Occlusion av den subklaveartären: varför det inträffar och hur man behandlar

Ocklusion av den subklavia artären är ett tillstånd som kännetecknas av fullständig blockering av lumen i denna artär och åtföljd av otillräcklig blodtillförsel till hjärnans och händerens vävnader. En sådan skada på kärlet leder till yrsel, smärta och minskad muskelstyrka i händerna, hörsel, syn, sväljning och rubbning.

Kardiologer och vaskulära kirurger avslöjar inte ofta denna patologi. Enligt statistik förekommer blockering av subklaven artär bland mindre ocklusioner av stora arteriella kärl. Till skillnad från carotidartär ocklusioner, som observeras i nästan 57% av fallen, förekommer blockering av segmentet I-subklavierartär hos 3-20% av patienterna (i 17% kombineras de med lesioner av segmentet II-subklappartärarteri eller ryggmärgssegmentet) och bilateral ocklusion av detta artären detekteras endast hos 2% av patienterna. Nederlaget för II-III-segmenten i den subklavia artären finns ännu mindre ofta. Enligt statistiken förekommer ocklusion av den vänstra subklaviska artären 3 gånger oftare.

I den här artikeln kommer vi att bekanta dig med orsakerna, manifestationerna, metoderna för diagnos och behandling, prognos och metoder för att förebygga ocklusion av subklappartären. Denna information kommer att hjälpa dig att märka de första alarmerande symptomen på detta tillstånd, och du kommer att kunna konsultera en läkare i tid för behandling av denna vaskulära patologi.

skäl

Ocklusion av den subklavia artären kan provocera följande tillstånd och sjukdomar:

• ateroskleros obliterans;
• Takayasus sjukdom;
• endarterit obliterans;
• neoplasmer och cicatricial förändringar av mediastinum;
• post-traumatiska eller postemboliska utplåningar;
• komplikationer av kirurgiska ingrepp;
• bröstskador
• frakturer av nyckelbenet eller jagribben, åtföljd av bildandet av överdriven benkallus;
• osteokondros och patologi hos livmoderhalsen och livmoderhalsen
• medfödda missbildningar av aortans båg och grenar.

I de flesta fall utlöses blockering av subklavianartären genom att utplåna ateroskleros, utplånande endarterit eller Takayasus sjukdom. Med dessa sjukdomar uppträder aterosklerotiska plack och / eller blodproppar i kärlens lumen och över tiden blir de övervuxna med bindväv och förkalkning. Som en följd av kärlets ocklusion stoppar den erforderliga volymen blod blod i blodförrådsområdena i den delklaven artärens gren och deras vävnader börjar lida av ischemi. Först och främst lider hjärnan av brist på blodtillförsel.

symptom

Ocklusion av I-segmentet i den subklaveartären

När blockeras I-segmentet i den subklavia artären visas en klinisk bild av ett eller flera syndrom:

• vertebrobasilarinsufficiens
• handkemi
• distal digital embolus;
• kranskärlsmuskulär subklavisk rån.

Syndrom av vertebrobasilarinsufficiens observeras hos 66% av patienterna. Patienten gör följande klagomål:

• yrsel;
• huvudvärk;
• skakhet när du står eller sitter eller går;
• hörselnedsättning (från en liten minskning av hörseln för att slutföra dövhet);
• nystagmus;
• synskador.

Ischemi i hjärnvävnaden och sannolikheten för trombos av dess kärl kan leda till sådana komplikationer av ocklusiv artär ocklusion som ischemisk stroke.

Handischemiasyndrom är närvarande hos cirka 55% av patienterna. I sin kurs finns fyra huvudfaser:

• kompensation (I) - patienten känner en ökad känslighet för handen mot förkylning, parestesi eller domningar
• partiell kompensation (II) - ischemi får sig att känna sig under ansträngning, patienten känner smärta, domningar, muskelsvaghet i händerna, kylning i fingrarna, hand och underarm, kan tecken på vertebrobasilarinsufficiens ibland förekomma;
• dekompensering (III) - vävnadsischemi får sig att känna sig vila, patienten känns ständigt kall och dödlig, musklerna blir hypotrofa, muskelstyrkan minskar och fingrarna förlorar förmågan att utföra komplexa och subtila rörelser.
• scenen av nekrotiska lesioner av armens mjukvävnader (IV) - övre extremiteterna blir blåaktiga, det finns sprickor, trofasår med nekrotiska vävnader, fingrarna i fingrarna sväller och deras gangren kan utvecklas.

Som regel uppträder endast stadium I eller stadium II vid ocklusion av subklaven artär, och steg III och IV observeras hos endast 6-8% av patienterna. Detta beror på det faktum att den övre delen av kanten (kringgående) blodcirkulationen kan utvecklas väl, och armens ischemi kompenseras.

Syndrom av distal digital emboli observeras endast hos 3-5% av patienterna med ocklusion av aterosklerotiskt ursprung. Det uttrycks i följande symtom på fingrarnas ischemi:

• blanchering av huden;
• kyla och kalla fingrar
• förändring i känslighet.

I svåra fall utvecklas fingerns gangrän.

Det koronära bröst-subklaviska rånsyndromet utvecklas hos cirka 0,5% av patienterna som har genomgått hjärtkirurgi, såsom tidigare kirurgisk bypasskirurgi. I sådana fall kan den hemodynamiska störningen, som är signifikant försämrad eller ockluderad i subklaven artär, leda till otillräckligt blodflöde till hjärtmuskeln och utvecklingen av hjärtinfarkt.

Ocklusion av andra segment

Vid ocklusion av andra delar av artären finns följande symtom närvarande:

• svimning och besvär
• tal och sväljproblem
• intermittent smärta i nacken;
• pares;
• ögonmuskulaturens svaghet.

diagnostik

Läkaren kan misstänka förekomsten av ocklusion av lumen i den subklavia artären enligt följande data för undersökning av patienten:

• skillnaden i blodtryck, uppmätt på olika händer, upp till 40 mm Hg. v.;
• På sidan av lesionen är puls på den radiella artären svag eller inte palpabel;
• med auskultation avslöjade systoliskt murmur i supraklavikulära regionen.

För att bekräfta diagnosen ges patienten följande typer av undersökningar:

• Doppler-ultraljud och duplexskanning av händerens artärer
• perifer arteriografi.

Guldstandarden för att undersöka patienter med ocklusiv arteriell ocklusion är perifer arteriografi. Denna röntgenmetod med användning av kontrast bidrar till att exakt bestämma nivån och omfattningen av blockering, avslöjar retrograd blodflöde genom ryggraden, närvaron av aneurysmer och många andra detaljer i patologin.

Vid behov kan ytterligare diagnostiska metoder förskrivas:

• radiografi av cervikal ryggrad;
• röntgenens radiografi
• termografi;
• sphygmography;
• rheovasography;
• magnetisk resonansangiografi av handkärl;
• multispiral CT-angiografi;
• perifer CT-arteriografi.

behandling

Konservativ terapi vid ocklusion av subklaven artär är ineffektiv, och om det finns uttalade tecken på blockering av detta kärl rekommenderas kirurgisk behandling för patienter att återställa sin patency. Indikationerna för att ingripa är svåra symptom:

• subklavian-vertebral stjäl;
• vertebrobasilarinsufficiens
• händer ischemi.

