Teknik för mammokörande bypassoperation

Det finns en hel del sjukdomar där, förutom andra behandlingar, är det nödvändigt att tillgripa operation. Idag har kirurgi utvecklat tillräckligt med metoder för att förbättra patientens tillstånd, till exempel om det gäller hjärtat.

En av de vanligaste typerna av kirurgi är bypassoperation i kransartären, som utförs under kranskärlssjukdom. Det är indelat i två typer, varav en är mammokoronär bypass.

Skillnaden är att under operationen av kirurgisk ingrepp används den inre thoraxartären, och processen i sig förändras inte. Hur nödvändigt är en sådan åtgärd?

Syftet med operationen

Det är uppenbart att operationen endast föreskrivs vid behov. Faktum är att på grund av aterosklerotiska plack som bildas i artärerna som levererar blod till hjärtat, sänks deras lumen, vilket leder till allvarliga konsekvenser. Förlusten i blodet bidrar till skadorna och försvagningen av myokardiet, eftersom det upphör att förses med den mängd blod som är nödvändigt för normal operation.

Som ett resultat, känner en person under sin fysiska aktivitet utvecklingen av angina, det vill säga smärta i bröstet. Detta är dock inte den värsta konsekvensen.

Brist på blodtillförsel kan orsaka hjärtinfarkt, det vill säga dödsfallet, vilket hotar patientens liv.

Självfallet är kranskärlssjukdom den vanligaste och farliga patologin, som inte sparar kvinnor eller män, och leder ofta till döden efter inaktivitet eller för sent behandling.

Det finns emellertid speciella indikationer på bröstkörtorns operation:

• patienter som tidigare har upplevt flebektomi
• trombos av koronary shunts, tidigare införd
• upprepade revasculariseringsoperationer;
• patienter som har åderbråck.

För att bestämma huruvida indikationerna för detta kirurgiska ingrepp är underbyggda är det naturligtvis nödvändigt att genomföra en angiografi av subklaven artär.

Fördelar och nackdelar

Den mammokörande bypass-typen har flera viktiga fördelar.

1. Mammarartären är resistent mot ateroskleros.
2. Bröstkärlens inre artär har inte åderbråck och ventiler, det är dessutom lämpligare för bypassoperation än venen, eftersom den har en stor diameter.
3. Mammarartärer har endotel som utsöndrar kväveoxid och prostacyklin, vilket främjar trombocytaggregation.
4. Bröstartären kan öka i diameter, vilket är en bra faktor om det är nödvändigt att öka blodflödet.
5. LV fungerar bättre.
6. Patienter med jämn en mamma shunt har en högre överlevnadshastighet.
7. Mammarartären, som en koronär shunt, är hållbar jämfört med en ven.
8. Minskad risk för återkomst av angina, hjärtsvikt, hjärtinfarkt och upprepade kirurgiska ingrepp.
9. Risken för att ett materialembolus minskar om förkalkning av den stigande aortan uppstår.

Vidare appliceras endast en anastomos under operationen, så det är inte nödvändigt att införa en proximal anastomos. I samband med dessa fördelar med mammokörkirurgi blir det tydligt hur viktigt det är för dem som det rekommenderas.

Naturligtvis är det omöjligt att föreställa sig att något kirurgiskt ingripande inte har några komplikationer, så det är viktigt att förstå vilka svårigheter som finns vid genomförandet av den typ av bypass vi diskuterar.

Sådana svårigheter hänför sig framförallt till en stor skillnad i diametrarna hos den högra kransartären och den inre bröstkärl vänster artären, såväl som den främre grenen av den högra kransartären som ligger mellan ventriklarna och den inre bröstkärlens vänstra artär.

Dessutom är revaskulariseringen av flera artärer begränsad, eftersom det bara finns två bröstkärl inre artärer. Det är ganska svårt att isolera den inre pectoralartären, vilket också gör processen svårare. Det är viktigt att överväga att från den tekniska sidan är det svårare att införa en anastomos av den inre inre artären, eftersom den har en tunn vägg och inte en sådan stor diameter.

Operativ teknik

Den operativa tekniken för denna metod är ganska komplicerad, men intressant. Efter den mediana sternotomin utförs väljer kirurgen den inre inre artären, inklusive venerna och subkutan vävnad. I detta fall tas nivån av det femte eller sjätte hypokondriumet, dvs praktiskt taget området nära urladdningsstället från subklavianartären. Vid denna tidpunkt är diametern ca 2,5 mm. Sedan är ligering av sidoförgreningar gjord.

Den inre pectoralartären är klämd på platsen för urladdning. Detta är gjort så att dess spasm inte utvecklas. Därefter injiceras en icke-stark lösning av papaverinhydroklorid i den distala korsningsänden. Därefter ska det fria blodflödet vara minst 100-120 ml / min och mäta det genom blödning.

Anastomoseränden frigörs från ytterhöljet och omgivande vävnad. Då öppnas kransartären längs 4-8 mm längs den främre väggen. Läkaren ålägger en anastomos med kontinuerlig sutur eller individuellt avbrutna suturer. Bäst om slut-till-slut-metoden används.

Det är viktigt att förhindra böjning av den inre inre artären, så den är fixerad till epikardiet för de omgivande vävnaderna.

Det finns två sätt att införa anastomos:

• Retrograd läge. Denna metod för applicering av bröstkörtande anastomos används när diameteren av den inre inre artären för bröstet är för liten, vilket betyder det femte eller sjätte interkostala utrymmet. Artären skär vid den punkt där den avviker från subklavianären. Den distala änden är anastomerad med kransartären. Detta görs från slutet till slutet eller från sida till sida.

• Metoden för "jumping" shunt. Det är karakteristiskt för förbikopplingen av flera kranskärlssår. Samtidigt shuntas de interventrikulära och diagonala grenarna av en inre inre artär, såväl som två grenar av en artär av kuverttypen.

Efter operationen

Efter operationen övervakas patienten noggrant. Röntgen- och elektrokardiografiska undersökningar utförs och blodprov tas. Alla vitala tecken registreras. Under en tid borde patienten ligga i vila och fortsätta att ta smärtlindring, antibiotika och andra droger.

