Kirurgi för bypasskirurgi i hjärtatärer: livet före och efter

Kardiell bypassoperation är en operation som ordineras för hjärtsjukdom. När som ett resultat av bildandet av aterosklerotiska plack i artärerna som ger blod till hjärtat, lumenet är inskränkt (stenos), det hotar patienten med de allvarligaste konsekvenserna. Faktum är att om blodtillförseln till hjärtmuskeln störs, slutar myokardiet att få tillräckligt med blod för normal operation, vilket i sin tur leder till att det försvagas och skadas. Under fysisk aktivitet har patienten smärta i bröstet (angina). Dessutom, med brist på blodtillförsel, kan hjärtmuskulaturens död uppträda - hjärtinfarkt.

Av alla hjärtsjukdomar är ischemisk hjärtsjukdom (CHD) den vanligaste patologin. Det här är den främsta mördaren som inte favoriserar män eller kvinnor. Brott mot myocardial perfusion på grund av blockering av kranskärlen leder till hjärtinfarkt, orsakar svåra komplikationer, döden... Oftast sjukdomen inträffar efter 50 år och drabbar främst män.

I CHD, för att förhindra hjärtinfarkt, liksom för eliminering av dess konsekvenser, om än med hjälp av konservativ behandling misslyckats med att uppnå en positiv effekt, patienter utse en koronar bypass-kirurgi (CABG).Detta mest radikala, men samtidigt det mest lämpliga sättet att återställa blodflödet.

AKSH kan utföras på enstaka eller flera skador i artärerna. Dess väsen ligger i det faktum att i de artärer där blodflödet störs, skapas nya lösningar - shunts. Detta görs med hjälp av friska kärl som fäster vid kranskärlen. Som ett resultat av operationen kan blodomloppet följa runt stenos eller blockeringsplatsen.

Sålunda är målet med CABG att normalisera blodflödet och tillhandahålla en fullständig blodtillförsel för hjärtmuskeln.

Hur förbereder man sig på shunting?

Den positiva inställningen hos patienten till ett framgångsrikt resultat av kirurgisk behandling är av största vikt - inte mindre än det professionella teamets professionalism.

Det här är inte att säga att denna operation är farligare än andra kirurgiska ingrepp, men det kräver också noggrann förberedelse. Som före en hjärtkirurgi, före hjärtkörningen utförs patienten för en fullständig undersökning. Förutom det som krävs i detta fall laboratorietester och forskning, EKG, ultraljud, bedömning av det allmänna tillståndet, måste han genomgå koronar angiografi (angiografi). Detta är en medicinsk procedur för att bestämma tillståndet för artärerna som matar hjärtmuskeln, för att identifiera graden av förminskning och den exakta platsen där placken bildades. Studien utförs med hjälp av röntgenutrustning och består av införandet av en radiopaque substans i kärlen.

Några av den nödvändiga forskningen utförs på poliklinisk basis och en del av vården. På sjukhuset, där patienten vanligtvis går och lägger sig en vecka före operationen, börjar förberedelsen av operationen också. Ett av de viktiga stadierna av förberedelsen är att mastera den speciella andningstekniken, vilken är användbar för patienten efteråt.

Hur är CASH?

Koronar bypass-kirurgi är att kortsluta för att skapa ytterligare en lösning från aorta till artärerna, som gör det möjligt att kringgå stationen, där det fanns en blockering och återställa blodflödet till hjärtat. Bröstpulsartären blir oftast en shunt. På grund av dess unika egenskaper har den ett högt motstånd mot ateroskleros och hållbarhet som en shunt. En stor saphenös ven och radiell artär kan emellertid användas.

AKSH kan vara singel, såväl som dubbel, trippel, etc. Det vill säga, om förträngningen inträffade i flera koronarkärl, sätt sedan in så många shunts som nödvändigt. Men deras antal beror inte alltid på patientens tillstånd. Till exempel, i fall av ischemisk sjukdom i allvarlig grad, kan endast en shunt behövas, och en mindre allvarlig IHD, tvärtom, kräver dubbelt eller till och med tredubbelt bypassoperation.

Det finns flera alternativa metoder för att förbättra blodtillförseln till hjärtat när artärerna minskas:

1. Läkemedelsbehandling (till exempel beta-blockerare, statiner);
2. Koronar angioplastik är en icke-kirurgisk behandlingsmetod, när en speciell ballong bringas till platsen för förträngning, som, när den blåses upp, öppnar den förminskade kanalen;
3. Stenting - Ett metallrör sätts in i det drabbade kärlet, vilket ökar dess lumen. Valet av metod beror på tillståndet i kransartärerna. Men i vissa fall visas den exklusivt AKSH.

Operationen utförs under generell anestesi med ett öppet hjärta, dess längd beror på komplexiteten och kan variera från tre till sex timmar. Det kirurgiska laget utför vanligtvis bara en sådan operation per dag.

Det finns 3 typer av kranskärlspiralbypasskirurgi:

• Med anslutningen av enheten IR (artificiell blodcirkulation). I detta fall stoppas patientens hjärta.
• Utan IC på ett fungerande hjärta - den här metoden minskar risken för komplikationer, minskar operationens varaktighet och möjliggör för patienten att återhämta sig snabbare, men kräver stor erfarenhet från kirurgen.
• Relativ ny teknik - minimalt invasiv åtkomst med eller utan IR. Fördelar: mindre blodförlust minska antalet infektiösa komplikationer; Minskning av tid på sjukhus till 5-10 dagar. snabbare återhämtning.

Varje hjärtkirurgi innebär viss risk för komplikationer. Men tack vare välutvecklade ledande tekniker, modern utrustning och en bred praktisk tillämpning har AKSH mycket höga positiva resultat. Ändå beror prognosen alltid på sjukdomens individuella egenskaper och endast en specialist kan göra det.

Video: animering av hjärtbypassprocessen (eng)

Efter operationen

Efter att ha utfört CABG, ligger patienten vanligen i intensivvård, där den primära återhämtningen av hjärtmuskulärens och lungans aktivitet börjar. Denna period kan ta upp till tio dagar. Det är nödvändigt att de drivs vid den här tiden andas korrekt. När det gäller rehabilitering utförs primärrehabilitering fortfarande på sjukhuset och vidareaktiviteter fortsätter på rehabiliteringscentret.

Sömmen på bröstet och på platsen där de tog materialet till shunten, tvättades med antiseptika för att undvika förorening och suppuration. De tas bort vid lyckad läkning av sår runt den sjunde dagen. På sårsplatser kommer det att bli en brännande känsla och till och med smärta, men efter ett tag passerar det. Efter 1-2 veckor, när hudsåren läker lite, får patienten ta en dusch.

Sternumben läker längre - upp till fyra, och ibland sex månader. För att påskynda denna process måste sternum ge vila. Detta kommer att hjälpa avsedd för bröstbandage. Under de första 4-7 veckorna borde man använda speciella elastiska strumpor för att undvika venös stasis och förhindra trombos, och du bör också undvika stark fysisk ansträngning vid denna tidpunkt.

På grund av blodförlust under operationen kan patienten utveckla anemi men kräver ingen särskild behandling. Tillräckligt att följa en diet som innehåller livsmedel som är hög i järn, och efter en månad kommer hemoglobin att återgå till det normala.

Efter CABG måste patienten göra en ansträngning för att återställa normal andning såväl som för att undvika lunginflammation. Först måste han göra andningsövningar som han lärde sig före operationen.

Det är viktigt! Var inte rädd att hosta efter AKSH: hosta är en viktig del av rehabilitering. För att underlätta hosta kan du trycka på en boll eller palmer i bröstet. Accelererar läkningsprocessen av frekventa förändringar i kroppspositionen. Läkare förklarar vanligtvis när och hur man vänder och ligger på deras sida.