För att eliminera ocklusion kan följande typer av angiosurgical korrigering utföras:

1. Endovaskulär kirurgi (stenting, dilatation, ultraljud eller laserrekanalisering följt av angioplastik och stentning). Dessa ingrepp är minimalt invasiva och utförs under lokalbedövning. Under operationen sätts en kateter in i lumen av artären, vilken levereras till dess drabbade segment. Därefter kan vaskulär kirurg installera stenten. Om det är omöjligt att passera en blockeringszon med en mjukkateter används ultraljud eller laserrekanalisering, varefter stent eller angioplastik installeras.
2. Shunting (aorto-subclavian, sleep-axillary, sleep-subclavian, cross-subclavian-subclavian). Kärnan i sådana kärloperationer är att skapa ytterligare blodflödeskanaler, kringgå det drabbade området. Sådana shunts skapas med användning av vaskulära proteser. Skakningsoperationerna är effektiva vid varje stadium av ocklusion.
3. Plastikkirurgi (resektion följt av protetik, endarterektomi, implantering av subklappartären i den gemensamma carotiden). Syftet med dessa typer av vaskulära ingrepp är att genomföra nya sätt att leverera blod genom att koppla det ockluderade kärlet till halspulsådern. I vissa fall avlägsnas en del av det drabbade kärlet och ersätts med en protes tillverkad av syntetiska material.

Var och en av de ovan nämnda metoderna för vaskulär kirurgi har sina egna indikationer och kontraindikationer, fördelar och nackdelar. Därför utarbetas planen för kirurgisk behandling först efter utvärderingen av alla data om diagnostiska studier och med beaktande av patientens medföljande sjukdomar.

Eventuella komplikationer av kirurgisk behandling

Den komplexa anatomiska strukturen i nacken och den extrema mottagligheten av hjärnan till otillräcklig blodtillförsel leder till det faktum att angiosurgical behandling av ocklusion av den subklavia artären kan leda till följande komplikationer under eller efter operation:

• stroke;
• svullnad i hjärnan;
• sväljningsstörning
• lymphorrhea;
• plexitis;
• pneumotorax;
• pares av membranets kupol;
• skada den sympatiska stammen, vilket leder till Horners syndrom;
• blödning.

utsikterna

Resultatet av ocklusionen av den subklavia artären beror i stor utsträckning på aktualiteten hos angiosurgical behandling, karaktären och omfattningen av blockering av kärlet. Med tidig operation och tillfredsställande tillstånd av artärväggen uppnås blodflödesåterställning i 96-97% av fallen.

förebyggande

Åtgärder för att förhindra utvecklingen av ocklusionen av subklaven artär, som syftar till att förebygga sjukdomar som orsakar denna patologi. De består i att sluta röka och andra dåliga vanor, rätt näring (särskilt exklusive stekt och fet mat), regelbunden övervakning av blodtrycksindikatorer och förebyggande av stress och traumatiska situationer.

Ocklusion av den subklavia artären åtföljs av fullständig blockering av lumen i detta blodkärl och otillräcklig blodtillförsel till hjärnan och övre extremiteterna. Denna patologi kan leda till en signifikant försämring av prestanda, stroke och funktionshinder. När man uttryckte tecken på ocklusion av denna artär, visar patienten kirurgisk behandling som syftar till att återställa sin patency.

Kirurgisk ingrepp på subklaven artär och brachiocefalisk stammen

En blockering av brachiocephalic stammen (trena Brachiocephalicus), liksom det initiala segmentet av den subklavia artären (a. Subclavia) föregås av specifika hemodynamiska förändringar. Utvecklingen av säkerhetscirkulationen vid blockering av arterietrådar är en välkänd kompensationsmekanism.

Människokroppen anpassar sig till de hemodynamiska förändringar som har inträffat och blodtillförseln till distala områden i förhållande till de avstängda områdena uppträder i en rondellväg. Säkerhetsblodflöde bildas med en signifikant ökning och expansion av lumen av befintliga vaskulära anslutningar.

När en brakiocefalisk eller subklavisk artär blockeras sker en retrograd cirkulation bakom ocklusion, genom ryggraden, och även genom höger halspulsåder innan ryggradsartären släpps. I så fall förbättrar inte de just-named fartygen blodtillförseln till hjärnan, men tvärtom "rånar" den. Det finns ett syndrom av "stjäl" (Conform). Med den funktionella belastningen på överkropparna ökar deras behov av blodflöde, utflödet av de övre extremiteterna, ryggradsartärerna och den högra halshinnan ökar, vilket ytterligare försämrar blodtillförseln till hjärnan och försvårar ischemiska symtom.

Det finns många orsaker till att fenomenet "rån" uppstår. Bland de vanligaste, såväl som viktigare i klinisk mening, är följande kända:

a) "stjäl" från vänster vertebralartär när den vänstra subklavia artären blockeras;

b) allmänt "rånande" av den högra halshålan och ryggmärgartärerna vid blockering av den brachiocefaliska stammen; En del av blodet som ritats av ryggradsartärerna kan återvända via den högra halspulsådern till hjärnämnet ("karotidreferensfenomenet");

c) "stjäl" av den rätta vertebralartären när den högra subklavia artären är blockerad.

Den subklaviska artären med trängsel intill den kännetecknas av ett "stjälande" symptom, som går i två riktningar och ger en kombinerad störning av blodcirkulationen i hjärnan och övre extremiteten. Detta fenomen är intressant genom att drabbningen av blod ("stjäl") genom ryggmärgen är följd av mer allvarliga symtom än när artären är blockerad.

Indikationer för operation i "rånsyndromet" är primärt symptom från centrala nervsystemet. Blodtillförseln till de övre extremiteterna har i de flesta fall tillräckligt med tid för att kompensera för den långsamma utvecklingen av det ocklusala förfarandet på grund av säkerhetsnätets goda utveckling.

Operationer på rekanalisering av subklappartären visas i händelse av att

a) det finns uttalade symtom på störningar i centrala nervsystemet

b) utveckla ischemiska symptom hos den övre delen av kroppen när man utför ett jämnt litet arbete

c) det finns en kombination av symtom från centrala nervsystemet och överkroppen.

Hos äldre patienter med dåligt allmänt tillstånd kan enkel ligering av ryggradsartären som bryter mot blodcirkulationen utföras för att minska starten på cerebrala cirkulationssjukdomar.

Isolering av vänster subklavierartär

Den centrala delen av den subklavia artären kan isoleras från båda sidor av supraklavikulär åtkomst. Denna åtkomst är lämplig för tillämpning av en bypass-shunt. Det är mycket svårt att göra en endarterektomi från den. Dessutom är det omöjligt att expandera funktionsfältet från denna åtkomst.

Skäret är gjord på det tvärgående fingeret ovanför och parallellt med nyckelbenet, från den bakre kanten av sternocleidomastoidmuskel till den främre kanten av trapeziusmuskeln. Patientens skula sugs tillbaka uppåt, vilket skapar, tack vare höjningen av nyckelbenet, ett bekvämare tillvägagångssätt för den subklavia artären. Under platysma, i sårets undre kant skär den yttre jugularven mellan ligaturerna i subklaven venen. Isolering i fettvävnad rik på små kärl och nerver är ganska svårt. Skapulär-hyoidmusiken är inåtåt och uppåt, varefter det är möjligt att orientera sig i djupare vävnader. Palpating, bestäm fast platsen för fastsättning av den främre scalene muskeln och den första ribben, hitta brachial plexus. I triangeln, vars sidor kallas anatomiska strukturer, passerar den subklaviska artären mellan subklaven venen och brachial plexusen. Om det finns ett behov av detta, skärs nyckelbenet, vilket möjliggör flera åtkomsttillägg.