Gradvis närmar sig en person en normal livsstil, men han är ständigt under överinseende av specialister. En sjukt person bör väl ta hand om och kontrollera hans tillstånd, särskilt eftersom han först inte självständigt kan utföra några åtgärder.

Till exempel fortsätter andningsövningarna den första dagen efter operationen. Under denna period avlägsnas dräneringsrör, och syrgasbäraren upphör. Läkaren föreskriver patientens kost och en viss fysisk aktivitet. Detta innebär att patienten försöker sätta sig ner på sängen och röra sig runt om församlingen, men antalet försök ökar gradvis. Det rekommenderas även att bära elastiska bandage under denna period.

I framtiden ökar den fysiska aktiviteten, men igen, gradvis. Det är möjligt att läkaren får utföra enkla övningar för ben och armar. Du kan också börja göra korta promenader längs korridoren. Cirka den fjärde dagen efter operationen får den flytta utan hjälp och använda badet. Patienten fortsätter att äta på en diet, men menyn blir mer varierad, och portionerna ökar.

Det bör emellertid förstås att denna operation inte lindrar en person från ateroskleros. Det är därför efter operationen det är nödvändigt att göra allt för att förhindra utvecklingen. Det innebär att du ska ge upp dåliga vanor och skapa en hälsosam kost och aktivitet.

Det är också mycket viktigt att regelbundet kontrollera blodtrycksnivån och gå direkt till en läkare om du upplever dåliga symtom. Sådana enkla åtgärder kommer att förlänga livet och förbättra dess kvalitet.

Kirurgi vid kardiovaskulär bypassoperation (ICS): en historia av utveckling och introduktion till kliniken

Rapportdatum: 05/19/2015
Avsnitt: Symposium "Operationer i hjärtkirurgi: historielektioner" Session 2.

Sinelnikov M.E., Chumakov A.V.

GBOU VPO Första MGMU dem. Sechenov;

Koronar bypass-kirurgi är en av de viktigaste metoderna för behandling av hjärt-kärlsjukdomar (CHD). För närvarande är "guldstandarden" för denna metod mammokoronär skakning (MCS). Syftet med vårt arbete var systematisering av kunskap om historien om utveckling och genomförande av denna operation i kliniken. I mitten av XX-talet, kirurger utförde världen många kliniker patienter som lider av kranskärlssjukdom, känd sedan början av seklet, indirekt hjärtrevaskularisering kirurgi (HPM): Operation perikardokardiopeksii för K. Beck (1935) och dess varianter, ligering driften av intern bröstkorg artär (ITA) på Fieschi ( 1939). Operationen av implantering av HAV i det ventrikulära myokardiet enligt A. Weinberg (1946) var "broen" från HPM-operationer för att rikta interventioner på kransartärerna. I april 1952, V.P. För första gången i världen satte Demikhov en anastomos i slutet av sidan mellan CAA och den främre nedåtgående grenen (LAD) i vänstra kransartären (CA) med en Payra-kanyl. Han föreslog att överge implantationen av HAV i myokardiet enligt Weinberg, och istället att anastomosera sin fria ände från SV under platsen för dess ocklusion (PRM-principen). Den 2 maj 1960 bildade R. Goetz för första gången i världen en anastomos mellan höger HAV och rätt CA i en patient som använder Payrs tantalkanyl, men rapporterade inte om den operation han utförde. 25 februari 1964 V.I. För första gången i världen utförde Kolesov PFP genom att införa en suturanastomos i änden mellan vänster CAA och en av grenarna i vänster CA hos en 44-årig patient. Enligt L.A. Bokeria och S.P. Glyantseva (2014), tanken på anastomos V.I. Kolesov kunde ta från V.P. Demikhova. Av 1977, utvecklades VI Kolesov flera modifieringar för dess funktion: UGS end-to-side "och" end-to-end "UGS med fullgjorda av CAA i en tunnel under epikardium, retrograd UGS, UGS samtidig endarterektomi, UGS med implantering av en annan HAV i myokardiet enligt Weinberg, MKSH i kombination med AKSH, MKSH med hjälp av en vasokonverter etc. Den första i världen V.I. Kolesov genomförde PFP vid akut hjärtinfarkt och instabil angina pectoris, utförde MCS på ett fungerande hjärta och genom en minitorakotomi. Moderna trender i utvecklingen av koronarkirurgi syftar till att förbättra tekniken för minimalt invasiv PFP, vars huvudsakliga krav är att överge IC och utföra en operation på arbetshjärtan, liksom användningen av artärer för AC-bypass. Detta blev möjligt med införandet av precision och robotteknik i praktiken och interventioner på rymdfarkoster med endoskopiskt stöd.

Mammary coronary artery bypass

Hjärtkirurgi - Surgery.su - 2008

Fördelarna med denna metod är: större överensstämmelse med diametrarna hos de inre thorax- och kransartärerna; anastomos appliceras mellan arteriella vävnader; endast en anastomos påläggs, och det finns inget behov av en proximal anastomos, dessutom påverkas den inre bröstkärlsartären sällan av ateroskleros; och därför inträffar sällan trombos.

Det finns vissa svårigheter vid användning av mamma-koronär anastomos: i närvaro av en stor skillnad i diametrarna hos den rätta inre bröstartären och den högra kransartären, den vänstra inre bröstkärlsartären och den främre interventrikulära grenen i den vänstra kransartären, det begränsar möjligheten till revaskularisering av flera artärer; isoleringen av den inre bröstpulsartären är mer komplicerad, och slutligen är införandet av anastomosen hos den inre thoraxartären med kransartären svårare på grund av mindre diameter och tunnvägg hos den inre bröstkärlen.

Speciella indikationer för användning av bröstkörtande anastomos finns hos patienter med tidigare utförd flebektomi med uttalade åderbråck, med upprepade operationer av myokardiell revaskularisering, med trombos av tidigare pålagda koronarskenor. För att bestämma de rationella indikationerna för användningen av detta kirurgiska ingripande och för att undvika risken för komplikationer är det lämpligt att göra angiogram av subklavianartären.

Det finns följande metoder för att införa bröstkörtande anastomos: 1) antegrade; 2) retrograd; 3) användningen av den inre bröstkärlen som en "hoppande" shunt.