Fortsatt rehabilitering blir en gradvis ökning av fysisk aktivitet. Efter operationen lider patienten inte längre av angina attacker, och han har ordinerat den nödvändiga motorregimen. Inledningsvis går det längs sjukhuskorridorerna för korta sträckor (upp till 1 km per dag), så ökar belastningarna gradvis och efter ett tag lyfts de flesta restriktionerna på motorläget.

När patienten släpps ut från kliniken för slutgiltig återhämtning är det önskvärt att han skickas till ett sanatorium. Och efter en månad eller två kan patienten redan återvända till jobbet.

Efter två eller tre månader efter skakning kan ett stresstest utföras som gör att du kan bedöma patensen på nya vägar, samt se hur bra hjärtat levereras med syre. I avsaknad av smärta och EKG-förändringar under provet anses återhämtningen vara framgångsrik.

Möjliga komplikationer av CABG

Komplikationer efter hjärtförbättring är ganska sällsynta och vanligtvis är de förknippade med inflammation eller svullnad. Ännu mindre ofta öppnas blödning från ett sår. Inflammatoriska processer kan åtföljas av feber, svaghet, smärta i bröstet, leder och hjärtrytmstörningar. I sällsynta fall är blödning och infektiösa komplikationer möjliga. Inflammationer kan associeras med en autoimmun reaktion - immunsystemet kan reagera på sina egna vävnader.

Sällsynta komplikationer av AKSH:

1. Non-fusion (ofullständig fusion) i sternum;
2. stroke;
3. Myokardinfarkt;
4. trombos;
5. Keloid ärr;
6. Minnesförlust
7. Njursvikt
8. Kronisk smärta i det område där operationen utfördes
9. Postperfusionssyndrom.

Lyckligtvis händer detta ganska sällan, och risken för sådana komplikationer beror på patientens tillstånd före operationen. För att minska möjliga risker, utvärderar kirurgen noggrant alla faktorer som kan ha negativ inverkan på operationen eller orsaka komplikationer vid bypassoperation i hjärt-artären innan de utför CABG. Riskfaktorer inkluderar:

Om patienten inte uppfyller rekommendationerna från den behandlande läkaren eller slutar utföra föreskrivna medicineringsåtgärder, rekommendationer för näring, motion etc. under återhämtningsperioden kan en ny plack återkomma och åter blockera kärlet (restenosis). Vanligtvis, i sådana fall vägrar de att utföra en annan operation, men de kan utföra stenting av nya begränsningar.

Varning! Efter operationen måste du följa en viss kost: minska konsumtionen av fett, salt, socker. Annars finns det stor risk att sjukdomen kommer att återvända.

Resultat av kranskärlssymptomoperation

Att skapa en ny del av fartyget under skakning förändrar kvalitativt patientens tillstånd. På grund av normaliseringen av blodflödet till myokardiet förändras sitt liv efter en hjärtbypass till det bättre:

1. Angina attacker försvinna
2. Minskad risk för hjärtinfarkt;
3. Förbättrat fysiskt tillstånd
4. Arbetsförmågan återställs;
5. Ökar säker mängd fysisk aktivitet
6. Risken för plötslig död sänks och livslängden ökar.
7. Behovet av läkemedel reduceras endast till ett förebyggande minimum.

I ett ord, efter CABG blir ett normalt liv för friska människor tillgängliga för en sjuk person. Recensioner av kardiokliniska patienter bekräftar att bypassoperationen ger dem ett helt liv.

Enligt statistiken försvinner nästan alla sjukdomar hos 50-70% av patienterna efter operationen, i 10-30% av fallen förbättras patientens tillstånd avsevärt. Ny vaskulär ocklusion uppträder inte hos 85% av de opererade.

Självklart är varje patient som bestämmer sig för att utföra denna operation primärt avhängig av frågan om hur mycket de lever efter hjärt-bypassoperation. Det här är en ganska komplicerad fråga, och ingen läkare tar friheten att garantera en viss term. Prognosen beror på många faktorer: patientens allmänna hälsa, hans livsstil, ålder, närvaron av dåliga vanor etc. Man kan säga: shunt tjänar vanligtvis ca 10 år, och hos yngre patienter kan dess livslängd vara längre. Sedan utförs en andra operation.

Det är viktigt! Efter AKSH är det nödvändigt att ge upp en sådan dålig vana som att röka. Risken för CHD-återgång för den opererade patienten ökar många gånger om det fortsätter att "skämma bort" sig i cigaretter. Efter operationen har patienten bara ett sätt att glömma att röka för alltid!

Vem visas operationen?

Om perkutan ingrepp inte kan utföras misslyckades angioplastik eller stenting, då anges CABG. Huvudindikationerna för kranskärlspiraltomkirurgi:

• Känsla av del eller alla kransartärer
• Minskningen av lumen i vänster artär.

Beslutet om operationen görs i varje enskilt fall separat, med hänsyn till skadans omfattning, patientens tillstånd, risker etc.

Hur mycket kostar kardiell bypass?

Kranskärlskörtelkirurgi är en modern metod för att återställa blodflödet till hjärtmuskeln. Denna operation är ganska högteknologisk, så kostnaden är ganska hög. Hur mycket driften kommer att kosta beror på dess komplexitet, antalet shunts; patientens nuvarande tillstånd, den komfort han vill ta emot efter operationen. En annan faktor som bestämmer kostnaden för operationen är klinikens nivå - bypassoperation kan utföras på ett konventionellt kardiologiska sjukhus eller i en specialiserad privatklinik. Till exempel varierar kostnaden i Moskva från 150 till 500 tusen rubel, i kliniker i Tyskland och Israel - i genomsnitt 0,8-1,5 miljoner rubel.

Oberoende patientrecensioner

Vadim, Astrakhan: "Efter koronar angiografi från doktorns ord insåg jag att jag inte skulle hålla ut i mer än en månad. Naturligtvis när jag erbjöds CABG tänkte jag inte ens om jag skulle göra det eller inte. Operationen genomfördes i juli, och om jag inte kunde göra det utan nitrospray alls, hade jag aldrig använt den efter skakning. Många tack till teamet i hjärtcenter och min kirurg! "

Alexandra, Moskva: "Efter operationen tog det lite tid att återhämta sig - det händer inte omedelbart. Jag kan inte säga att det var mycket stark smärta, men jag fick en hel del antibiotika. Först var det svårt att andas, särskilt på natten, jag var tvungen att sova halvt sittande. Månaden var svag, men hon tvingade sig i takt, då blev det bättre och bättre. Det viktigaste som stimulerade att smärtan bakom sternum försvann omedelbart. "

Ekaterina, Jekaterinburg: "År 2008 blev CABG gjort gratis, som det deklarerades årets hjärta. I oktober hade min far (han var 63 år) en operation. Han överförde henne mycket bra, tillbringade två veckor på sjukhuset och skickades sedan till ett sanatorium i tre veckor. Jag kom ihåg att han var tvungen att blåsa upp en boll så att hans lungor skulle fungera normalt. Hittills känner han sig bra, och jämfört med vad som var före operationen är han utmärkt. "

Igor, Jaroslavl: "Jag fick AKSH i september 2011. De gjorde det på ett fungerande hjärta, satte två shuntfartyg överst och hjärtat behövde inte vändas om. Allt gick bra, det fanns ingen smärta i mitt hjärta, först i båren gjorde det lite ont. Jag kan säga att flera år har gått, och jag känner mig lika med friska. Det var sant att jag var tvungen att sluta röka. "

Koronar bypassoperation är en operation som ofta är avgörande för patienten, i vissa fall kan endast kirurgiskt ingripande förlänga livet. Därför, trots det faktum att priset på kranskärlsspårkirurgi är ganska högt, kan det inte jämföras med det ovärderliga mänskliga livet. Klar i tid, hjälper operationen till att förhindra hjärtinfarkt och dess konsekvenser och återgå till ett fullvärdigt liv. Men det innebär inte att efter att ha skakat, kan du återigen njuta av överskott. Tvärtom måste du ompröva din livsstil - håll dig till en kost, flytta mer och glömma dåliga vanor för alltid.