Den perifera delen av den subklavia artären kan nås från subklaven tillgång. För denna del av artären är subklavisk tillgång mer lämplig än supraklavikulär. Med subklavisk tillgång spares ett stort antal tunna nervgrenar, som ofta skadas oavsiktligt, och därför finns det mycket obehagliga postoperativa komplikationer.
Efter dissektion av hud och subkutan vävnad, separeras den stora muskeln av pectoralis lätt utefter dess fibrer. Efter separation och pectoralis huvudmuskel är det möjligt att hitta den neurovaskulära bunt i fettvävnad utan några speciella svårigheter. Dess urval underlättas genom att höja och ta bort axeln upp och främre.

Den första delen (munnen) av den subklavia artären på vänster sida uppnås lättast genom anterior-lateral thorakotomi i det första II-IV-interkostala utrymmet. För en bra utspädning av ett thoracotomysår sätts en kudde under patientens bröst på patientens högra sida, och den övre delen av operationsbordet lyftes. Ett stort snitt bör göras, eftersom det blir svårt att förstå och agera från ett litet snitt i sårets "djupa brunn". Orientering i bröstkaviteten för att hitta det nödvändiga kärlet är inte svårt. Den sista huvudgrenen av aortabågen är den vänstra subklaviska artären. Det tas på hållaren efter dissektion av mediastinum pleura och adventitia. Denna teknik skyddar mot eventuella skador på vagus nervens väl synliga stam och dess bakre gren, den återkommande nerven.

Isolering av den initiala delen av brachiocephalic stammen och den högra subklavian artären

Från median sternotomi står den stigande aortan. Dess uppåtgående, högra och främre gren är brachialhuvudet.

Tillgång till det här fartyget skär en enda formation, som ligger i den lösa fettvävnaden (rester av tymus körtel) - den vänstra brakiocephaliska (namnlösa) venen som passerar här. Denna vena bör isoleras, om möjligt, atraumatisk, över ett brett område. Den tas på ett gummihandtag och lätt tas till sidan. Brachiocephalic stammen finns genom att förgrena sig till rätt carotid och subclavian artärer. Under isoleringen av den subklaviska artären är det nödvändigt att komma ihåg om den närmaste vagusnerven som passerar här, går tillbaka bakom kärlet i den återkommande nervens gren.

Om åtkomst ska fortsätta på carotid- eller subklaviärarterierna, är snittet utsträckt längs den främre kanten av sternocleidomastoidmuskeln eller i tvärriktningen ovanför nyckelbenet.

Isolering av ryggradsartären

Inskärningen görs parallellt med nyckelbenet och ovanför det, precis som när man når till den centrala delen av subklappartären. Därefter skär den yttre jugularvenen mellan ligaturerna. Om nödvändigt kan sternocleidomastoidmuskeln skäras. Därefter sökes medialkanten på den främre scalene muskeln, längs vilken ryggmärgen stiger uppåt. Med åtkomst åt vänster måste man ta hand om att inte skada bröstkanalen. Dessutom bör man också vara försiktig med den phrenic nerv som löper längs den främre scalene muskeln. I det intilliggande segmentet av subklavianartären är ryggradsartärens mun, cervikal-sköldkörtelkroppen och den inre thoraxartären.

Vertebralartären passerar i riktning mot den 6: e livmoderhalsens tvärgående process, konvergerar medialt, bakre och uppåt. Hon har inga grenar på denna sida!

Kirurgisk ingrepp på vänster subklavianartär

Stenos eller ocklusion av subklavianartären och brachiocephalisk stammen är som regel lokaliserade i den korta delen av det ursprungliga (centrala) segmentet av dessa kärl.

Först och främst försöker de producera endarterektomi. För detta ändamål, från den vänstra sidan anterior-lateral thoracotomi passar enligt de ovan beskrivna metoderna till dessa kärl, isolera dem och ta dem till vändstången. Munnen av dessa kärl i aortaområdet utsöndras tillsammans med motsvarande del av aortabågen, så att en liten del av aortamuren kan frisättas. Samtidigt väljer du önskad vaskulär klämma och lägger den preliminärt. De första grenarna av den subklavia artären, den inre thoraxartären, sköldkörtelcervikalen och vertebralartären isoleras och tas till svängstången.

Efter applicering av en parietalklem till aortabågen, i området av munnen av det kärl som drivs på, produceras en arteriotomi, som passerar lite på aortaggen. En endarterektomi produceras i det skikt som är nödvändigt för detta och, när det anges, fixeras den avskilda distala delen av intima. Den arteriotomiska öppningen är stängd med en kontinuerlig sutur, och endast i händelse av en möjlig inskränkning av kärlens lumen appliceras plastikkirurgi. En viktig punkt är avlägsnandet av all luft från det recanaliserade kärlet, eftersom inmatningen av luftbubblor genom ryggraden kan orsaka emboli i cerebrala kärl. Därför utförs avlägsnandet av klämmorna från ryggradsartären senast, efter att blodcirkulationen i kärlen i överkroppen återställts inom 2-3 minuter. I fall där endarterektomi inte kan utföras, åläggs en shunt mellan aorta och subklavianären från samma åtkomst. Protesen sys på gränsen mellan aortabågen och dess nedstigande del.

I litteraturen om vaskulär kirurgi har en shunt mellan carotid och subklavianartären beskrivits upprepade gånger, men vi rekommenderar inte denna operation. Kirurgisk ingrepp är påläggningen av en shunt mellan den gemensamma halspulsartären och den subklaveartären från en liten supraklavikulär åtkomst. Denna operation med ett misslyckat resultat leder till förstörelsen av båda dessa kärl, vilket leder till allvarliga oegentligheter i samband med störningen av blodflödet i halshinnan.

Kirurgiska ingrepp på brachiocephalic stammen och höger subklavianartären

Svårigheterna och möjliga komplikationer av detta ingripande på den brachiocephaliska stammen och höger subklappartären är relaterade till det faktum att den gemensamma halshinnan lämnar pleuralstammen. I vissa fall är det nödvändigt att använda en shunt införd i kärlens lumen under operationer för att upprätthålla blodcirkulationen i halspulsådern. Åtkomst vid operation i detta område är från median sternotomi.

På grund av den möjliga olika lokaliseringen av ocklusion eller stenos är följande metoder för intervention möjliga.

1. När den brachiocephaliska stammen slås av, stängs detta kärl genom spänning, blodtillförseln till halspulsådern säkerställs genom ett omvänd blodflöde från den subklavia artären. Förloppet av operationen är följande: longitudinell arteriotomi, endarterektomi, tillslutning av arteriotomiöppningen med kontinuerlig sutur, avlägsnande av luft från kärlens lumen. Detta är en särskilt viktig händelse som syftar till att förebygga förekomst av emboli, som tillhandahålls genom successivt borttagande av klämmor och gradvis inkludering av grenar i blodcirkulationen. De sista, 1-2 minuter, inkluderar carotid och ryggmärgartärer.