Operativ teknik: Efter median sternotomi, är den inre thoraxartären tillsammans med venerna och subkutan vävnad separerad från nivån av det sjätte eller femte interkostala rummet, nästan från platsen för dess urladdning från den subklaveartären, där artärdiametern är ca 2-2,5 mm. Lateral grenar är bundna. För att inte utveckla en spasma i den inre bröstkärlen, kläms den på urladdningsstället, en svag lösning av papaverinhydroklorid injiceras i den korsade distala änden, och fritt blodflöde mäts genom blödning (det ska vara minst 100-120 ml / min). Det är nödvändigt att matcha längden på transplantatet till platsen för anastomosättning. Den vänstra inre pectoralartären används för revaskularisering av den vänstra kransartären, och den högra för den högra kransartären, eller för den främre interventrikulära artären.

Den anastomoserade änden av den inre thoraxartären befrias från omgivande vävnader och ytterhöljet. Kroonartären öppnas längs framväggen längs med 4-8 mm. Anastomos överlappar med enskilda avbrutna suturer eller kontinuerlig sutur, bättre ände till slut. För att förhindra inflektion av den inre pectoralartären är det nödvändigt att fixa det för de omgivande vävnaderna till epikardiet.

Den retrograde mammokoronäranastomosen används om diametern hos den inre thoraxartären är för liten vid nivån av det femte-sjätte interkostala rummet. I detta fall korsas artären vid dess urladdning från subklavianartären, där dess diameter är 2-2,5 mm. Den distala änden är anastomerad med kransartären med användning av end-to-side eller end-to-end-metoden.

Mammary-coronary anastomosis av typen "jumping" shunt används för att kringgå två kransartärer. I dessa fall shuntas de främre interventrikulära och diagonala grenarna eller två grenar av omkretsartären med en inre thoraxartär.

Kontraindikationer för införandet av mamma-koronär anastomos är: nederlaget för den initiala subklaven artären; lägre blodtryck; svåra emfysem i lungorna, vilket hindrar fördelningen av den inre bröstkärlen.

Institutionen för kirurgi

Hel behandlingscykel
Mångsidighet av riktningar
Högteknologiskt stöd

Biamär kranskärlsspårväxel

En av de mest betydelsefulla faktorerna som påverkar både det omedelbara och det långsiktiga resultatet av bypasstransplantation av koronararterien är valet av ett lämpligt kärl för att skapa en förbikopplingsflödesbana. Venösa transplantat är mer mottagliga för utvecklingen av patologiska förändringar på grund av att själva kärlets struktur inte är konstruerad för högt blodtryck. Överträdelse av väggtonen, expansion av kärlet, saktar blodflödet kan så småningom orsaka shunt-trombos. Med tiden kan venös shunt anpassa sig till det arteriella blodflödet, men blir mottagligt för aterosklerotiska skador. Användningen av artärer som ligger nära anatomisk struktur till kranskärlskärlen ger ett mycket bättre resultat, men artärerna skiljer sig också i deras biologiska egenskaper från varandra.

För närvarande används vid operationen av koronar bypass-kirurgi de inre pectorala (mammar) artärerna i allt högre grad som de mest livliga och har flera fördelar. Studier visar att efter 10 år är 90% av arteriella skenor förbli passabla och fungerar normalt, medan 10-årig patency av venösa skenor inte överstiger 50%.

Distant patency av shunts (från artärer och vener). Patronen hos den inre bröstkärlen är 92-95% efter 5 år.

En bilammar shunt är en typ av bypassoperation i hjärtatartären, där höger och vänster inre thoraxartär används som shunts. Vanligtvis, med hjälp av vänster thoraxartär, återställs blodflödet i hjärtans vänstra områden och med hjälp av den rätta - till höger.

Idag är bimammar shunting en lovande och effektiv metod för att återställa kranskärlblodflödet. I vår avdelning utförs bimmamar-skakningen både under konstgjord blodcirkulation vid stoppat hjärta och i arbetande hjärta.

Schematisk representation av olika alternativ för autoarterial shunting.

Variant av bimamma-koronary shunting, operation på det arbetande hjärtat: mammokoronär skakning av den främre nedåtgående artären (höger inre bröstkärlskärl), mammarokoronär artärbypassering av den slöta kanten (vänster hilarartär), koronarartär-förbikopplingen, höger kranskärlspiralbypass.

Båda artärerna är belägna på sternumets inre yta, inte långt från hjärtat och är därför lättillgängliga. Deras borttagning är inte skadligt, eftersom efter detta finns en fullständig kompensation för den lokala blodcirkulationen. Diametern hos bröstkärlskarakterierna motsvarar koronarartärernas diameter, vilket underlättar deras förbindelse med varandra. Eftersom de intratoraciska artärerna avviker naturligt från subklavianartären, elimineras behovet av att ansluta dem med aorta, vilket är särskilt viktigt för patienter med sklerotiska skador eller aortaförkalkning. Interna bröstkärlen är resistenta mot ateroskleros och är inte känsliga för åderförlängning, till skillnad från vener. De producerar bioaktiva ämnen som minskar risken för trombos och aterosklerotiska skador. Dessa substanser kan också påverka blodets mottagande kransartärer i hjärtat.

Mammary coronary artery bypass

Koronarartär bypass kirurgi

CABG hänför sig till kirurgiska metoder för behandling av kranskärlssjukdom (CHD), som har som mål att direkt öka kranskärlblodflödet, d.v.s. myokardiell revaskularisering.

Indikationer för myokardiell revaskularisering (koronar bypassoperation)

Huvudindikationerna för myokardiell revaskularisering är:

2) prognostiskt ogynnsam lesion av koronarbädden - proximala hemodynamiskt signifikanta lesioner av den vänstra huvudkronaartären och de huvudsakliga kransartärerna med en inskränkning av 75% eller mer och en passabel distal kanal,

3) intakt kontraktil funktion hos myokardiet med vänster ventrikulär EF av 40% och högre.