Upprepa aksh

Viktigt att veta! Ett effektivt verktyg för normalisering av hjärtets arbete och rengöring av blodkärl finns! Läs mer...

I hjärtpraxis genomgår vissa patienter genomkörning av kranskärlspiral. Detta är en kirurgisk behandlingsmetod, som ofta används för olika hjärtsjukdomar (trombos, myokardinfarkt). Denna radikala åtgärd är organiserad endast i svåra fall i avsaknad av effekt från konservativ terapi.

kirurgiskt ingrepp

Shunting är en manipulation som utförs i den kirurgiska avdelningen där blodflödet i hjärtan är återställt. För detta ändamål används shunts. Med deras hjälp är det möjligt att kringgå den förträngda delen av kärlet. Som en shunt används personens egna blodkärl (saphenous ven eller den inre thoraxartären) oftast. I de flesta fall organiseras en sådan operation i närvaro av kranskärlssjukdom.

Denna sjukdom orsakas av nedsatt blodflöde i kransartärerna som matar själva hjärtat. Mot bakgrund av brist på syre utvecklas ischemi. Detta manifesteras oftast av angina angrepp. I mer allvarliga fall utvecklas akut hjärtinfarkt.

Kontraindikationer till operationen

AKSH har sina egna indikationer och kontraindikationer. Det finns 3 absoluta mätvärden för vilka denna manipulation utförs:

smalning av lumen i den vänstra kransartären med mer än 50%; total stenos av kransartärerna på mer än 70%; uttalad förminskning av interventrikulärartären i proximala området i kombination med två stenoser av andra hjärtatärer.

Det finns ett antal patologiska förhållanden där shunting rekommenderas. Denna grupp inkluderar allvarlig grad av angina pectoris som är okänslig för läkemedelsterapi, proximal ocklusion tromb kranskärlssjukdom, angina, 3 och 4 funktionsklass, akut koronarsyndrom (instabil form av angina), akut ischemi efter angioplastik eller stenting, hjärtinfarkt, uttalad positiv stress - Testa före något kirurgiskt ingrepp, ischemisk form av lungödem.

Indikationer inkluderar förminskning av stammen i vänster kransartär med 50% eller mer, en trivaskulär lesion. Ofta är skakning en extra åtgärd vid utförande på hjärtklaffar, på ventrikulär septaldefekt och aneurysm. Skakning ska inte utföras med en total skada av alla koronarkärl, med en minskning av blodutsläppet i vänstra kammaren till 30% eller mindre och kongestivt hjärtsvikt. En sådan operation är kontraindicerad vid njursvikt, allvarliga lungsjukdomar och onkologisk patologi. Det är farligt att utföra skakning i hög ålder.

Typer och implementeringsteknik

Det finns 4 huvudtyper av AKSH:

per typ av artificiell blodcirkulation; utan det shunting på hjärtat, som slår i tillstånd av konstgjord blodcirkulation; shunting på grund av svår angina, begränsande mänsklig aktivitet.

Under operationen används naturliga och artificiella transplantat. Shunting är en mikrokirurgisk operation, eftersom läkaren arbetar med små artärer med en diameter på 1-2 mm. Förfarandet kräver användning av speciella binokulära slingor. Istället kan du använda ett operativmikroskop.

Allmän anestesi krävs. Vid ett krympande hjärta kan epiduralanestesi vara nödvändig. Var noga med att göra ett snitt i bröstbenet och öppna bröstet. Denna procedur varar från 2 till 6 timmar, beroende på graden av obstruktion av kransartärerna. Parallellt tas transplantatet.

Därefter utförs kanylering och shunts appliceras. Glöm inte säkerhetsåtgärderna. Var säker på att förhindra emboli. Vid shunting först överdoserad distal, och sedan proximalanastomoserna. Efter huvudstadiet av arbetet är artificiell blodcirkulation avstängd. Därefter organiseras dekanuleringen.

Snittet i bröstbenet sutureras. All vätska sugs från perikardialsäcken. Koronarartär-bypassoperation kräver arbete hos ett helt team av specialister (läkare, assistent, anestesiolog, sjuksköterskor). Shunting utan artificiell cirkulation har sina fördelar. Dessa inkluderar blodcellernas låg invasivitet, operationens kortare varaktighet, lägre risk för komplikationer och snabbare rehabilitering av den sjuka personen.

Återhämtningsperiod

Under en tid har personer som genomgått skakning varit i intensivvården. Många av dem är anslutna till en ventilator. Denna period kan vara upp till 10 dagar. Alla rehabiliteringsaktiviteter är indelade i primär och sekundär. Primärrehabilitering organiseras inom sjukhusets väggar.

När en person fortsätter självständigt andas krävs andningsövningar. Det är nödvändigt för att förhindra stagnation i lungorna. Lika viktigt är vården av postoperativa sår. Bearbetning och dressing krävs. Sår läker inom 1-2 veckor. Benen i bröstbenet växer ihop i 4-6 månader.

De är fästa med speciella metallsömmar. Efter operationen rekommenderas att du bär ett bandage. Det är förbjudet att tvätta de första 2 veckorna, eftersom infektion i postoperativa sår är möjlig. Rehabiliteringsperioden innefattar dieting. Det är nödvändigt eftersom skakning kännetecknas av en ganska stor blodförlust. Med utvecklingen av anemi bör kosten berikas med livsmedel som innehåller mycket järn (kött, lever och andra biprodukter).

Torment hjärtsmärta?

"Hur lätt är det att rengöra kärlen och bli av med bröstsmärtor. Bevisat sätt - skriv receptet! "Läs mer >>

En viktig aspekt i den postoperativa perioden är förebyggande av lungtrombos och lungemboli.

Alla opererade måste ha kompressionstrik (elastiska strumpor). Vid nästa steg av rehabilitering är det nödvändigt att öka motoraktiviteten. Patienter rekommenderas att besöka sanatoriet eller koppla av på havet. Efter några månader genomförs stresstest för att bedöma hjärtets funktion och blodflödet i den.

Cykel ergometri eller löpbandstest är organiserad. Om du inte följer doktorns rekommendationer i den postoperativa perioden, är ett återfall möjligt (utseende av nya aterosklerotiska plack och blockering av artärerna). Den andra operationen kan vara kontraindicerad för sådana patienter. I avsaknad av symptom på angina, bör en person gradvis öka motorbelastningen. Först rekommenderas att gå på ett avstånd av 1000 m, då ökas det. Efter kranskärlspiraltomirurgi på ett fungerande hjärta är risken för komplikationer mindre.

Indikationer för hjärtförbindelse, operationens gång och återhämtning efter operation

Möjliga komplikationer och prognos

Risken för komplikationer efter skakning är liten. Vissa individer utvecklar ett inflammatoriskt svar som svar på installationen av en shunt. Immunsystemet kan reagera på detta sätt, även om du använder din egen vävnad som en shunt. I sällsynta fall observeras följande komplikationer:

akut cerebrovaskulär olycka (stroke); fel sammansmältning av ben i bröstbenet; utveckling av hjärtinfarkt bildandet av keloidärr; utseendet av kronisk smärta efter operationen; minnesförlust akut trombos tromboembolism; utveckling av njursvikt.

Utvecklingen av dessa komplikationer bestäms av personens tillstånd före operationen. Före operationen bör eventuella riskfaktorer utvärderas. Dessa inkluderar förekomsten av comorbiditeter, rökning, avancerad ålder, fetma, otillräcklig fysisk aktivitet, närvaro av diabetes, graden av arteriell hypertension. Komplikationer av återfall förekommer ofta hos individer som inte följer kosten.

Hur och när utförs kirurgi vid hjärtinfarkt?

Efter skakning är det nödvändigt att begränsa konsumtionen av bordsalt, godis och mat rik på animaliska fetter. Korrekt utförd operation hjälper till att minska risken för hjärtinfarkt, bli av med angina, normalisera blodflödet till hjärtat genom omgångar och återställ prestanda. Operationen minskar sannolikheten för plötslig hjärtstillestånd.