2. När den initiala segmenten av subklaverartären ockluderas med övergången av en aterosklerotisk trombus och på brachiocephalisk stammen, genomförs följande intervention. Kläm brachiocephalic stammen, carotid och subclavian artärer. Producera en arteriotomi som sträcker sig till brachiocephalic stammen och subclavianartären. Därefter placeras en shunt i lumen i brachiocephalic stammen och därifrån in i den gemensamma halshinnan. Efter introduktionen av shunten kan du säkert, utan rädsla för hjärnans hypoxi, endarterektomi. Stängningen av arteriotomihålet utförs som beskrivet ovan.

3. Stängningen av den initiala delningen av den subklavia artären kan vara signifikant komplicerad genom förminskningen av öppningen av halspulsådern genom en aterosklerotisk plack. I denna dubbelvaskulär lesion tillverkas en Y-formad arteriotomi genom öppningar av karotid- och subklavierarterierna och den delvis fängslande brakiocefaliska stammen. Eftersom blockeringens längd är vanligtvis liten, under skydd av en shunt insatt i kärlens lumen, utförs endarterektomi på den subklaveartären. I slutet av operationen patcheras ett arteriotomhål för att undvika inskränkning av lumen av dessa kärl.

4. När det bara finns en subklaven arterie, är operationen mycket enklare, eftersom det inte finns något behov av att införa en shunt i kärlens lumen. Om tillträde till fartyget är svårt, är det klippt, kanten av sternocleidomastoid och bäcken-thyroid muskler. Därefter görs endarterektomi enligt reglerna.

Om endarterektomi inte är genomförbar tillämpas en bypass-shunt. Vid stängning av brachialhuvudet eller subklaviärartären åläggs aorto-subclavian shunt. För detta ändamål pressas väggen av den stigande delen av aortan och anastomosen från en syntetisk protes av typen "ände till sida" appliceras.

Lägg sedan en anastomos på den perifera delen av subklavianären. För detta ändamål görs ett snitt under nyckelbenet, den perkala delen av den subklavia artären är isolerad, en tunnel är gjord med ett finger för ett transplantat bakom nyckelbenet. Den andra anastomosen med en subklavianartär är pålagd på "från sida till sida" -typen.

Ocklusion av den subklavia artären

Ocklusion av den subklaveartären är ett tillstånd som kännetecknas av fullständig överlappning av lumen i den subklavia artären.

Ocklusion av den subklavia artären kan vara vänstersidig, högersidig och bilateral.

Denna sjukdom händer:

• medfödd - bildad som ett resultat av medfödda anomalier
• förvärvad - utvecklas under hela livet.

Under kärl ocklusion utvecklas ischemi, som har följande steg:

• Den första är scenen för full ersättning.
• Den andra är partiell kompensation;
• Den tredje är dekompensation;
• Den fjärde är bildandet av ulcerativa-nekrotiska störningar i de övre extremiteterna.

skäl

Experter identifierar följande orsaker som leder till förekomsten av sjukdomen:

• Ateroskleros obliterans - bildandet av aterosklerotiska plack, vilket leder till förkalkning av kärlväggarna.
• Obliterande endarterit är en inflammation i artärväggen, vilket leder till utveckling av hyperplastiska processer.
• Nonspecifik aortoarterit eller Takayasus sjukdom.
• Posttraumatisk och postembolisk utplåning.
• Tumörer och ärr i mediastinum, cervical osteochondrosis, störningar i cervico-thoracala ryggraden, bröst- och nackskador, sprickbildning av den första ribben och kragebenet med bildandet av överdriven benkallus.
• Medfödda missbildningar av aortabågen, liksom dess grenar.

symptom

Huvudrollen bland utvecklingssjukdomar är vävnads ischemi, som levereras med blod från subklaverkärlet.

Symptom på den första etappen av cirkulationsfel:

• ökar känsligheten för kyla;
• det finns en känsla av chilliness och nummenhet;
• parestesi;
• bildad av vasomotoriska reaktioner.

Symtom på andra etappen av cirkulationsfel:

• svaghet;
• smärtor förekommer;
• domningar;
• Händer, fingrar och underarmsmuskler blir kalla.

Symtom på den tredje etappen av blodtillförselinsufficiens:

• Hållarens ständiga kyla och domningar
• muskelavfall
• minskning av muskelstyrkan;
• oförmågan att utföra tunna och exakta rörelser med fingrarna.

Symptom på fjärde etappen av cirkulationsfel:

• cyanos och ödem av falanger;
• sprickor och trofasår utvecklas, vilket förvandlas till nekros och gangren av falangerna.

Symptom på att stänga lumen i det första segmentet:

• yrsel, frekvent huvudvärk;
• vestibulär ataxi och hörselnedsättning
• synfel
• ischemi i de övre extremiteterna;
• syndrom av koronary-mammary-subclavian stjälning.

Symtom som är karakteristiska för någon form av patologi:

• förlust av medvetande
• pares;
• överträdelser av sväljning och tal;
• ögonmuskulaturens svaghet;
• återkommande smärta i nacken.

diagnostik

Till att börja med en fysisk undersökning. För att göra detta, boka ett möte med en kardiolog. När kränkningar av utsikten är nödvändiga för att konsultera en ögonläkare. För att bekräfta diagnosen föreskriver läkaren följande:

• Doppler ultraljud;
• dubbelsidig skanning av alla fartyg i överkroppen;
• perifer arteriografi;
• radiopaque angiografi;
• reovasography;
• termografi;
• sphygmography;
• magnetisk resonansangiografi;
• perifer CT-arteriografi;
• MSCT angiografi.

behandling

Ocklusion av subklaven artär kan endast behandlas kirurgiskt. Rekonstruktiva ingrepp är:

• plast;
• shunt;
• endovaskulär.

förebyggande

Förebyggande åtgärder syftar till att förebygga sjukdomar som framkallar förekomsten av sjukdomen.

Kardiolog - en sida om sjukdomar i hjärtat och blodkärl

Hjärtkirurgen Online

Kirurgisk behandling av aterosklerotiska lesioner av den subklavia artären

Statistiken för den naturliga förloppet av aterosklerotiska lesioner i den subklavia artären indikerar en hög förekomst av funktionshinder och en uttalad minskning av livskvaliteten. Det bör noteras den låga effektiviteten av konservativ behandling - förbättring observeras endast i 10-15%.

Occlusive lesioner av de proximala grenarna av aortabågen är en av huvudorsakerna till cerebral vaskulär insufficiens och ischemi hos de övre extremiteterna.

Aterosklerotiska förändringar finns huvudsakligen i de initiala segmenten av de extrakraniella regionerna i artärerna som förser hjärnan. Intrakraniella lesioner finns 4 gånger mindre. Ocklusion och stenos påverkar halspulsådern (54-57% av observationerna), ca 20-35% oftare än artärerna i vertebrobasilarbassängen. Frekvensen av aterosklerotiska lesioner av 1-segmentet av den subklavia artären enligt olika författare är 3-20%. Hos 2/3 av patienterna är nederlag av subklaven artär i första segmentet inte följd av nederlaget för andra brakiocefaliska artärer. I 17% av fallen förekommer en samtidig skada av ryggradsartären och / eller det andra segmentet av den subklavia artären. I ungefär samma procentandel av fallen finns det en lesion i carotidpoolen och / eller den kontralaterala ryggraden. Bilateral lesion av subklavianartären uppträder i ungefär 2% av fallen. 2-3-segmenten av den subklaveartären påverkas mycket mindre ofta (huvudsakligen icke-aterosklerotisk lesion) och spelar inte någon signifikant roll i patogenesen av cerebrovaskulär och brachialischemi.