Den ackumulerade stora erfarenheten av koronarangiografiska studier har bekräftat faktumet av den övervägande segmentala beskaffenheten av kranskärlssårets lesion vid ateroskleros, vilket även är känt från patoanatomiska data, även om diffusa former av lesioner ofta uppträder. Angiografiska indikationer för myokardiell revaskularisering kan formuleras enligt följande: proximalt lokaliserad hemodynamiskt signifikant obstruktion av de huvudsakliga kransartärerna med passbar distal kanal. Hemodynamiskt signifikant är de lesioner som leder till en minskning av lumen i kranskärlskärlet med 75% eller mer och för lesioner i vänster huvudkronärartär - 50% eller mer. Ju mer proximalt stenosen ligger, och ju högre graden av stenos, desto mer uttalat underskottet av kranskärlens cirkulation, och ju mer interventionen indikeras. Den mest prognostiskt ogynnsamma är lesionen av den vänstra huvudkörtären, speciellt i den vänstra typen av kranskärlcirkulation. Den proximala förminskningen (ovanför 1 septal-grenen) i den främre ingreppsartären, som kan leda till utvecklingen av ett omfattande hjärtinfarkt i den främre väggen i vänster ventrikel, är extremt farligt. En indikation för kirurgisk behandling är också den proximala hemodynamiskt signifikanta lesionen hos alla tre större kransartärerna.

Koronarogram i vänster kransartär: kritisk stenos i vänster huvudkronärartär med en god distal kanal

En av de viktigaste förutsättningarna för genomförandet av direkt myokardiell revaskularisering är förekomsten av en passabel kanal distal till den hemodynamiskt signifikanta stenosen. Det är vanligt att skilja mellan bra, tillfredsställande och dålig distal kurs. Genom en god distal kanal, kryssas en sektion av kärlet under den sista hemodynamiskt signifikanta stenosen till terminaldelarna utan oregelbundna konturer. En tillfredsställande distalbädd indikeras i närvaro av oregelbundna konturer eller hemodynamiskt obetydliga stenoser i de distala kransartärerna. Under den dåliga distala kanalen förstår de skarpa diffusa förändringarna i kärlet i hela eller brist på att kontrastera sina distala delar.

Coronarogram: diffus lesion av kransartärerna med involvering av den distala kanalen

Kontraindikationer för kranskärlsbidragsoperation anses traditionellt vara: diffus lesion av alla kransartärer, en kraftig minskning av vänster ventrikel EF till 30% eller mindre som ett resultat av cicatricial lesioner, kliniska tecken på kongestiv hjärtsvikt. Det finns också allmänna kontraindikationer i form av allvarliga samtidiga sjukdomar, särskilt kroniska icke-specifika lungsjukdomar (COPD), njursvikt, onkologiska sjukdomar. Alla dessa kontraindikationer är relativa. Äldre ålder är inte heller en absolut kontraindikation mot myokardiell revaskularisering, det vill säga det är mer korrekt att inte tala om kontraindikationer till CABG utan om operativa riskfaktorer.

Teknik för myokardiell revaskularisering

Operation av CABG är att skapa en lösning för blod som omger det drabbade (stenotiska eller ockluderade) proximala segmentet av kransartären.

Det finns två huvudmetoder för att skapa en lösning: mammokoronär anastomos och bypass-kranskärlspåverkan förbi-transplantation med en autoventil (egen ven) eller autoarteriell (egenartär) transplantat (ledning).

När mammokoronär skakning används, är den interna bröstpulsartären (HAV) vanligtvis "omkopplad" till koronarbädden genom anastomos med kransartären under den senare stenosen. HAV fylls naturligt från den vänstra subklaviska artären, från vilken den avgår.

Vid bypasstransplantation av koronararterie används så kallade "fria" ledningar (från den stora saphenösa venen, radialartären eller HAV), den distala änden anastomeras med kransartären under stenosen och den proximala artären med stigande aorta.

Först och främst är det viktigt att betona att CABG är en mikrokirurgisk operation, eftersom kirurgen arbetar på artärer med en diameter på 1,5-2,5 mm. Det är medvetandet om detta faktum och införandet av precisionsmikrokirurgiska tekniker som säkerställde den framgång som uppnåddes under slutet av 70-talet och början av 80-talet. från förra seklet. Operationen utförs med kirurgiska binokulära loupes (förstoring x3-x6), och vissa kirurger arbetar med ett operativt mikroskop, vilket gör det möjligt att uppnå förstoring x10 - x25. Särskilda mikrokirurgiska instrument och de finaste atraumatiska trådarna (6/0 - 8/0) gör det möjligt att exakt bilda distala och proximala anastomoser.

Operationen utförs under generell multikomponentbedövning, och i vissa fall, speciellt vid utförande av det rörliga hjärtat, används dessutom hög epiduralanestesi.

Teknik för bypassoperation i kransartären.

Verksamheten utförs i flera steg:
1) Tillträde till hjärtat, vanligtvis genom median sternotomi
2) isolering av HAV; autovänlig transplantation sammansatt av ett annat lag kirurger samtidigt med produktion av sternotomi;
3) kanylera den stigande delen av aorta och vena cava och anslut IR;
4) kompression av den stigande delen av aortan med hjärtproblem
5) införande av distala anastomoser med kransartärer
6) avlägsna klämman från den stigande delen av aortan;
7) förebyggande av luftemboli
8) återställande av hjärtaktivitet
9) införandet av en proximal anastomos;
10) stäng av IC;
11) decannulation;
12) suturering av sternotomi-snittet med dränering av perikardhålan.

De flesta kirurger initierar först distala anastomoser av koronarartär-bypass-transplantat. Hjärtat roteras för att komma åt motsvarande gren. Koronararterien öppnas longitudinellt i ett relativt mjukt område under den aterosklerotiska placken. Införa en anastomosänd till sidan mellan transplantatet och kransartären. Först bildas distala anastomoser av fria ledningar, och sist av allt, mammakoronär anastomos. Kroppsartärens inre diameter är vanligtvis 1,5-2,5 mm. Ofta shuntas tre koronararterier: den främre interventrikulären, den avsmalna kanten av omkretsartären och den högra kransartären. Cirka 20% av patienterna kräver fyra eller fler distala anastomoser (upp till 8). Vid slutet av införandet av distala anastomoser efter förebyggande av luftemboli avlägsnas klämman med uppåtgående aorta. Efter att klämman tagits bort återställs hjärtaktiviteten själv eller genom elektrisk defibrillering. Sedan bildar proximal anastomoser av fria ledningar på väggen uppåtgående aorta. Patienten värms upp. Efter att ha blivit blodflödet i alla sken, avslutar du gradvis IR. Detta följs av decannulering, heparinomvandling, hemostas, dränering och sårförslutning.