Mer än hälften av de opererade alla symptom försvinna. Dödlighetsstatistik bekräftar behovet av shunting. Andelen dödsfall överstiger inte 3%. Det inkluderar dödlighet under operationen och inom en månad efter det. Shunts tjänar i genomsnitt cirka 10 år. Efter denna period kan symtom återkomma, vilket är orsaken till återkommande kranskärlskörtelkirurgi.

Och lite om hemligheterna...

Har du någonsin lider av smärta i hjärtat? Döma av det faktum att du läser denna artikel - segern var inte på din sida. Och självklart söker du fortfarande ett bra sätt att få din hjärtfrekvens återgå till normal.

Läs sedan vad Elena MALYSHEVA säger om detta ämne i sin intervju om naturliga metoder för att behandla hjärtat och rengöra kärlen.

Sammanfattning av avhandling i medicin om ämnet Indikationer för re-revaskularisering av myokardiet i återkommande angina efter kranskärlspiralbypasskirurgi

RUSSISKA AKADEMIN AV MEDICINSKA VETENSKAPER ALL-RUSSIAN SCIENTIFIC CENTER OF CHURCH

Om manuskriptets rättigheter UDC 616.127-009.72-036.651-089.86

Isaev Mahluga Fikret Kyzy

INDIKATIONER FÖR REVERSIBEL MYOKARDIAL REVASCULARISERING PÅ STENOKARDIENS NÄRVÄNDNING EFTER AORTOKORONÄRA SKYDD

(14.00.06 - kardiologi 14.00.44 - kardiovaskulär kirurgi)

Sammanfattning av avhandling för kandidatexamen i medicinska vetenskaper

Arbetet utfördes i hjärtkirurgiska avdelningen vid det ryska akademiska läkarvetenskapens allr Russian Scientific Center for Surgery.

Statprisvinnare, doktor i medicinska vetenskaper, professor B. V. Shabalkin

Doktor i medicinska vetenskaper, professor GI Kassirsky doktor i medicinska vetenskaper, professor V. T. Selivanenko

Institutet för kirurgi dem. A.V. Vishnevsky RAMS

Uppsatsförsök kommer att äga rum 1992

vid " timmen vid mötet av det specialiserade vetenskapliga rådet (k.001.29) vid det allroska vetenskapliga centrumet för kirurgi vid den ryska akademin för medicinska vetenskaper (119874, Moskva, Abrikosovsky Lane 2).

Avhandlingen finns tillgänglig på biblioteket i det allr Russian Scientific Center of Medical Sciences.

Sammanfattning publicerad 1992 "

Specialiserat vetenskapligt råd, doktor i medicinska vetenskaper, professor

För närvarande är ischemisk hjärtsjukdom fortfarande en av de vanligaste sjukdomarna. 1 Den kirurgiska metoden för myokardiell revaskularisering upptar en särskild plats i behandlingen. I avsaknad av en positiv effekt av läkemedelsbehandling är en beprövad hög effektiv behandling av behandling en bypassoperation i kransartären (V.S. Rabotnikov et al. 1986, B.V. Shabalkin 1987, V. I. Burakovsky et al., 1989, L.Egloff et al., 1984 ).

Mer än flera årtionden har gått sedan den första operationen av kranskärlspiralbypasskirurgi har utförts i vårt land, och med varje år ökar antalet opererade patienter. När antalet opererade patienter ökar, ökar uppföljningstiden för patienter på lång sikt. ■ Några av dem har en återkomst av myokardiella ischemiens symptom. Detta kan bero på utvecklingen av den systemiska aterosklerotiska processen, förändringar i shunts, samt tekniska felaktigheter vid utförandet av själva operationen. "Var och en av dessa skäl kan resultera i en annan period efter operationen. Stenokardi (V. L. Gould et al 1984, A. D. Fishner et al 1987).

Varje år återkommer 25 l av det totala antalet patienter som är verksamma för koronar hjärtsjukdomar angina. I de flesta fall, med återfall av stenokardi, är konservativ terapi ineffektiv och upprepade kirurgiska ingrepp blir den metod som valts för behandling hos sådana patienter.

Till och med en metod som angioplastik i kranskärlen

Det anses vara en mycket effektiv metod för behandling av primära patienter med hjärt-kärlsjukdom och är i viss utsträckning ett alternativ till kranskärlspiralbypasskirurgi under vissa förutsättningar efter operation, nämligen med återfall av angina, konkurrerar inte med upprepad operation.

Upprepad myokardiell revascularisering är emellertid en mer komplex operation. Operations komplexitet bestäms genom att ta reda på orsakerna till återkommande smärta, välja ett kärltransplantat, bedöma betydelsen av de berörda arterierna och deras förhållande till manifestationen av koronarinsufficiens, bestämma interventionsvolymen och slutligen bestämma indikationerna för reoperation med hänsyn till förutsägelsen av "kvaliteten" av patientens liv efter det.

Detta problem i vårt land är vid den inledande utvecklingsfasen och kräver därför en omfattande studie. Först och främst verkar det nödvändigt att identifiera en grupp patienter? Återfall av angina pectoris, välj bland dem kandidater för kirurgisk behandling och bestämma möjligheten att genomföra den.

Detta problem kan lösas genom att analysera patientens kliniska och hagiografiska tillstånd, identifiera de villkor och faktorer som orsakar svår återkommande angina. Eftersom antalet patienter med återkommande angina i vårt land ökar i det allroska vetenskapliga centrumet för medicinska vetenskaper, har utvecklingen av problemet med att behandla sådana patienter börjat.

Vårt arbete är inriktat på att identifiera sådana patienter och identifiera bland dem en grupp patienter som i detta skede kan betraktas som kandidater för upprepad kirurgisk behandling. •

Syftet med arbetet var behovet att utveckla indikationer för upprepad operation hos patienter med återkommande angina efter.

bypassoperation på grund av en differentiell bedömning av tillståndet i den sena postoperativa perioden. Studiens syfte:

1. Att identifiera egenskaperna hos återkommande angina och dynamiken hos patienternas funktionella tillstånd i ljuset av indikationer för upprepade operationer.

2. Bestäm indikationerna för re-revaskularisering av myokardiet "på grundval av kliniken, bedömning av kranskärlslösningen, kontraktilitet hos vänster ventrikulär myokardium.

3. Bestäm volymen av myokardiell revaskularisering, beroende på kliniken och tillståndet hos kransningsartärens koronarbädd.

4. Att studera resultaten av upprepade operationer

Arbetet är baserat på den första erfarenheten av upprepade myokardiella revasculariseringsoperationer och kan inte låtsas som en slutlig lösning på hela problemet. Precis som vid introduktionen av primäroperationer till kliniken, så är det i denna fråga som är en del av det stora problemet med behandling av hjärt-och kärlsjukdomar, med ackumulering av erfarenhet, att klargöranden och förändringar av indikationerna kan göras. Det är också möjligt, möjligheten till nya tillvägagångssätt. Men i detta skede analyserar vi vår första erfarenhet och vi hoppas att höjningen av denna fråga kommer att locka mer uppmärksamhet åt problemet och låta oss ta ett mer ansvarsfullt tillvägagångssätt vid valet av patienter för upprepade insatser.

För första gången bestämdes för första gången på grundval av en klinisk-angiografisk analys av tillståndet hos patienter med återkommande angina efter aortisk bypassoperation indikationer för upprepade myokardiella revaskulariseringsoperationer.

De faktorer som påverkar svårighetsgraden av återkommande angina, deras prognostiska värde.

Den nödvändiga volymen av upprepad revaskularisering bestämdes beroende på betydelsen av artärerna, tillståndet för den distala kanalen hos kranskärlskärlen och myokardiet i vänstra ventrikeln.

En bedömning görs av de direkta resultaten av upprepade operationer.