Detta ledde till en signifikant ökning av rollen av kirurgiska metoder och erkännande av deras ledande roll vid behandling av lesioner i den subklavia artären.

Klinisk bild och diagnos

Stenos / ocklusion av subklappartären i 1: a segmentet hos patienter kan manifestera sig som ett av följande symtom eller kombinationen:

• vertebrobasilarinsufficiens
• ischemi i överkroppen;
• symtom på distal digital emboli
• syndrom av koronary-mammary-subclavian stjälning.

Enligt litteraturen observeras vertebrobasilarinsufficiens i ca 66% av fallen (undergående ischemiska attacker hos ungefär 1/3 av patienterna, symtom på ischemi i överkroppen - i cirka 55%). Cirka 20% av patienterna med lesioner i den subklaveartären har inga kliniska symptom. Distal emboli i övre extremiteten observeras i högst 3-5% av observationerna. Frekvensen av koronar-mammary-subclavian steal syndrom hos patienter som genomgår kirurgisk bypassoperation överstiger inte 0,5%.

Vertebrobasilarinsufficiens

Kliniskt uppträder vertebrobasilarinsufficiens med ett av följande symtom eller kombinationen: yrsel, huvudvärk, instabilitet vid promenader eller stående, cochleo vestibulärt syndrom, droppanfall, synstörningar etc. I patologi hos den subklavia artären uppträder vertebrobasilarinsufficiens vanligen under utvecklingen av stjälsyndromet: vid proximal ocklusion eller kritisk stenos hos subklappartären innan ryggradsartären släpper ut, förekommer blodflöde från den kontralaterala vertebralartären i den distala bädden hos den subklavia artären artärer längs den ipsilaterala ryggradsartären i subklaven artär distal till platsen för stenos, det vill säga till nackdel för hjärnan, blod strömmar från det till armen (se p c).

Många patienter med stålsyndrom (cirka 20%) har inga kliniska manifestationer av cirkulationssvikt i den bakre kranialfasen samt symtom på ischemi i överkroppen. Studier av senare år har dock visat att detta syndrom är oförutsägbart, möjligheten att utveckla svåra cirkulationssjukdomar i hjärncirkulationen med en ökning av rån mot bakgrund av olika fysiska och emotionella stress, med fluktuationer i blodtrycket. Därför anser många författare närvaron av stålsyndrom som en indikation på kirurgisk behandling, även i frånvaro av kliniska manifestationer.

För en mer detaljerad studie av stjälpsyndromets hemodynamiska egenskaper används ett kompressionstesttest (reaktivt hyperemi-test) för att bestämma den procentuella ökningen av den genomsnittliga retrograde blodflödeshastigheten i ryggraden och tiden för stabilisering av denna blodflödeshastighet till baslinjen (baslinjen) när manschetten avlägsnas. Kritiska värden för dessa värden är 20% eller mindre för hastighetsvinster och 8 sekunder eller mer för blodflödesstabiliseringstiden. Förekomsten av ett subkompenserat eller dekompenserat stålsyndrom hos en patient ökar signifikant den statistiska risken för att utveckla hjärnkomplikationer intraoperativt eller i omedelbar postoperativ period.

Ischemi i överkroppen

Det näst vanligaste symptomet på subklaviärartärens lesioner är ischemi i överkroppen, där det finns fyra steg i kursen:

Jag - ersättningsskedet. Det finns ökad känslighet mot kyla, kyla, parestesi, känsla av nummenhet.

II - etapp av subkompensation. Symtom på ischemi i fingrar, händer och muskler i underarmen under träning - smärta, svaghet, kyla, domningar, trötthet.

III - dekompenseringsstadiet. Symtom på ischemi i vila med smärta, konstant nummenhet och kyla, muskelavfall, minskning av muskelstyrkan.

IV-stegs nekrotiska förändringar. Puffiness, cyanos, svår smärta, kränkning av trofism, sår, nekros och gangren.

Steg III och IV-ischemi i överkroppen vid kronisk aterosklerotisk ocklusion av subklaviärartären sker ganska sällan: Steg III i inte mer än 6-8% av fallen, Steg IV förekommer casuistiskt (vanligtvis i aortoarterit). Detta beror på den välutvecklade säkerheten i överkroppen.

Distal digital emboli

Distal digital embolism är en sällsynt manifestation av aterosklerotiska lesioner av den subklaveartären, som är förknippad med plackens morfologi i subklaviärarterien. Den har i regel en homogen struktur, koncentrisk form med liten risk för ulceration och distal emboli. Embolism manifesteras av symptom på digital ischemi: svår smärta, blanchering och kylning av fingrarna, nedsatt känslighet, cyanos och i sällsynta fall gangren.

Syndrom av koronär bröst-subclavian rån

Användningen av den vänstra intrathoraciska artären för revaskularisering av kransartärerna kan försvaga myokardiell ischemi vid hemodynamiskt signifikant stenos / ocklusion av det 1: a subklappartärsegmentet. Sådana patienter kan utveckla koronary-mammary-subclavian stealing syndrome, vilket kan leda till utveckling av hjärtinfarkt.

Detektion av lesioner av den subklavia artären före CABG-operationen kommer att förhindra utvecklingen av denna patologi genom att revidera den kirurgiska taktiken (primärrevaskularisering av subklavianartären, användningen av andra kärltransplantat etc.).

Uppgifterna för en detaljerad fysisk undersökning av patienten gör det i de flesta fall möjligt att misstänka en hemodynamiskt signifikant lesion av subklaven artär. Skillnaden i blodtryck i övre extremiteterna är mer än 20 mm Hg. indikerar en sannolik kritisk stenos av subklaven artär, och skillnaden i blodtryck är över 40 mm Hg. - om dess ocklusion Palpation bestäms av den försvagade pulsationen (eller bristen därav) hos den radiella artären på subklaviens lesionssida. Under auskultation av subklappartären hörs systolisk murmur i den supraklavikala regionen, vilket observeras hos 60% av patienterna (i avsaknad av hjärtmuskler) vid dess nederlag.

Doppler-ultraljuds- och duplexscanning är de ledande screeningsmetoderna för misstänkt ocklusiv stenotisk lesioner av huvudkarraterna i huvud och nacke. Känsligheten hos USDG med ocklusion av den subklaviska artären är 95%, med sin stenos - 75%.

För ocklusion av I-segmentet i subklappartären karakteriseras av:

• fullt vertebralt subclavian rånsyndrom;
• Säkerhetsblodflöde i den distala delen av den subklavia artären;
• retrograd spinalartär blodflöde;
• positiv testreaktiv hyperemi.

För stenos av det första segmentet av den subklaviska artären kännetecknas av:

• vertebralt subklaveriskt stjälningssyndrom - huvudmodifierat blodflöde i den distala delen av subklaviärartären, systolisk reversion av blodflödet genom ryggradsartären;
• blodflödet genom vertebralartären förskjuts under konturen till ungefär 1/3;
• under dekompression "sitter blodflödeskurvan längs ryggmärgen" på isolinet.