Många studier har övertygande visat att direkt myokardrevasculariseringsoperationer ökar livslängden, minskar risken för hjärtinfarkt och förbättrar livskvaliteten jämfört med läkemedelsbehandling, särskilt i grupper av patienter med prognostisk ogynnsam kranskärlssjukdom.

Behandling av CHD. CABG. UGS. shunting - presentation

Presentationen publicerades för ett år sedan av Fatima Gadzhiyev

Relaterade presentationer

Presentation om ämnet: "Behandling av CHD. AKSH. MKS. Shunting" - Transkription:

1 Statligt budgetutbildningsinstitut för högre yrkesutbildning Första Moskva-läkarmedicinska universitetet uppkallat efter IM Sechenov Institutionen för Sjukhusoperation Behandling av kranskärlssjukdom. Koronarartär bypass kirurgi. UGS. Avslutad: 5: e års student av den medicinska fakulteten för den 23: e gruppen Gadzhiyeva Fatima Shamilovna

3 Epidemiologi Koronar hjärtsjukdom (CHD) är i första hand bland hjärt-kärlsjukdomar, som står för cirka 49% i strukturen av rysk kardiovaskulär dödlighet. Dödligheten från kranskärlssjukdom hos män under 65 år är 3 gånger högre än hos kvinnor, vid äldre ålder dödas dödligheten i båda könen jämnt.

5 Modifierbar fetma Rökning Diabetes Mellitus Hypertoni Hyperlipidemi Ärftlighet Ålder Kön Ej modifierbar

11 Mål av behandling Förbättrad prognos och ökad livslängd Förminska eller eliminera symtom på sjukdomen

12 Patientselektionskriterier för myokardiell revascularisering: Angina pectoris Symtom på myokardiell ischemi Hög sannolikhet för hjärtinfarkt eller död Kirurgisk behandling av hjärt-kärlsjukdom. Kirurgisk behandling av hjärt-kärlsjukdom. A.G.Krotovsky. MMA dem. IM Sechenov, Moskva.

14 Blodtillförseln till hjärtat utförs genom två huvudkärl - den högra och vänstra kransartären, från aorta omedelbart ovanför semilunarventilerna. Vänster kransartär till vänster - vänster atrium och örat omgivet av fettvävnad, som vanligen täcker den. Det är ett brett, men kort fat, vanligtvis inte längre än mm. Den högra kransartären börjar i Vilsalvas främre sinus. För det första ligger den djupt i fettvävnaden till höger om lungartären, böjer sig runt hjärtat längs den högra atrioventrikulära sulcusen, passerar till bakväggen, når den bakre längsgående sulcusen och faller sedan ner till hjärtans topp i form av den bakre nedåtgående grenen. Artären ger 1-2 grenar till den främre väggen i högra hjärtkammaren, dels till den främre uppdelningen av septum, båda papillära musklerna i högra ventrikeln, den bakre väggen i den högra ventrikeln och den bakre interventrikulära septumen; den andra grenen till sinoaurikulär nod lämnar den också.

15 Flera mindre laterala grenar avviker från den nedstigande artären, som riktas längs den främre ytan på vänstra kammaren och kan nå den sneda kanten. Laterala grenar matas av en främre vägg hos den vänstra kammaren och ges till den främre grenen av papillarmuskeln av den vänstra ventrikeln. Yttre septal artär ger kvist till den främre väggen av den högra hjärtkammaren, och ibland till framsidan av papillarmuskeln av höger kammare. Hela den främre nedåtgående grenen ligger på myokardiet, ibland dunker det med bildandet av muskelbroar 1-2 cm lång. För resten av dess främre yta är täckt med fettvävnad i epikardiet. Kuvertgrenen i den vänstra kransartären avviker från den sista i början (de första 0,5-2 cm) passerar i den transversella sulcusen, når hjärtans brutna kant, böjer sig runt den, passerar till den vänstra ventrikelns bakre vägg, når ibland bakre ingreppsslangen och artären går till toppen. Många grenar avviker från den till de främre och bakre papillära musklerna, de främre och bakre väggarna i vänstra kammaren. En av artärerna som matar sinoaurikulär nod lämnar också den. Den vänstra kransartären är uppdelad i två, tre, i sällsynta fall, fyra artärer, av vilka den främre nedåtgående (PMLV) och kuvertgrenarna (S) eller artärer har störst betydelse för patologi. Anterior nedåtgående artär är en direkt fortsättning av vänster koronar. På det främre längsgående hjärtspåret går det till hjärtans topp, brukar nå det, ibland böjer sig över det och passerar till hjärtans baksida.

16 Huvudtyperna av hjärtblodtillförsel Det finns tre huvudtyper av hjärtblodtillförsel: mitten, vänster och höger. Med en genomsnittlig typ utvecklas alla tre huvudkärlärenor väl och ganska jämnt. Hela vänster ventrikel, inklusive både papillära muskler, och främre 1/2 och 2/3 av interventrikulär septum levereras med blod genom systemet i vänster kransartär. Högerkammaren, inklusive både högra papillära muskler och bakre 1/2/1/3 av septum, mottar blod från den högra kransartären. Detta är uppenbarligen den vanligaste typen blodtillförsel till hjärtat. När det lämnas typ blodtillförseln till hela vänstra ventrikeln och dessutom helt över skiljeväggen och delvis rätt ventrikulär bakvägg utförs genom en utvecklad circumflex gren av den vänstra kransartären, som når de bakre längsgående fåror och slutar här i en bakre nedåt artär, vilket ger en del grenar till den bakre ytan på höger kammare.

17 Rätt typ Denna underavdelning baseras huvudsakligen på variationer i blodtillförseln till hjärtans bakre eller diafragmatiska yta, eftersom blodtillförseln till de främre och laterala delarna är ganska stabil och inte utsätts för signifikanta avvikelser. Det observeras när den omslutande grenen är svag, vilken antingen slutar utan att nå den trubbiga kanten eller går i kransartären hos den slöta kanten, inte sträcker sig till den bakre ytan av vänstra kammaren. I sådana fall ger den högra kransartären efter urladdning av den bakre nedåtgående artären vanligen flera fler grenar till den vänstra ventrikelens bakre vägg. Samtidigt får hela högerkammaren, vänster ventrikelns bakre vägg, den bakre vänstra papillärmusiken och delvis hjärtspetsen blod från den högra kransartären.