Det erhållna resultatet av studien gör det möjligt för oss att skilja en grupp patienter med återkommande angina efter kranskärlskörtelkirurgi. som visar upprepad myokardiell revaskularisering "

- Det fastställdes att förmågan att utföra reoperation beror främst på tillståndet hos den främre ingreppsartärens distala kanal, som är ansvarig för blodtillförseln till den största regionen i vänster ventrikulär myokardium

Principer för att bestämma en adekvat mängd omrevascularisering har utvecklats.

Genomförande i praktiken.

.Huvudbestämmelserna och slutsatserna av avhandlingen introduceras i den dagliga praxisen vid institutionen för hjärtkirurgi hos ESCC RAME "

Materialet i avhandlingen presenterades och diskuterades: Vid den gemensamma vetenskapliga konferensen vid institutionerna för hjärtkirurgi, återupplivning och intensivvård, institutionen för konstgjord hjärta och cirkulationsstöd, IR-laboratorier, intraoperativ diagnostik, snabb diagnos av ESC RAMS 5 / 11-1992.

Arbetsvolym och struktur.

Avhandlingen beskrivs. på skrivmaskinens sidor

Texten innehåller tabeller. ritningar. Referenser inkluderar 188 källor, 25 av dem på ryska, 163 i främmande.

Arbetet består av introduktion, fyra kapitel, slutsatser, praktiska rekommendationer och en referenslista.

Det kliniska materialet i studien sammanställdes från 201 patienter med återkommande angina pectoris vid olika tillfällen efter aortabyörkirurgi, vilket svarade för 20% av det totala antalet patienter som hade operation för kranskärlssjukdom i operationen av VNTSH RAMS (avdelningschef är professor B. A. Konstantinov) från 1980 -1991gg. Bland patienterna råkade manliga (196) människor. Den genomsnittliga patientåldern var 53,5 +/- 0,5 g (46-55 l).

Före den första operationen hade 198 (99%) patienter ett tillstånd enligt svårighetsgraden av funktionsklassen angina pectoris III-IY enligt klassificeringen av New York Heart Association

och endast i 3 (1%) II. Symtom på hjärtsvikt observerades hos 13 (10%) - I artikel 7 patienter, II-B-patienter. Samtidiga sjukdomar inträffade hos 54 (32%): 49 ■ drabbades av högt blodtryck, 5 diabetes mellitus. I 32 (19%) detekterades myokardiska cikatriska förändringar på elektrokardiogrammet, i 19 i antero-septal-regionen, i 10 i den bakre basalen och i 3 i sidoväggen. Vänster ventrikulär hypertrofi detekterades hos 6 (4%) patienter.

Under koronarangiografi utvärderades omfattningen av skador på kransartärerna, tillståndet för deras distala kanal. Under ventrikulografi utvärderades segmentell kontraktilitet och integrerad vänster ventrikulär funktion. Hos 72 (56%) patienter identifierades tre vaskulära lesioner, i 36 (28%) lesioner av två och i E (8%) lesioner av en kransartär. Stenos av vänster kransartären diagnostiserades hos 10 (8%) patienter.

Segmentala kontraktilitetsstörningar noterades hos 56 (ABl) patienter: i form av hypokinesi in. 43, akinesi hos 13 patienter. En minskning av den vänstra ventrikulära ejektionsfraktionen under 0,4 observerades hos endast 3% av patienterna.

Patienterna genomgick koronarartär-bypasstransplantation från 1 till 7 kransartärer. Hos 5 patienter kombinerades den med mammakoronär anastomos. I 9 fall kompletterades bypassoperationen med andarterektomi från den högra kransartären. Förutom koronar-arterie-bypasstransplantatet replanterades en patient i den vänstra gemensamma halspulsådern på grund av dess aterosklerotiska lesion.

92 (72%) fullständig myokardiell revaskularisering utfördes, misslyckades 37 (29%) att återställa adekvat blodflöde på grund av en diffus vaskulär lesion.

. Inledande enkätundersökning utförd

alla patienter i genomsnitt efter 64,1 +/- 0,3 månader. efter operationen (1 månad-10 år) till måldatumet 10-1990. Statistisk bearbetning av materialet utfördes i avdelningen för AMC VNTSH RASH-st. Ingenjör T. Kislukhina, som används i beräkningarna. Fishers exakta metod, Wilcoxon-test, faktoranalysmetod med kopplingskoefficienter.

RESULTAT FÖR FORSKNINGEN OCH DISKUSSIONEN För att ta reda på orsakerna till återkommande angina efter aorta- och bypassoperation och för att analysera patienternas kliniska tillstånd, frekvensen av förekomsten i olika perioder - upp till 3 månader, från 4 till ett år och mer än ett år efter det att undersökningen undersöktes. Följaktligen spårades dynamiken hos patienternas funktionella tillstånd.

Inom 3 månader efter bypassoperation i hjärtatären observerades återfall hos 76 (38%) av 201 patienter, varav 19% hade kliniskt svår angina-III-IV funktionsklass. Från 4 månader till 1 år observerades återkomsten av angina pectoris hos ytterligare 56 (28%) patienter. Andelen patienter med svår angina M1-IV-funktionsklass ökade från 19 till 33%. I senare perioder - mer än 1 år efter operationen noterades återfall av angina pectoris hos 60 (34%) patienter. Allvarlig angina i III-IV-funktionsklassen under denna tidsperiod har redan observerats hos 58% av alla undersökta patienter.

Således är det från de erhållna dataen klart att med en ökning i perioden efter den primära operationen av kranskärlsbidragsoperation är andelen patienter med svår återkommande angina progressivt återkommande. 129 patienter efter operationen undersöktes hos en patient

villkor. De utförde: elektrokardiografi, stresstester, re-coronaroshuntography.

Det visade sig att huvudorsaken till återkommande angina i de ovannämnda postoperativa perioderna var obstruktion av koronarartär-bypass-transplantat. Under de första tre månaderna efter operationen var dess andel bland alla orsaker till angina återgång 80 X ofullständig myokardiell revaskularisering. Eftersom orsaken till angina återfall var förknippad med obstruktion av shunts och observerades i 20%, ZZH, 341 fall av den specificerade postoperativa perioden.

Utvecklingen av ateroskleros i kranskärlen, under de första tre månaderna efter operationen var inte i en långsiktig period - ett år och mer efter primär bypass operation, det var orsaken till angina retur B71 respektive och 21% av fallen. Dessutom var denna anledning också kombinerad med obstruktionen av shuntsna.

Enligt den inhemska och utländska litteratur i början postoperativa perioden, på grund av stängningen av aortocoronary transplantat tenderar trombos och intimal fibrös hyperplasi (BV Shabalkin et al. 1984 CS. Arbetare et al. 1985, N. T Kouchoukos et. al. 1978, VO Biork et al., 1981, B. V Lytle et al., 1985). På mer avlägsna villkor är orsaken till att shunts stängs deras aterosklerotiska förändringar. (1. Spray et.al 1977, C. M Grondin 1986).

För att förutse och identifiera faktorer som bidrar till utvecklingen av svår postoperativ angina delade vi de studerade 129 patienterna i 2 grupper. Den första gruppen bestod av 64 patienter, med måttligt svår angina, motsvarade deras tillstånd P-funktionen

klass. Den andra gruppen inkluderade 65 patienter med en svår postoperativ angina klinik, deras tillstånd motsvarade III-IV funktionsklassen. I vart och ett av dessa grupper undersökte vi frekvensen av förekomst av ett antal pre-, intra- och postoperativa parametrar.

På grundval av analysen som utförs som en möjlig riskfaktor för allvarlig postoperativ angina identifierades: utbredd kransartärsjukdom, som är en indikation på multipel kranskärlskörtelkirurgi (3 och> shunts), dålig distala kanal av stenotiska kransartärer och kränkningar av ventrikulär segmental kontraktilitet, på grund av cikatricial myocardial förändringstabellen efter infarkt. 1.