Beroende på svårighetsgraden av stenoseringsprocessen i subklaven artärs mynning i litteraturen finns tre typer av subklavisk stil-syndrom: latent (dold) - stenos 50-60%; övergående - stenos 60-80%; permanent - ocklusion eller stenos> 90%. Var och en av dem motsvarar en viss förändring av Doppler-mönster, som i kombination med reaktionen på testet av reaktiv hyperemi - med inverkan av vilken du kan observera övergången från ett stadium av subklaverisk stjälning till en annan - gör det möjligt att exakt bestämma omfattningen av skada på subklaviärartären i munnen.

Digital subtraktionsartiografi

förblir "guldstandarden" som en visualisering av kärlbäddens lumen. Den överväldigande majoriteten av författare, trots utvecklingen i utvecklingen av icke-invasiva metoder, anser att angiografi är ett nödvändigt och ovillkorligt villkor för kvalitativ diagnos och bestämning av behandlingstaktik.

Sålunda, med nederlag av subklaven artär, indikeras kirurgisk behandling i följande fall:

• Subclavian artery stenos ≥75% hos patienter med en klinik med vertebrobasilarinsufficiens eller symptom på ischemi i överkroppen.
• Ocklusion av subklavianartären med en klinik med vertebrobasilarinsufficiens eller symtom på ischemi i överkroppen.
• Heterogena aterosklerotiska plackar i det första segmentet av subklavianartären med en beprövad digital emboli.
• Bevisat subklavian-vertebral rån syndrom oavsett kliniska manifestationer.
• Asymptomatiska lesioner av segmentet 1 subklavierartär (≥75%) hos patienter som har visat sig överlappa (eller överlagrad) mamma-koronär anastomos (för att förhindra utveckling av koronar-subklavian stjälningssyndrom).

Typer av operationer på subklavianartären

Kirurgisk behandling av den subklaviska artärpatologin har en historia från ett halvt sekel. År 1957 utförde De Bakey en transaortisk endarterektomi från 1: a segmentet av den vänstra subklaviska artären. Tidigare använda metoder för direkt rekonstruktiva operationer för "aortic arch", som tillhandahölls för genomförande av sternotomi eller thorakotomi, har för närvarande ingen praktisk betydelse. Med nederlaget i vertebrobasilarbassängens (VBB) arterier, genomfördes huvudsakligen "växlingsoperationer" med hjälp av extrathoracisk tillgång, vilket möjliggör att i de flesta fall undviks proteser. Tidigare antogs det att med "växlingsoperationer" kunde ett "rånssyndrom" utvecklas i poolen av "donorartären". Flödesmätningsstudier under reimplantationen av den subklavia artären i halspulsådern visade emellertid att det inte fanns någon minskning av blodflödet genom donatorartären. Det enda villkoret för ett framgångsrikt resultat av sådana operationer är det fullständiga intactness "av artärerna hos givaren" som stenos i halspulsådern bifurkation återimplantering kirurgi i sin subclavia orsakar en uttalad utsläpp av blod i artärerna i övre extremiteterna, 2-3 gånger högre än normalt.

Många år av praxis, bekräftade inte bara effektiviteten och prioritet angiosurgical stöd i nederlag subclavia, jämfört med konservativ behandling, men också lett till att bosatte sig på att hålla flera standard verksamheten vid denna patologi bland de olika föreslagna verksamheter närvarande angio-kirurger.

För patologin för det första segmentet av subklappartären används i dag följande operationer:

Reimplantation av subklappartären i den gemensamma halshinnan

Denna operation återställer det direkta blodflödet genom subklavianartären och kräver inte användning av ett shuntmaterial. Hemodynamisk drifteffektivitet är utrett: eliminera spinal subclavia stjäla syndrom och återställa blodflödet linje på subclavia, kompenserar det inträffar råna bassäng gemensamma halsartären (upp till 10-15% av karotid blodflödet) och ökar total blodflödet i den gemensamma halsartären och vertebralartären ungefär 1,5 gånger originalet.

Sömnig-subclavial shunting

Denna operation utförs med spridningen av stenos på det andra segmentet av subklappartären, såväl som hos patienter med hypersthenisk kroppsbyggnad, när fördelningen av det första segmentet av subklappartären är förenad med tekniska svårigheter.

Subclavicular-subclavian eller sleep-subclavian cross-shunt kirurgi

Subklavikulär eller sömn-subklavisk cross-shunt-operation utförs sällan. Dessa typer av rekonstruktion utförs vid en skada av den ipsilaterala gemensamma halspulsådern eller med en låg tolerans av hjärnan till ischemi under kompression av den gemensamma halspulsådern. Med dessa rekonstruktiva ingrepp finns emellertid en shunt avlägsnande av shunt på grund av icke-fysiologiskt blodflöde längs shunten.

Egenskaper hos vissa typer av kirurgiska ingrepp presenteras i tabellen.

komplikationer

• Med tanke på den speciella känsligheten hos hjärnan mot ischemi, komplexiteten hos den anatomiska strukturen i nacke och bröst, finns ett antal specifika komplikationer under operationer på det bindvävliga segmentet.

• Stroke intraoperativt eller i den omedelbara postoperativa perioden på grund av emboli, förlängd klämning av en artär eller akut trombos av anastomosen.

• Skada på perifera nerver (Horner syndrom när skadad sympatiska stammen, plexitis är skadad plexus brachialis pares membran kupolen och svälja disorder - vid traumatisering och returmellangärdesnerven).

• Reperfusion cerebral ödem (en mikrocirkulationsbädd anpassad till ett minskat blodflöde kan inte rekonstrueras för att acceptera en stor volym blod i ett enda steg).

• Andra komplikationer (blödning, lymforé, pares av membranets kupol, pneumotorax, etc.).

Angioplastik och stentning av subklavianartären

Införandet av ny medicinsk teknik i klinisk praxis gör det möjligt att överväga endovaskulär korrigering av subklaven artär hos patienter med skadan som ett alternativ till kirurgisk behandling.

Idag används följande typer av endovaskulära ingrepp på subklaven artär:

• angioplastik hos subklavianären. Det indikeras för små stenoser (60-80%), med en plaque av homogen struktur, med en relativt stor diameter av artären. En isolerad procedur för angioplastik används i högst 5% av fallen, vilket är förknippat med begränsade indikationer för dess genomförande och en tillräckligt hög förekomst av restenos.

• stenting av subklavianartären (isolerad eller med angioplastik).

• rekanalisering (ultraljud eller laser) följt av angioplastik och stentning. Den används för ocklusion av subklappartären, då ocklusionszonen inte kan passera mjukguide.

Jämfört med kirurgiska operationer har de vissa fördelar. Dessa ingrepp är mindre traumatiska för patienten, på kort sikt jämfört med kirurgi, utförd under lokalbedövning (vilket gör det möjligt att utföra dem hos patienter med allvarlig samtidig patologi), åtföljs av ett mindre antal komplikationer, vilket minskar bädddagen.

Med ett otillfredsställande resultat av kirurgisk ingrepp (trombos, restenos) är det svårt att utföra upprepade operationer på grund av de anatomiska egenskaperna hos återuppbyggnadszonen. Upprepad endovaskulär ingrepp är förknippad med färre svårigheter.