20 kirurgiska behandlingar

22 Revaskularisering Efter försvinnandet av relevanta symtom hos patienter med angina pectoris som ett resultat av behandling med farmakologiska preparat, fortsätter de vanligtvis att observeras av den behandlande läkaren, som i första hand fokuserar på att minska riskfaktorerna. Men man måste tillgripa revaskularisering om:

23 1) Angina refraktär mot läkemedelsbehandling 2) Oacceptabla biverkningar förekommer 3) Patienten har en form av svår kranskärlssjukdom, där kirurgisk revaskularisering förbättrar överlevnad

24 Myokardiella revaskulariseringsmetoder Direkt myokardiell revaskularisering ario koronär bypassoperation Minimalt invasiv koronar bypass koronar angiografi

50% besegra den proximala delen av den vänstra främre nedåtgående artären> 50% förlust 2 eller 3 kransartärer vänsterkammardysfunktion "title =" Indikationer för revaskularisering för att förbättra prognosen skaft lesion av den vänstra kransartären> 50% lesion av den proximala delen av den vänstra främre nedåtgående artären > 50% förlust 2 eller 3 kransartärer vänsterkammardysfunktion "class =" link_thumb "> 25 Indikationer för revaskularisering för att förbättra prognosen besegra av den vänstra kransartären> 50% proximalt nederlag en del av den vänstra främre nedåtgående artären> 50% förlust två eller tre koronar dysfunktion den vänstra kammaren visat gemensamma ischemi (> 10% av LV) Besegra enda patency> 50% lesion av kärlet utan att involvera den proximala delen av den vänstra främre nedåtgående artären ischemi> 10% 50% besegra den proximala delen av den vänstra främre nedåtgående artären> 50% förlust 2 eller 3 kransartärer vänsterkammardysfunktion "> 50% lesion av den proximala delen av den vänstra främre nedåtgående artären> 50% förlust två eller tre koronar och Theurillat dysfunktion av den vänstra ventrikeln visade sig vara gemensam ischemi (> 10% av LV) Besegra enda patency> 50% lesion av kärlet utan att involvera den proximala delen av den vänstra främre nedåtgående artären ischemi> 10% "> 50% lesion av den proximala delen av den vänstra främre nedåtgående artären> 50% förlust 2 eller 3 kransartärer vänsterkammardysfunktion "title =" Indikationer för revaskularisering för att förbättra prognosen skaft lesion av den vänstra kransartären> 50% lesion av den proximala delen av LAD artärer> 50% Skada på 2 eller 3 kranskärlssyndrom i vänster ventrikel ">

50%, åtföljd av angina, eller ekvivalenter av angina, som kvarstår mot adekvat läkemedelsbehandling Dyspné / kronisk hjärtsvikt "title =" Indikationer för revaskularisering För lindring av symptom Alla stenos> 50%, åtföljd av angina, eller ekvivalenter av angina, som lagras på bakgrunden av adekvat läkemedels terapi Dyspné / kronisk hjärtsvikt "class =" link_thumb "> 26 Indikationer för revaskularisering För att lindra symtomen Varje stenos> 50%, medföljande iysya angina eller ekvivalenter av angina, lagras mot adekvat medicinsk terapi Dyspné / kronisk hjärtsvikt och ischemi> 10% av den vänstra ventrikeln perfuserades stenotiska artären (> 50%) Inga symptom i ansiktet av optimala läkemedelsterapi 50%, åtföljd av angina eller ekvivalenter kärlkramp som fortsätter på grund av adekvat medicinsk behandling Dyspné / kronisk hjärtsvikt "> 50%, åtföljd av angina pectoris eller motsvarande angina pectoris, lagras mot adekvat medicinsk terapi Dyspné / kronisk hjärtsvikt och ischemi> 10% av den vänstra ventrikeln perfuserades stenotiska artären (> 50%) Inga symptom i ansiktet av optimala läkemedelsterapi "> 50%, åtföljd av angina eller ekvivalenter av angina, lagras mot betryggande drogbehandling Dyspné / kronisk hjärtsvikt "title =" Indikationer för revaskularisering För att lindra symtomen Varje stenos> 50%, åtföljd av väggar ardi eller ekvivalenter av angina pectoris, som bevaras mot bakgrund av adekvat medicinsk behandling Dyspné / kronisk hjärtsvikt ">

27 Kranskärls bypass ympning (absoluta kontraindikationer) 1) multifokal lesion av kransartären 2) postinfarkt vänster ventrikulär aneurysm, 3) medfödd eller förvärvad hjärtsjukdomar som kräver kirurgisk korrigering, 4) sjukdomens svårighetsgrad

28 Coronary artery bypass surgery (relativa kontraindikationer) Små diameter av artärer; Penetration av kransartärerna inuti hjärtmuskeln; Brist på hemodynamisk balans Behovet av ytterligare tillvägagångssätt: till exempel ersättning eller återställning av hjärtventilen;

29 Koronarartär-bypass-kirurgi Koronarartär-bypassoperation är en operation som används för behandling av hjärt-kärlsjukdom. Kärnan i operationen är att kirurgen placerar en shunt - ett bypassfartyg, som vanligtvis tar den stora saphenösa venen, den inre bröstkorgs- eller radialartären - mellan aorta och kransartären, vars lumen begränsas av en atherosklerotisk plack.

31 Coronary artery bypass 1. Intra Thoracic artery 2. Radial artär 3. Gastro-epiplo arteria 4. Major saphenous ven 5. Syntetiska ledningar

32 CABG involverar transplantation av egna blodkärl segmentet i syfte att bypassflödet i de påverkade kransartärtransplantat används två typer: 1) begagnad hypodermisk veny- fragment "onödiga" behållare avlägsnas från benet, som är sydd vid en ände till aortan och kranssegmentet att drugim- artär distal stenos. 2) Skapa en direkt anastomos av HAV (gren av subklappartären) med en distansstensos i kranskärlen.