Faktorer som bidrar till utvecklingen av postoperativ angina III-IY funktionsklass (FC).

Riskfaktorer 'II FC III FC R

artärskador 22% 37% 0,6 - - / 28 av 34 /. En kraftig minskning av den vänstra ventrikulära utstötningsfraktionen ökar risken för kirurgi avsevärt. B är densamma. tiden för låg utstötningsfraktion bör inte betraktas som en absolut kontraindikation för operationen. Det bör utvärderas i samband med patientens kliniska status.

I regel är förekomsten av en klinik med allvarligt hjärtsvikt på grund av omfattande! ® -infarktförändringar i vänstra kammaren. I fall där det var det dominerande symtomet på sjukdomen, betraktades revaskularisering kontraindicerad. Dessa patienter, i avsaknad av kontraindikationer, bör betraktas som kandidater för hjärttransplantation och ingår i väntelistan.

Det fanns inga sådana patienter i våra observationer. I alla 34 fall var kliniken med svår angina antingen det enda eller det viktigaste symptomet för sjukdomen.

Clinic hjärtsvikt tog bara rum i 5 patienter, 3 fall hade tilldelats posten I (in-Vasilenko Strazhesko) till 2-n och v och identifierats som en kontraindikation för både kirurgi. vilket berodde främst på koronar insufficiens.

Bland 34 patienter hade 4 perioperativt myokardinfarkt. 3 myokardinfarkt i den sena postoperativa perioden. I inget fall resulterade detta i en minskning av kontraktiliteten hos vänster ventrikel och utstötningsfraktion.

Brie svår återkommande angina hos patienter med Nycc phg> k-

Vid ansvarsfriheten övervägde vi möjligheten att kringgå? drabbade kransartärer.

Svår angina klinik. som regel; indikerar närvaron av intakt myokardium hos patienter med omfattande rubinförändringar. Förmågan att utföra kirurgi hos dessa patienter beror på tillståndet på den distala kanalen hos de drabbade kranskärlskärlen. Bland de observerade patienterna minskade frakpi? Utsläpp observerades hos 6 patienter (EF

fi bedömning av resultaten av upprepad revaskularisering

Den primära betydelsen var kopplad till dynamiken i den kliniska bilden av återkommande angina och patientens tillstånd.

Den genomsnittliga perioden av postoperativ uppföljning var 1,8 +/- 0,3 år (2 månader-4 år). Ingen av patienterna på lång sikt efter reoperation lidit ett hjärtinfarkt.

Goda resultat av återoperationer erhölls hos patienter (61%) - angina attacker försvann helt, arbetsförmågan ökade och det var inte nödvändigt att ta antianginalmedel (I ■ funktionsklass) (figur 1)

Figur 1 Resultaten av upprepade operationer (FC-funktionell klass)

Tillfredsställande resultat observerades hos 3 (17%) patienter. attacker inträffade endast med stora fysiska belastningar och behovet av nitratintag reducerades avsevärt (funktionsklass 11).

"Ineffektiv reoperation visade sig vara i två patienter. Patientens tillstånd förvärrade i ett fall en månad efter operationen. Patologiska symptom minskade inte praktiskt taget. Det finns anfall av smärta i hjärtat och bakom båren. Det finns inga tecken på hjärtsvikt.

I ett annat fall återupptogs anginaattacker efter 3 månader.

Således vår första liten erfarenhet gör det möjligt att vara optimistisk om effektiviteten av repeat revaskularisering hos patienter med återkommande angina efter aortoko ronarnogo-bypass-operation. Det råder ingen tvekan om att den korrekta bedömningen av indikationer på upprepade kirurgiska ingrepp är viktigt vid effektiv behandling av återanvända patienter.

1. Återfall av angina efter kranskärlssymptomsoperation observeras under de första tre månaderna efter operationen i 38%, från 4 månader till ett år på 28% och i mer än ett år hos 33% av de opererade patienterna. 2. I de tidiga stadierna efter operationen är återfall av angina orsakad av obstruktion av shunts i 80% av fallen. Med religion

Tidpunkten för den postoperativa perioden är av ökande betydelse för utvecklingen av återfall av angina pectoris och progressionen av ateroskleros, både i kransartärerna och i venös sken, finns i 21 1 fall.

3. Svår klinik av återkommande angina. Funktionsklass III-IV uppträder som regel när shunts är stängda för den främre ingreppsartären. och samtidigt till två andra huvudkärl (rätt krans- och kuvertartärer).

Utveckling av svår postoperativ angina främja: den ursprungliga fler, utbredd kranskärlssjukdom, med deltagande av den distala säng och nedsatt vänsterkammarsegment kontraktilitet, på grund av post-infarkt ärrbildning

4. Repeterad myokardiell revaskularisering indikeras när den främre ingreppsartären påverkas och shunten till den är stängd medan den distala kanalen är intakt. Med nederlaget för högra hjärtat och kuvertet i artärerna indikeras operationen i fall där det finns möjlighet att återställa blodflödet i båda arteries bassänger. _

5 ". Val och volym av upprepad revaskularisering beror på svårighetsgraden av smärtkliniker, arten och omfattningen av kranskärlsbypasstransplantat ypperlig kondition, såväl som toppsegment vänster ventrikulär kontraktilitet. '

b. Resultaten av upprepade operationer, spårade från 3 månader till 4 år, indikerar en förbättring av patienternas tillstånd i 78 av 1 fall med fullständig försvinnande eller signifikant minskning av smärta. Vid den angivna tiden observerade vi inte patienter med hjärtinfarkt eller dödliga utfall.

P R A C T I U C K E E R E K O M E N D A C II

1. Alla patienter med klinik med svår angina-postoperativt är potentiella kandidater för återoperation av myokardiell revaskularisering. För att bestämma möjligheten att genomföra den är det nödvändigt att genomföra en upprepad hagiografisk studie med kontrasterande shunts.

2. Patienter med återkommande angina pectoris som motsvarar funktionell klass II bör vara under överinseende av en kardiolog och ska skickas för koronar angiografi om tillståndet förvärras.

3. Kollaps av myokardets kontraktile funktion bör inte betraktas som en absolut kontraindikation för återoperation, i de fall de inte leder till utveckling av svår hjärtsvikt. och angina pectoris är det ledande symptomet av sjukdomen.

4. Ett tillfälligt tillstånd som gör det möjligt att utföra ponering är nödvändigheten och möjligheten att återställa blodflödet i den främre, metaelobar artären, både i dess isolerade och i kombination med andra lesionskärl.

5. Patienter med diffusa krans lesioner och zkekom minskad ejektionsfraktion, inte leder till utveckling av hjärtsvikt ^ nödvändigt i avsaknad av kontraindikationer • ¡inkluderar kandidater väntelista för en hjärttransplantation.

Arbeten publiceras på avhandlingsämnet

1. Upprepad operation för återkommande angina, efter aortokoronär bypass. - Thoracic och 1 kardiovaskulär kirurgi, 1991, N11, sid 16-17 (Med medförfattare B. K Shabalkin, I. V. Zhbanov).

2. Långsiktiga resultat av förflyttning av koronararterie vid patienter efter perioperativt hjärtinfarkt. Azerbajdzjans medicinsk tidskrift, 1991, N2, s. 47-50. (I medförfattare B. B. Shabalkin, I. V. Zhbanov)

3. återkommande hjärtinfarkt efter kranskärlskärl orsaker och indikationer för återoperation. -Material av All-Union, skol-seminarium av unga forskare och specialister. Moskva, 1990, s. 20-22 (Med medförfattare. KV. Zhbanov).