Utvecklingen av endovaskulär teknik har lett till deras breda fördelning, och erbjuder dem som start (primära) metoder för behandling av aterosklerotiska lesioner i den subklavia artären. Samtidigt finns inga randomiserade studier som jämför stenting och olika kirurgiska tekniker. De långsiktiga resultaten av endovaskulär behandling är inte väl förstådda. Alla publicerade studier är en beskrivning av den kliniska erfarenheten.

Kirurgisk taktik för kombinerade lesioner

Vid kombinerade lesioner av carotidpoolen och subklavianartären är prioriteringen av återuppbyggnaden av halshinnorna inte tveksam. Detta är förknippat med en högre risk för att utveckla akuta cerebrovaskulära olyckor i carotidpoolen med en lesion av carotidartärerna än i vertebrobasilarbassängen med en lesion av subklappartären. Dessutom, under drift av shuntning reiiplantatsii eller gemensamma halsartären är artären hos donatorn, och den åtföljs av en klämoperation som, när den andra halspulsådern lesionen, kan leda till stroke i hals. Den plackets emboliska karaktär i carotid bifurcationen ökar risken att utveckla stroke i carotidpoolen under rekonstruktion av subklappartären.

Vid kontralateral lesion av carotidartärerna och den subklavia artären utförs karotidändarteriektomi på 1: a steget, återuppbyggnaden av subklavierartären utförs inte tidigare än i 2-3 veckor. När ipsilateral skada av halspulsåder och subclavia kan utföras som ett landmärke, och samtidiga operationer: karotisendartärektomi och implantation av subclavia den gemensamma halspulsådern. Med hemodynamiskt signifikanta lesioner av båda karotidartärerna och en lesion av subklavianartären är det första steget att återställa blodflödet till halspulsådern med en mer signifikant lesion. Det andra steget är kirurgi på andra halspulsådern.

Med bilaterala lesioner av den subklaviska artären är det första steget återuppbyggnaden av artären på sidan av stålsyndromet och i sin frånvaro, artären med en mer uttalad stenos.

Vid ipsilateral lesion av ryggradsartären och subklaverartären visas samtidig rekonstruktion av dessa artärer.

Vid kontralateralt nederlag i ryggradsartären och subklappartären är det första steget återuppbyggnaden av den subklaveartären (för att eliminera stålsyndromet). Rekonstruktion av den drabbade vertebralartären utförs endast i frånvaro av regression av klinisk vertebrobasilarinsufficiens.

Frågan om kirurgens taktik vid fall av den vänstra subklappartären och den främre interventrikulära grenen (PMLV) hos patienter som har visat eller genomgått myokardiell revaskularisering är fortfarande oupplöst. Flera strategier har föreslagits för att lösa detta problem:

• användning av andra grafter för revision av PWHM.

• kirurgisk korrigering av lesionerna i den subklaveartären. Frågan om kirurgisk taktik kvarstår oupplöst: en steg-för-steg eller enstegsoperation är indikerad för dessa patienter, tidpunkten för steg-för-steg-interventionerna, förmågan att utföra operationer på patienter som genomgår ICS, etc.

• Angioplastik och stentning av subklavianartären är en bra metod för förebyggande och behandling av koronar-subklavian stjälningssyndrom. Tyvärr finns det en relativt hög andel restenos (13-16%), det finns inga resultat på studien av avlägsen patency. Frågan om disaggregant terapi efter stavning av subklaven artären förblir öppen: Plavix, som indikeras för patienter efter stenting, ökar blodförlusten och risken för blödning efter kranskärlspassoperation.

Algoritmen för att hantera en patient med en isolerad eller kombinerad lesion av subklavianartären presenteras i figuren.

slutsats

• Med närvaro av stålsyndrom visas rekonstruktion av subklavianartären även i frånvaro av kliniska manifestationer.

• Den initiala ingripandet för stenos av den subklavia artären är dess stenting.

• Valet av val för ocklusion av den subklavia artären är dess reimplantation i den gemensamma halspulsådern.

• Bristen på studier som jämför stentningen av subklavianartären och olika typer av kirurgisk behandling för att studera de långsiktiga resultaten av endovaskulär behandling dikterar behovet av omfattande prospektiva randomiserade studier.

• Med en kombinerad lesion av carotidpoolen och subklavianarterien visas den primära rekonstruktionen av karotidartärerna.

• Det är absolut nödvändigt att en noggrann undersökning (med en bedömning av patiens av aortabågen) hos patienter med hjärt-kärlsjukdom för planering av stadierna av revasculariseringsinterventioner.

referenser:

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. Kronisk cerebral ischemi.

2. Galkin P.P. Antonov G.I. Mitroshin, G.E. Kirurgisk korrigering av cerebrala blodbanans stjälningssyndrom för stenotiska lesioner av grenarna i aortabågen. Kirurgi - 2009 - №7. - med. 15-21.

3. Denisova N.V., Movshovich B. L., Topchiy N.V. Möjligheter hos en allmänläkare vid förebyggande och behandling av cerebrovaskulära sjukdomar. BC. - 2006. - V. 14, - nr 29.

4. Kadykov A.S., Shakhparonova N.V. Vertebrobasilarinsufficiens: algoritmer för diagnos och behandling. // Neurologi. - 2003 -T.5. - №8.

5. Kamchatnov P.R., Chugunov A.V., Umarova Kh.Ya. Vertebrobasilarinsufficiens - problem med diagnos och behandling. Neurologi. - 2005 -T.7. - №2.

6. Lavrentyev A.V., Pirtskhalaishvili Z.K., Spiridonov A.A. Utveckling av diagnos och kirurgisk behandling av kronisk cerebral ischemi. // Annals of Surgery. - 1999 - №6. - s. 84-91.

7. Mirzoyan A.M. Jämförande utvärdering av resultaten av kirurgisk och endovaskulär behandling av lesioner av de brachiocefaliska stammen och subklavia artärer. Författare. Dis.... till-den älskling. Sciences. - M., - 1999.

8. Pokrovsky A.V. Klinisk angiologi // En guide till läkare. - M., - 2004, - T1., -808 sid.

9. Sergeev O.G. Taktik, indikationer och val av metoder för kirurgisk behandling av patienter med vertebrobasilarinsufficiens. Författare. Dis.... till-den älskling. Sciences. - M., - 2003.

10. Sitel A. B., Teterina E. B. Moderna aspekter av komplex behandling av patienter med vertebrobasilarsjukdom. // Medicinska tidningen "Hälsa i Ukraina" // 2003. - № 80.

11. Spiridonov A. A., Tutov E.G., Lavrentiev A.V. Kronisk vertebrobasilarinsufficiens (nytt tillvägagångssätt för diagnos och indikationer för rekonstruktiv kirurgi) // Annaler av kirurgi. - 1999 - №1. - sid. 28-35.

12. Stenyaev Yu.A. Diagnos och kirurgisk behandling av ocklusioner av det första segmentet av de subklavia artärerna. Författare. Dis.... till-den älskling. Sciences. - M., - 2003.

13. Shifrin E. // Kirurgisk behandling av ischemisk hjärtsjukdom. - Världen av medicin. - 1999. - №3-4.

14. Shchipakin V.L. Rekonstruktiv kirurgi av de brachiocefaliska artärerna hos patienter med vertebro-basilärinsufficiens. Författare. Dis.... till-den älskling. Sciences. - M., - 2005.