41 Mammaro-Coronary Shunt (HAV-shunt) behåller sin patency efter 10 år hos 90% av patienterna. Tvärtom är venösa shunts passable 80% av fallen efter 12 månader, men 10 år efter operationen är mer än 50% av dem ockluderade. Därför används MKSH oftare för att ge perfusion av sådana kritiska områden som den främre delen av den vänstra kransartären.

42 Förebyggande av trombos av shunts efter CABG-operation i / i Diltiazem eller Nitroglycerin. Grundlig separation av transplantationer. Diltiazem administrering 180 mg per dag under behandlingens gång. Ett halvt år Accept av ACE-hämmare Acceptera Aspirin 100 mg per ban Avsluta röka

46 Minimalt invasiv koronarartär bypasskirurgi Detta är en ny del av koronarkirurgi. Det bygger på att utföra operationer på ett fungerande hjärta utan att använda konstgjord blodcirkulation (IC) och med minimal åtkomst.

47 Minimalt invasiv hjärtinfarkt-bypassoperation 1) Kardonartär-bypassoperation utan kardiopulmonell omkörning av det arbetande hjärtat med hjälp av myokardstabiliseringssystem; 2) minimalt invasiv direkt kranskärlskörtelkirurgi utförs från en ministemstomi (minitorakotomi), utsöndring av den inre bröstkärlskärlen, artificiell cirkulation ej används; 3) Koronar bypassoperation med fönsteråtkomst (Port Access) utförs genom små snitt med infraröd anslutning genom femorala kärl och hjärtproblem.

48 Minimalt invasiv koronarartär bypassoperation.

52 minimalt invasiv CABG (Fördelar) Den mindre tvärsnitt än som används för operationer med extrakorporeal cirkulation (IC) operation utförs på ett hjärta som slår mindre blodtrauma, eftersom CABG appliceras lungmaskin, vilket är reducerat negativ risk för skadliga IR effekter Kort gospitalizatsionny Variga efter operationen. Patienterna rehabiliteras snabbt och återkommer till sina tidigare aktiviteter på kort tid.

53 minimalt invasiv kransartärbypasstransplantering (beteckning) Dessa operationer visas i äldre, försvagade patienter som inte kan tillämpas artificiell cirkulation (IC), på grund av närvaron av njursjukdom eller andra parenkymala organ. Indikationerna för denna typ av kirurgisk behandling är fortfarande ganska begränsade: i världens ledande kliniker används metoden i% av alla operationer för kranskärlssjukdom. En minimalt invasiv operation kan utföras på den högra kransartären eller två grenar i vänster kransartär från vänster eller höger åtkomst.

Shunting av hjärtkärl: förberedelse, ledningsteknik, livslängd efter operation

Från den här artikeln kommer du att lära dig: en genomgång av hjärtbypassoperationen, liksom av vilka indikationer den utförs. Typer av ingrepp, efterföljande rehabilitering och längre livslängd hos patienten.

Författare av artikeln: Victoria Stoyanova, läkare av 2: a klass, laboratoriechef på diagnostik- och behandlingscentrumet (2015-2016).

Skakning av hjärtkärlskärlen är en operation där kirurger bildar ett sätt runt den drabbade kranskärlssjukdomen. Den är gjord med hjälp av fragment av andra kärl hos patienten (de tas oftast från benen).

Sådan behandling kan endast utföras av en högkvalificerad hjärtkirurg. Operativa systrar, assistenter, en anestesiolog och ofta en perfusiolog (en specialist som tillhandahåller konstgjord cirkulation) arbetar också med honom.

Indikationer för kirurgi

Skakning av de drabbade kärlen i hjärtat utförs med förminskningen av lumen hos ett eller flera koronarkärl, vilket leder till ischemi.

Oftast orsakar hjärt-kärlsjukdomar ateroskleros. I denna patologi smalnar lumen av artären på grund av avsättningen av kolesterol och andra fetter på innerväggen. Även kärlet kan blockeras på grund av trombos.

Ytterligare undersökning föreskrivs om patienten är orolig för dessa symtom:

• bouts av bröstsmärta som sträcker sig till vänster axel och nacke;
• ökat tryck;
• takykardi;
• illamående;
• halsbränna.

Undersökning av patienten före operation

Den huvudsakliga diagnostiska metoden, varefter beslutet om nödvändigheten (eller användbarheten) av operationen är gjord, är koronarografi. Detta är ett förfarande som du kan exakt utforska lindringen av de inre väggarna i blodkärl som matar hjärtat.

Hur är koronarangiografi:

1. Före proceduren injiceras en radiopaque substans i patientens vänster och höger kransartär. För detta ändamål används speciella katetrar.
2. Därefter undersöker du röntgenbestrålningens inre yta.

Fördelar och nackdelar med koronarangiografi

Förutom röntgen finns en CT-koronarografi. Det kräver också införande av ett kontrastmedel.

Fördelar och nackdelar med CT-koronarangiografi

Om läkare upptäcker en smalning av lumen hos ett eller flera koronarfartyg med mer än 75%, ordineras patienten en operation, eftersom risken för hjärtattack ökas. Om det redan har blivit hjärtattack kommer det att finnas en annan med stor sannolikhet inom de närmaste 5 åren.

Också före operationen utförs andra diagnostiska procedurer:

• EKG;
• Hjärtets ultraljud;
• Ultraljud i bukorganen;
• totalt blodprov och kolesterol;
• urinanalys.

Förberedelse för operation

• Om du tar blodförtunnande läkemedel (Aspirin, Cardiomagnyl, etc.), kommer läkaren att avbryta användningen 14 dagar före operationen.
• Var noga med att meddela läkaren och om antagandet av andra droger, kosttillskott, folkmedicin. Vid behov måste de också avbryta.
• En vecka innan de utför hjärtkirurgi, är du på sjukhus för den medicinska undersökningen som beskrivs ovan.
• Dagen före operationen kommer anestesiologen att undersöka dig. Med tanke på dina fysiska parametrar (höjd, vikt, ålder) och hälsotillstånd, kommer han att göra en plan för sitt arbete. Var noga med att berätta för honom om du är allergisk mot droger, oavsett om du tidigare har haft allmänbedövning och om det har förekommit några komplikationer.
• Kvällen före kirurgisk behandling kommer du att få en lugnande, vilket hjälper dig att sova bättre.