4. Effekten av perioperativt myokardinfarkt på långvarig kranskärlssjukdom. shunting. -Surgery, 1991, N6, sid. 95-97 (medforfattad av B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov). __

5. Kirurgisk taktik vid upprepad myokardiell revaskularisering hos patienter med återkommande angina. efter kranskärlskörtelkirurgi. - i tryck

(I medförfattare, B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov)

6. Effekt av periopepation-myokardinfarkt på långsiktiga resultat efter bypasstransplantation av koronararterien. - i lördag Material av unga vetenskapsmän och specialisters universitets vetenskapliga konferens. Baku, 1991, s. 39-41 (I medförfattare I.V.Zhbanov)

© авторов Författarlag, 2009

Mottagen 02.11.2009

R.O. BOGDANOV, A.A. Vasiliev,

VL Grigoriev, V.V. Prokudina

ENDOVASKULÄR BEHANDLING AV AKUT

Återkommande myokardinfarkt hos en patient efter 17 år

EFTER AUTOVENOUS AORTOCORONARY SHUNTING

Republikanska kliniska sjukhuset, Cheboksary

Ett kliniskt fall som visar möjligheterna till endovaskulär kirurgi vid behandling av akut hjärtinfarkt under de första timmarna av sjukdomsutbrottet beaktas. Det har visats att ballongangioplastik med stentning av kransartärerna, som är den huvudsakliga behandlingen för akut hjärtinfarkt, kan också användas till patienter efter bypasstransplantation vid koronararterien. Möjligheten till endovaskulär ingrepp under den akuta perioden av hjärtinfarkt demonstrerades inte bara på kransinfarktens infarkt utan även på autoventil koronarbiotransplantat.

Här är det kliniska fallet som demonstrerar endovaskulär kirurgi och hjärtinfarktbehandling under de första timmarna. Det har visat sig att det är möjligt att applicera det på patienten efter aortokoronär skakning. Möjligheten till hjärtinfarkt visas inte bara på infarkt utan även på aorto-koronarskenorna.

Patienter med återkommande angina och akut myokardinfarkt efter kranskärlskörtelkirurgi har varit och är fortfarande den svåraste patientkategorin när det gäller behandlingstaktik. Begränsad resurs livskraft transplantat, särskilt autovenous och utvecklingen av ateroskleros hos de infödda kranskärls ven leda till en upprepning av myokardischemi och angina återupptagande kliniker vid olika tidpunkter efter operationen, vilket innebär nya problem i modern kardiologi vid val av optimal behandlingsstrategi hos dessa patienter. Enligt studier, orsaken till angina återfall var följande: 25-30% - funktionsfel av shuntar (stenos, ocklusion), 25-30 - utvecklingen av ateroskleros i kranskärlen i 35-45% - en kombination av dessa skäl. Upprepad koronar bypass-kirurgi, vilket framgår av ett stort antal studier som utförts på 90-talet, följt av en högre perioperativ mortalitet jämfört med primär kirurgi. I sin tur den nuvarande utvecklingsgraden av endovaskulära metoder hos sådana patienter med hög effektivitet för att genomföra interventioner i den inbyggda koronarbädden och i koronarskenorna, inklusive under den akuta perioden av hjärtinfarkt. Effektiviteten av denna teknik kan ses på ett kliniskt exempel.

Patient E., född 1941 (68 år gammal), sjukhus on line "akut medicinsk vård" i den regionala Vascular Center GÅS "republikanska Clinical Hospital" Ministry of Health i Tjeckien med diagnosen "kranskärlssjukdom (CHD), akut hjärtinfarkt (AMI)" i 50 minuter från början av bröstet smärta.

Vid inträde: det allmänna tillståndet med måttlig svårighetsgrad, bröstsmärtor kvarstår, hemodynamiken är stabil. EKG: sinusrytm, hjärtfrekvens - 73 per minut, ST elevation segment överföra en negativ T-vågor i ledningarna II, III, aVF, S1 - S4 med ömsesidiga förändringar i 1 AVLI prekordiala leder, tätande den främre grenen av vänstersidig gren (BPVLNPG ). Från anamnesen debuterades ischemisk hjärtsjukdom med en anginal form av akut hjärtinfarkt med Q-våg av den främre väggen i vänster ventrikel 1990. I 1992 godu koronar bypass-kirurgi (CABG) operation utförs: autovenous aortocoronary bypass mellersta delen av den främre interventriku grenen av den vänstra kransartären (LAD), sekventiell autovenous aortocoronary bypass distal höger kransartär (RCA) och den distala cirkumflex artären (OA) (Fig. 1).

Fig.1. Schematisk representation av koronararterierna och placeringen av autofria aortokoronära shunts med anastomoser i patient E. 1 - stammen i den vänstra kransartären; 2 - rätt kransartär 3 - autogenous shunt till den centrala delen av Primärsjukhuset; 4 - sekventiell autogenös shunt till den mellersta delen av PKA och distal OA, 5 - anastomos av den autovävena kranskärlsspåren, med mellansektionen i LADF LCA; 6 - anastomos av en sekventiell autofenös aortakoronär shunt med en distal PKA; 7 - anastomos av en sekventiell autofenös koronarartär-förbikoppling med en distal OA

I den postoperativa perioden störde bröstsmärtan inte patienten, kardiologen observerades inte. Försämringen inträffade ungefär 10 dagar sedan, under vilken flera smärtsamma attacker noterades, vilket patienten själv administrerat med sublingual nitroglycerin och nitrosorbid. Preliminär diagnos: Akut upprepat hjärtinfarkt av den vänstra ventrikelns bakre membranvägg med övergången till bakre basala avdelningar. Postinfarktkardioskleros (AMI med Q-våg av den främre väggen i vänster ventrikel från 1990). Autovenous CABG - 2 från 1992 CHF 11 A, FC 111. Samtidiga sjukdomar: Hypertoni, Steg III. Konsekvenser av akut cerebrovaskulär olycka (ischemisk typ cerebrovaskulär olycka från 1992 och 2003).

Med hänsyn till den stabila höjningen av ST-segmentet på EKG visas patientintervallet på mindre än 6 timmar från bröstsmärtans början, akutkoronär angiografi (CAG) med ballongangioplastik (BAP) och stentning av kransartärerna. Förberedelser för proceduren utförs enligt standardförfarandet: 1) skriftligt informerat samtycke från patienten, 2) raka ljummen på båda sidor; 3) Plavix 600 mg (laddningsdos); 4) aspirin 0,325 mg.

Inom 1 timme efter att patienten var inlagd till det regionala kärlscentret utfördes akut koronar angiografi och shuntografi. På angiogram (fig 2 - 10): diffus multi-vaskulär aterosklerotisk lesion av koronarbädden.

I övre mittprofilen är stenos 50%, i mitten sektionen 85% stenos, den autovävena aortokoronär shunten till mittdelen PZHV LKA delvis retrograd fylld i övre mittpartiet. diagonala grenar (DV) stavade till 60% i proximala sektioner (fig 2, 3). OA över en kurs med ojämna konturer, i den övre mittprofilen stenos 75%, i mellansektionen stenos upp till 50%, i den distala sektionen kritisk stenos; Hjärtans hjärta (ITC) är avbländad till 70% i den proximala delen (fig 2, 3).

Fig. 2. Selektiv angiografi hos vänster kransartär

(en pil indikerar en autogenös kranskärlspiral bypassgraft till mittenavdelningen

fyllde i fragmentarisk retrograd från LADF LCA)

Fig. 3. Selektiv angiografi i vänster kransartär i sidoprojektionen

(en pil indikerar en autogenös kranskärlspiral bypassgraft till mittenavdelningen

fyllde i fragmentarisk retrograd från LADF LCA)

Autovenous aortocoronary bypasstransplantat till den genomsnittliga avdelningen LAD med ojämna konturer passerade tillfredsställande därpå fyllt medium och den distala LAD och retrograd proximala LAD, den diagonala grenen och den vänstra huvudstammen (fig. 4, 5).