15. Shchipakin V.L., Protskiy S.V., Chechetkin A.O. Kirurgisk behandling av syndromet i vertebralt och infarklavikulärt rån. Atmosfär. Nervesjukdomar. - 2006 - №2. S. 35-39.

16. Yanushko V.A. Turlyuk D.V., Gubarevich I.G., Borovkova L.V. Kirurgisk behandling av patienter med ocklusiva lesioner av brakiocefaliska artärer. Hälso- och sjukvård. - 2005 - №3. - s. 40-42.

17. AbuRahma AF, Bates MC, Stone PA. Angioplastik och stenting mot karotid-subklavian bypass J Endovasc Ther. 2007 okt; 14 (5): 698-704.

18. AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG. Carotid-subklavian bypassgitter med polytetrafluoroetylentransplantat för symptomatisk subklavierartärstenos eller ocklusion: en 20-års erfarenhet. J Vasc Surg. 2000 september; 32 (3): 411-8; diskussion 418-9

19. Vinkel JF, Matsumoto AH, McGraw JK. Perifer angioplastik och subtylavisk artärstensos hos patienter med invändiga transplantatkroppar i vänster sida: klinisk erfarenhet och långvarig uppföljning. Vasc Endovaskulär Surg. 2003 mar-apr; 37 (2): 89-97

20. Ballotta E, Da Giau G, Abbruzzese E. Subclavian carotidtransposition för symptomatisk subklavianartärstenos eller ocklusion. En jämförelse med det endovaskulära förfarandet. Int angiol. 2002 juni; 21 (2): 138-44.

21. Bert A. Coert, M.D. Revascularization of the posterior circulation. Skull Base. 2005 februari; 15 (1): 43-62.

22. Caplan L. Posterior Cirkulation Ischemi: Då, Nu Och Imorgon. Stroke. 2000; 31: 2011-2023.

23. Cinà CS, Safar HA, Laganà A. Subclavian carotidtransposition och bypasstransplantation: konsekutiv kohortstudie och systematisk granskning. J Vasc Surg. 2002 aug; 36 (2): 426.

24. Cinar B et al. Carotid-subklavisk bypass i ocklusiv sjukdom. Tohoku J. Exp. Med., 2004, 204, 53-62.

25. Deriu GP, Milite D, Verlato F. Kirurgisk behandling av aterosklerotiska lesioner av subklaviär artär: Carotid-subklavisk bypass mot subklavisk-carotidtransposition. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998 dec; 39 (6): 729-34.

26. De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC. Hållbarhet av perkutan transluminal angioplastik för obstruktiva lesioner av proximal subklavianartär: långsiktiga resultat. J Vasc Surg. 2005 Jan; 41 (1): 19-23

27. Fitzsimmons, P.J., Terry, E., R.C. Scott, Coronary-Subclavian Steal: Case-serien och granskning av diagnostiska och terapeutiska strategier. Angiologi, vol. 58, nr. 2, 242-248 (2007).

28. Gil França LH, Bredt CG, Stahlke Jr. HJ. Subclavian-carotid transposition. Ett alternativ för hantering av subklavia artärskador. J Vasc Br 2004; 3 (2): 131-6.

29. Henry M, Henry I, Polydorou A. Perkutan transluminal angioplasti hos de subklave arterierna. Int angiol. 2007 dec; 26 (4): 324-40.

30. Körner M, Baumgartner Jag, gör DD. PTA av de subklaviska och innominerade artärerna: långsiktiga resultat. Vasa. 1999 maj; 28 (2): 117-22.

31. Laurian C, Cron J, Gigou F. Aterosklerotiska lesioner av subklavianartären. Indikationer för subklavisk carotidtransposition. J Mal Vasc. 1998 okt; 23 (4): 263-8.

32. Linni K, Ugurluoglu A, Mader N. Endovaskulär hantering för proximal subklavianartärskador. Ann Vasc Surg. 2008 nov; 22 (6): 769-75.

33. Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC, et al: Behandling av bakre cirkulationischemi med extrakraniell perkutan ballongangioplastik och stentplacering. Stroke 1999 Oct; 30 (10): 2073-85

34. Marquardt F, Hammel D, Engel HJ. Det coronary-subclavian-vertebral steal syndrome (CSVSS). Clin Res Cardiol. 2006 Jan; 95 (1): 48-53.

35. Michael M. Law, MD; Michael D. Colburn, MD. Carotid-Subclavian Bypass för Brachiocephalic Occlusive Disease. Stroke. 1995; 26: 1565-1571.

36. New England Medical Center Posterior Cirkulationsregistret.

37. Ochi M, Hatori N, Hinokiyama K. Subklappartärrekonstruktion hos patienter som genomgår bypasstransplantation av koronararterien. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2003 februari; 9 (1): 57-61.

38. Olsen K, Lund C. Subclavian Stealsyndrom. Tidsskr Nor Laegeforen. 2006 14 dec, 126 (24): 3259-62.

39. Palchik E, Bakken AM, Wolford HY. Subclavianartärrevascularisering och utfallssymtom. Ann Vasc Surg. 2008 Jan; 22 (1): 70-8.

40. Podlaha J et al. 20 års erfarenhet av operationer för subklavian stjälsyndrom. Bratisl Lek Listy 2004; 105 (10-11): 382-391.

41. Sadek MM, Ravindran A, Marcuzzi DW. Komplett ocklusion av proximal subklavianartär post-CABG: presentation och behandling. Kan J Cardiol. 2008 jul; 24 (7): 591-2.

42. Schmid-Elsaesser R, Medele RJ, Steiger HJ. Rekonstruktiv kirurgi av extrakraniella artärer. Adv Tech Stand Neurosurg. 2000; 26: 217-329.

43. Schillinger M, Haumer M, Schillinger S. Risklagstiftning för subklavianartär angioplastik: är det en ökad restenos efter stentimplantation? J Endovasc Ther. 2001 dec; 8 (6): 550-7.

44. Sean I. Savitz, M.D., och Louis R. Caplan, M.D. Vertebrobasilar sjukdom. N Engl J Med 2005; 352: 2618-26.

45. Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Långtidsresultat efter ballongangioplastik och stentning av subklavianartärobstruktion: en enda centrumupplevelse. Vasa. 2008 maj; 37 (2): 174-82.

46. ​​Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Resultat efter ballongangioplastik eller stentning av aterosklerotisk subklavisk artärobstruktion. Kateter Cardiovasc Interv. 2009 15 feb; 73 (3): 395-403.

47. Sullivan TM, Grey BH, Bacharach JM. Angioplastik och primär stentning av subklaven, innominera och vanliga carotidpatienter hos 83 patienter. J Vasc Surg. 1998 dec; 28 (6): 1059-65.

48. Westerband A, Rodriguez JA, Ramaiah VG. Koronar-subklavian stjäl endovaskulär terapi. J Vasc Surg. 2003 okt; 38 (4): 699-703.

49. Zavala-Alarcon E, Emmans L, Little R. Perkutan ingrepp för bakre fossa ischemi. En enda centrum erfarenhet och översyn av litteraturen. Int J Cardiol. 2008 23 juni; 127 (1): 70-7.

50. Zaytsev AY, Stoyda AY, Smirnov VE. Endovaskulär behandling av extrakraniella stenoser i supra-aorta hos patienter med vertebrobasilarinsufficienssymptom. Cardiovasc Interventions Radiol. 2006 sep-okt; 29 (5): 731-8.