På tröskeln till kranskärlspiraltomirurgi följer du följande regler:

• Ät inte senare än 18:00;
• drick inte efter midnatt
• om du är ordinerad mediciner, drick dem omedelbart efter middagen (sen på kvällen eller på natten kan ingenting tas);
• ta en dusch på kvällen.

Varianter av hjärtat förbigång

Beroende på vilket fartyg som används för att skapa en lösning, kan hjärtbypass vara av två typer:

1. kranskärlskörtelkirurgi;
2. mammarokoronarny shunting (MKSh).

I CABG används patientens perifera kärl som material för operationen.

AKSH är i sin tur indelad i:

• Autovenous CABG - använd den stora saphenösa venen.
• Autoarterial CABG - använd den radiella artären. Denna metod används om patienten lider av åderbråck.

När MKSH använder den inre bröstkärlen.

Hur man utför koronar bypassoperation

Sådan operation utförs på det öppna hjärtat, och därför måste läkare skära sternum. Detta massiva ben läker länge, varför postoperativ rehabilitering varar länge.

Shunting av kärl i hjärtat utförs oftast på ett stoppat hjärta. För att upprätthålla hemodynamiken behöver en kardiopulmonell bypass.

Ibland är det möjligt att utföra en shunting och på ett fungerande hjärta. Speciellt om ytterligare operationer inte krävs (avlägsnande av aneurysm, ventilbyte).

Om möjligt föredrar läkare att skaka på ett fungerande hjärta, eftersom det har flera fördelar:

• brist på komplikationer från blod och immunsystem
• kortare varaktighet av operationen
• snabbare rehabiliteringsprocessen.

Processen i själva verksamheten består i att bilda en väg genom vilken blod kan flöda obehindrat mot hjärtat.

Kort sagt kan shunting beskrivas som:

1. Kirurgen skär huden och benet på bröstet.
2. Ta sedan fartyget, vilket kommer att användas som en shunt.
3. Om operationen utförs på ett stoppat hjärta utförs kardioplegisk hjärtstopp och hjärtlungsmaskinen är påslagen. Om det är möjligt att göra en shunting på ett slående hjärta, appliceras stabiliserande enheter till det område där operationen utförs.
4. Nu utförs det direkt ombi kärl i hjärtat. Ena änden av fartyget, taget från armen eller benet, är ansluten till aortan och den andra till kransartären under det ockluderade området.
5. I slutet av operationen startas hjärtat om och hjärtlungsmaskinen är avstängd.
6. Bröstbenet är fastsatt med metallstygn och suturerat huden på bröstet.

Hela processen tar 3-4 timmar.

Framställning av en venransplantat för hjärt-artär-bypassoperation. Wien tagen från patientens ben och sträckte sig med saltlösning

Rehabilitering och möjliga komplikationer

Inom två veckor efter en sådan operation utfördes, kommer vattenprocedurer att kontraindiceras till dig. Detta beror på det faktum att det finns stora postoperativa sår på bröstet och på benet. För att de ska kunna läka bättre behandlas de med antiseptika och dagliga förband görs.

För att hjälpa benet att växa tillsammans, kommer läkaren att råda dig att bära ett bröstband i 4-6 månader. Var noga med att följa detta villkor. Om du inte bär en medicinsk korsett kan stygn på sternum separeras. Då måste du skära av huden och sya på benet igen.

Ett mycket vanligt postoperativt symptom är en känsla av smärta, obehag och värme i bröstet. Om du har det, var inte panik. Rapportera det till läkaren som ska ordinera droger för att eliminera det.

Bland de möjliga komplikationerna är:

• trängsel i lungorna;
• anemi;
• inflammatoriska processer: perikardit (inflammation i hjärtans yttre infektion), flebit (inflammation i en ven nära det område av fartyget som togs för bypassoperation);
• sjukdomar i immunsystemet (orsakad av kardiopulmonell bypass)
• arytmier (som ett resultat av hjärtstopp under operation).

Eftersom man under operationen inte bara använder artificiell blodcirkulation utan även artificiell andning, är det nödvändigt att förhindra trängsel i lungorna. För att göra detta, uppblåsa något 10-20 gånger om dagen. Till exempel bollen. Andas djupt, du ventilerar dina lungor och släpper ut dem.

Anemi är vanligtvis förknippad med blodförlust under operationen. För att eliminera denna komplikation kommer du att skriva ut en specialdiet.

För att höja hemoglobin, äta mer:

• nötkött (kokt eller bakat);
• levern
• bovete gröt.

Läkaren väljer behandlingen av andra komplikationer individuellt för varje patient.

I genomsnitt rehabiliteras patienterna inom 2-3 månader. Under denna tid återställs hjärtets normala funktion, blodets sammansättning och immunsystemets funktion stabiliseras, sternum är nästan helt läkt. 3 månader efter hjärtkirurgisk operation utfördes motoraktiviteten inte längre kontraindicerad till dig, och du kan leva ett helt liv.

Vid denna tidpunkt - efter 2-3 månader - utför de ett stresstest, till exempel cykel ergometri. En sådan undersökning är nödvändig för att utvärdera effektiviteten av operationen, för att ta reda på hur hjärtat reagerar på stress och för att bestämma taktiken för ytterligare behandling.

En patient på sjukhuset efter att ha genomgått bypassoperation vid kranskärlspiral.

Livet efter operationen

Koronarartär bypass kirurgi ger tillförlitligt förebyggande av hjärtinfarkt. Det låter dig helt bli av med stroke, eftersom det tar bort ischemi.

Men det finns en möjlighet att shunten också kommer att utplåna (smal). Enligt statistiken, ett år efter operationen börjar varje femte patient att begränsa sig. Och efter 10 år - hos 100% av patienterna.

För att undvika sammandragning och stängning av ett kärl som implanteras i hjärtat följer du fem regler:

1. helt ge upp dåliga vanor
2. följ anti-kolesterol diet (du måste ordineras av din läkare);
3. gör fysiska övningar (medicinsk gymnastik) och gå mer;
4. undvik stress;
5. Sova minst 8 och inte mer än 10 timmar om dagen.

Författare av artikeln: Victoria Stoyanova, läkare av 2: a klass, laboratoriechef på diagnostik- och behandlingscentrumet (2015-2016).