger tumörförhindrande.

VHL-proteinet bildar ett komplex med ett antal E3-ubiquitin-ligaseproteiner, vilka efter bildningen av kovalenta bindningar med andra proteiner sänds till proteasomet och förstörs där.

Under hypoxi förekommer inte hydroxyleringen av HIF-1-molekylen, subenheterna av detta protein kombinerar för att bilda det heterodimera proteinet HIF-1, som rör sig från cytoplasman till kärnan. Ett protein som har kommit in i kärnan binder i promotorregionerna av gener med specifika DNA-sekvenser (omvandlingen av gener till protein eller RNA induceras av hypoxi). Som ett resultat av dessa transformationer utsöndras erytropoietin av de interstitiella cellerna i njurarna in i blodomloppet.

Myelopoiesis föregångare celler, det genetiska programmet som ligger ned i dem, utförs som en följd av cytokinernas stimulerande effekt (dessa små peptidkontroll- (signal) molekyler binder till motsvarande receptorer på prekursorcellernas yta).

När erytropoietin binds till EPO-R erytropoietinreceptorn sker dimerisering av denna receptor, vilken aktiverar Jak2-kinas associerad med de intracellulära domänerna i EPO-R Jak2.

Jak2-kinas är ansvarig för signalering från erytropoietin, trombopoietin och G-CSF (det är en kolonistimulerande faktor för granulocyter).

På grund av aktiveringen av Jak2-kinas sker fosfolering av ett antal cytoplasmatiska målproteiner, som innefattar adapteproteinerna i STAT-familjen.

Erythremi detekterades hos 30% av patienterna med konstitutiv aktivering av STAT3-genen.

Även i erytremi kan i vissa fall detekteras en reducerad expressionsnivå av trombopoietinreceptorn MPL, vilken är komplementerande. Minskningen i MPL-uttryck är sekundär och orsakas av en genetisk defekt som är ansvarig för utvecklingen av sann polycytemi.

Minskning av nedbrytning och ökning av HIF-1-faktorens nivå orsakas av defekter i VHL-genen (t ex är Chuvashia-populationen karakteriserad av en homozygot mutation 598C> T av denna gen).

Sann polycytemi kan orsakas av kromosom 9 abnormiteter, men oftast finns en borttagning av den långa armen av kromosom 20.

Under 2005 detekterades en punktmutation av exon 14 hos Jak2-kinasgenen (mutation JAK2V617F), vilket medför ersättning av aminosyravalinet med fenylalanin i JH2-pseudokinas-domänen i JAK2-proteinet i 617-position.

Mutationen JAK2V617F i hematopoetiska stamceller i erythremi presenteras i homozygot form (mitotisk rekombination och duplicering av mutantallelen påverkar bildningen av den homozygote formen).

När JAK2V617F och STAT5 är aktiva ökar nivån av reaktiva syrearter vilket resulterar i en övergång av cellcykeln från G1-fasen till S. Adapterprotein STAT5 och reaktiva syreformer överför den regulatoriska signalen från JAK2V617F till cyklin D2- och p27kip-generna, vilket medför en accelererad övergång av cellcykeln från G1-faser i S. Som ett resultat förbättras proliferation av erytroida celler, som bär mutantformen av JAK2-genen.

Hos JAK2V617F-positiva patienter detekteras denna mutation i myeloidceller, i B- och T-lymfocyter och naturliga mördarceller, vilket visar den proliferativa fördelen med defekta celler jämfört med normen.

I de flesta fall kännetecknas sann polycytemi av ett relativt lågt förhållande mellan mutanta och normala alleler i mogna myeloidceller och tidiga progenitorer. I närvaro av klonal dominans hos patienter observeras en mer allvarlig klinisk bild jämfört med patienter utan denna defekt.

symptom

Symtom på sann polycytemi är förknippad med överdriven produktion av röda blodkroppar, vilket ökar blodets viskositet. I de flesta patienter ökar också blodplättarnas nivå som leder till vaskulär trombos.

Sjukdomen utvecklas väldigt långsamt och i början är asymptomatisk.
I senare skeden uppträder sann polycytemi:

• Plethoric syndrom, som är associerat med ökad blodtillförsel till organen;
• myeloproliferativt syndrom, vilket uppträder med ökad bildning av röda blodkroppar, blodplättar och leukocyter.

Plethorsyndrom åtföljs av:

• Huvudvärk.
• Känsla av tunghet i huvudet;
• Yrsel.
• Anfall av att pressa, klämma smärta bakom brystbenet, vilket uppstår under fysisk ansträngning.
• Erytrocyanos (rodnad av huden till en körsbärsskugga och en blåaktig nyans av tungan och läpparna).
• Röda ögon, som uppstår som ett resultat av expansionen av sina kärl.
• En känsla av tyngd i övre buken (vänster), som är resultatet av en förstorad mjälte.
• Hudklåda som uppträder hos 40% av patienterna (ett särskilt symptom på sjukdomen). Ökar efter vattenbehandlingar och uppstår som en följd av irritation av nervändarna med erytrocytförfallande produkter.
• Ökat blodtryck, vilket reduceras väl med blödning och minskar något med standardbehandling.
• Erytromelalgi (akut brännande smärta i fingertopparna, som reduceras som ett resultat av att ta blodförtunnande droger eller smärtsam svullnad och rodnad i foten eller nedre delen av benet).

Myeloproliferativ syndrom manifesterar sig:

• ömhet i platta ben och smärta i lederna;
• känsla av tyngd i högra övre buken som ett resultat av en förstorad lever;
• generell svaghet och ökad utmattning
• feber.

Det finns också åderbråck, speciellt märkbar i nacken, ett symptom på Kuperman (en förändring i den mjuka gommenas färg under normal palatsfärg), ett duodenalsår och i vissa fall i magen, blödning av tandköttet och matstrupen, en ökning av urinsyrahalten. Utvecklingen av hjärtsvikt och kardioskleros är möjlig.

Steg av sjukdomen

Tre utvecklingsstadier är karakteristiska för sann polycytemi:

• Den första, I-scenen, som varar ca 5 år (en längre period är möjlig). Det kännetecknas av måttliga manifestationer av det plethoriska syndromet, mjälten är inte större än normen. Ett allmänt blodprov avslöjar en måttlig ökning av antalet röda blodkroppar, i benmärgen finns en ökad bildning av röda blodkroppar (det är också möjligt att öka antalet alla blodkroppar utom lymfocyter). På detta stadium uppstår komplikationer praktiskt taget inte.
• Den andra etappen, som kan vara polycytemisk (II A) och polycytemisk med myeloid metaplasi i mjälten (II B). Form II A, som varar från 5 till 15 år, åtföljs av ett uttalat plethoriskt syndrom, en förstorad lever och mjälte, närvaron av trombos och blödning. Tumörtillväxt i mjälten upptäcks inte. Järnbrist är möjligt på grund av frekvent blödning. Fullständigt blodtal avslöjar en ökning av antalet röda blodkroppar, blodplättar och leukocyter. Ärrförändringar observeras i benmärgen. Form II B kännetecknas av progressiv utvidgning av levern och mjälte, närvaron av tumörtillväxt i mjälten, trombos, allmän utmattning och blödningens närvaro. Fullständigt blodtal kan detektera en ökning av antalet blodceller, med undantag av lymfocyter. Röda blodkroppar förvärvar olika storlekar och former, och omogna blodceller uppträder. Cikatricial förändringar i benmärgen ökar gradvis.
• Anemisk stadium III, som utvecklas 15-20 år efter sjukdomsuppkomsten och åtföljs av en markant ökning av lever och mjälte, omfattande cikatricial förändringar i benmärgen, cirkulationsstörningar, minskning av antalet röda blodkroppar, blodplättar och leukocyter. Transformation till akut eller kronisk leukemi är möjlig.

diagnostik

Erythremi diagnostiseras baserat på:

• Analys av klagomål, anamnes av sjukdomen och familjehistoria, under vilken läkaren specificerar när symtomen på sjukdomen uppträder, vilka kroniska sjukdomar patienten har, om det förekommer kontakt med giftiga ämnen etc.
• Data fysisk undersökning, som uppmärksammar hudens färg. Vid palpation och med hjälp av slagverk (tappning) bestäms storleken på levern och mjälten, och puls och blodtryck mäts också (det kan höjas).
• Ett blodprov, där antalet erytrocyter bestäms (en norm av 4,0-5,5 x109 g / l), leukocyter (kan vara normala, förhöjda eller reducerade), trombocyter (initialt avviker inte från normen, därefter observeras en ökning i nivå och därefter ), hemoglobinnivå, färgindikator (normen detekteras vanligtvis - 0,86-1,05). ESR (erytrocytsedimenteringshastighet) reduceras i de flesta fall.
• Urinalys, som gör att du kan identifiera samtidiga sjukdomar eller närvaron av njurblödning.
• Biokemisk analys av blod, vilket tillåter att avslöja en förhöjd nivå av urinsyra, som är karakteristisk för många fall av sjukdomen. Nivån av kolesterol, glukos, etc. bestäms också för detektering av en samtidig sjukdom hos organen.
• Data från benmärgsstudien, som utförs med hjälp av punktering i båren och gör att du kan identifiera ökad bildning av röda blodkroppar, blodplättar och leukocyter, samt bildandet av ärrvävnad i benmärgen.
• Data trepanobiopsy, som fullt ut återspeglar benmärgstillståndet. För forskning med hjälp av ett specialinstrument trefin från Ilins vinge, tas en kolonn av benmärg tillsammans med benet och periosteumet.

Ett koagulogram, järnmetabolismstudier och erytropoietinnivåer i serum utförs också.

Eftersom kronisk erythremi åtföljs av en ökning i lever och mjälte utförs en ultraljud av de inre organen. Med hjälp av ultraljud detekteras också blödningar.

För att bedöma förekomsten av tumörprocessen utförs en CT-skanning (spiralberäknad tomografi) och MRI (magnetisk resonansbildning).

För att identifiera genetiska abnormiteter utförs en molekylärgenetisk studie av perifert blod.

behandling

Målet med behandling för sann polycytemi är:

• förebyggande och behandling av trombohemoragiska komplikationer;
• eliminering av symtom på sjukdomen
• minska risken för komplikationer och utveckling av akut leukemi.

Erythremi behandlas med:

• Blodsläckning, för att minska blodets viskositet, avlägsnas 200-400 ml blod till unga och 100 ml blod vid samtidig hjärtsjukdom eller hos äldre. Kursen består av 3 procedurer, som utförs med ett intervall på 2-3 dagar. Före proceduren tar patienten droger som reducerar blodpropp. Bloodletting utförs inte i närvaro av ny trombos.
• Hårdvarabehandlingsmetoder (erytrocytaferes), som tar bort överskott av röda blodkroppar och blodplättar. Förfarandet utförs med intervaller om 5-7 dagar.
• Kemoterapi, som används i steg II B, om det finns en ökning av antalet blodkroppar, dålig blödningstolerans eller förekomsten av komplikationer från inre organ eller kärl. Kemoterapi utförs enligt ett särskilt system.
• Symptomatisk terapi, inklusive antihypertensiva läkemedel med förhöjt blodtryck (ACE-hämmare brukar ordineras), antihistaminer för att minska klåda, disaggregeringsmedel som minskar blodpropp, hemostatiska läkemedel för blödning.

Antikoagulanter används för att förhindra trombos (acetylsalicylsyra är vanligtvis ordinerad vid 40-325 mg / dag).

Näring för erythremi bör uppfylla kraven i behandlingsbordet enligt Pevzner nr 6 (mängden proteinmjölk reduceras, röda frukter och grönsaker och livsmedel som innehåller färgämnen är undantagna).