Fig. 4. Selektiv shuntografi av en autoventil kransartärshunta till mellansektionen av LML LVL i sidoprojektionen (längs shunten, den proximala uppdelningen av LML LVL retrogradely fyllda diagonala grenar). Pilen indikerar stasis av kontrast i ockluderad PKA

Fig. 5. Selektiv shuntografi av en autoventil koronarartärshunt till mellansektionen av LVLV LCA (den proximala delen av LVLVA LCA, LMA-stammen, de diagonala grenarna är retrograderade fyllda av shunten). Pilen indikerar stasis av kontrast i ockluderad PKA

PKA med oregelbundna konturer överallt i proximala sektionsstenoserna till 75, i de övre mellansektionens stenoses till 70%, i mitten av sektionen - akut trombotisk ocklusion (Fig 6).

Fig. 6. Selektiv angiografi av PKA: a) vänster snett projicering, b) direkt projektion.

Pilen indikerar akut trombotisk ocklusion av mitten PKA

Sekventiell autogenös shunt till PKA och OA är ockluderad i den proximala delen (fig 7).

Fig. 7. Selektiv shuntografi av en sekventiell autoventil kranskärlsbypass

till mitten av PKA och distal OA.

Pilen indikerar shuntens ocklusion i proximal

En koronär guidekateter användes för rekanalisering av ocklusion av den centrala PKA-sektionen. När styr CAG PKA: kontraste postocclusive avdelningar PCD, PCD fyllda delen genom sekventiell autovenous shunt distal anastomos med PKA, anastomos shunt med OA och OA distala (figur 8.).

Fig. 8. Selektiv angiografi av PKA efter rekanalisering av distal ocklusion.

Distal sekventiell shunt och distal OA är kontrasterade

En ballongangioplasti av en sekventiell shuntanastomos med en distal PCA utfördes. Återstående stenos av 95%. I de proximala och mellersta delarna av PKA uttrycks ojämna konturer längs längden, tandemstenoser upp till 60% (figur 9).

Fig. 9. Selektiv angiografi PKA. Staten efter ballongangioplasti av anastomosen hos en sekventiell shunt med en distal PKA. Genom PKA fylls shuntdelen distal till anastomosen med PKA, shuntanastomosen med OA och de distala sektionerna av OA. Pilen indikerar 95% stenos av den distala PKA vid nivån av anastomosen med en shunt

Därefter kateteras en sekventiell shunt selektivt med en ledkateter, och rekanalisering av en lång shunt ocklusion utförs med en koronär guide. Control shuntografiya: autovänlig sekventiell shunt till den mellersta delen av PKA med uttalade ojämna konturer vid platsen proximal till anastomosen med PKA, med tandemstenoser till 90, anastomosen med PKA stenoserades till 95% (Fig 10).

Fig. 10. Selektiv shuntografi. Autogenous sekventiell shunt till mellansektionen av PKA med markant ojämna konturer i området proximalt till anastomosen med PKA,

med tandemstenoser upp till 90%, anastomos med PKA-stenoser upp till 95%

Vid försök att leda en coronary conductor från en shunt till PKA utvecklades ventrikelflimmer genom anastomosen. Komplexa återupplivningsåtgärder utfördes, defibrillering med en utmatning av 300 J. Sinusrytmen återställdes, hemodynamiken stabiliserades, varefter endovaskulär ingrepp fortsatte.

En koronarledare i området 90% stenos av en sekventiell shunt vid platsen proximal till anastomosen med PKA utfördes och implanterades en Pro-Kinetic2.25 - 18.0 mm koronarstent med ett tillfredsställande angiografiskt resultat. Koronaldirektorn från sekventiell shunt till PKA misslyckades att passera genom anastomosen (Fig 11).

Fig. 11. Selektiv shuntografi: a) före shuntning, b) efter shunting.

Pilar indikerar en stent implanterad i en shunt proximalt till anastomosen med PKA

Med hänsyn till det tillfredsställande tillståndet hos den sekventiella shunten vid PKA-OA-stället och fyllning av den distala OA genom den för att på ett adekvat sätt revaskularisera den vänstra ventrikelens bakre vägg bestämdes det att utföra ballongangioplastik med stenting av PKA-shuntanastomosen genom PKA. Enligt ledningskateteren installerad i PKA, leddes koronarstyrningen genom en sekventiell shunt genom PKA-shuntanastomosen. En ledare i området 95% stenos i mitten PKA med en övergång till en shunt efter predilering med en ballonkateter på 2,5-15,0 mm utfördes och implanterades med en kransstent "Presillion2.75 - 17.0 mm". Vid kontrollen CAG PKA: reststenos 75% ( Fig. 12a). Postdilering med en ballonkateter av 3,0-15,0 mm utfördes med goda angiografiska resultat. Kontroll CAG: PKA fylls i hela, den bakre intervallet och den bakre laterala grenen på den högra kransartären fylls på ett tillfredsställande sätt genom PKA-shuntens stentanastomos, segmentskunten fylls i PKA-OA och distal OA (figur 12b).

Fig. 12. Selektiv angiografi PKA. Steg i endovaskulär kirurgi för ballongangioplastik och stentning av 95% stenos i den centrala delen av PKA med en övergång till en shunt: a) före angioplastik, b) efter.

Pilar indikerar en stent implanterad i en PKA med en övergång till en sekventiell shunt.

En schematisk avbildning av lokalisering av koronarstenter i patient E. presenteras i fig. 13.

Fig. 13. Schematisk representation av placeringen av koronarstenter i patient E:

1-stent installerad i en sekventiell shunt proximal till anastomosen med PKA; 2 - stent,

distal PCD installerad i en sekventiell shunt

Patienten överfördes under dynamisk observation till anestesiologi och återupplivningsavdelningen, var 4 timmar efter normaliseringen av blodkoagulationsparametrar intraduktorn avlägsnades. På den andra dagen av den postoperativa perioden överfördes patienten till kardiologiska avdelningen.

EHOKS före urladdning: LV CRD - 5,4 cm; LV CRV - 4,0 cm; PP-71 ml; PV - 50%; Hypokinesi av den vänstra ventrikelns bakre fibriska vägg. Mitral regurgitation 2: a graden. Tricuspid regurgitation 2 msk. Vänster atrium: 4,5 x 5,5 cm

EKG före urladdning: sinus bradykardi, tecken på vänster ventrikulär hypertrofi. BPVLNPG. Cikatricial förändringar i de främre peregorodochnoy och anteropartikulära regionerna i vänster ventrikel. I leder - en patologisk Q-våg; STV II, III, aVF-segmentet på konturlinjer med en övergång till negativ. T.

Patienten släpptes ut den 14: e dagen efter operationen i ett tillfredsställande tillstånd utan angina attacker.

1. En guide till endovaskulär kirurgi i hjärtat och blodkärlen / Ed. LA Bockeria, B.G. Alekyan. T. 3: Röntgen-endovaskulär kirurgi för kranskärlssjukdom. M. NTSSSH dem. EN Bakulev RAMS, 2008. s. 438-456.

2. Alekyan B. G. Buziashvili Yu.I. Transluminal ballong-angioplastik hos patienter med angina-återgång efter bypassoperation vid kranskärlspiral // Verkliga problem med hjärt-kärlkirurgi: Förhandlingar vid den internationella vetenskapliga konferensen. M. 2005.

3. Babunashvili A.M. Zhbanov I.V. Abugov S.A... Resultat av transluminal koronarangioplasti hos patienter med återkommande angina vid olika tidpunkter efter kranskärlspiraltomkirurgi // Thoracic och serd.-vessel. hir. 2007. № 2. S. 16-21.

4. Blockera P.C. Nödoperation efter perkutan koronar angioplastik och CABG // Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 36, nr 3 s. 176-181.

5. Brener S.I. Ellis S.G. Upprepa revaskularisering hos patienter med tidigare CABG: angioplastik eller operation. // ACC Curr. J. Review. 1997. Vol. 6. s. 46-49.

6. De Scheerder I.K. Strauss B.H. Stenting av venösa bypasstransplantat: en ny behandlingsmodalitet för patienter // Amer. Heart J. 2006. Vol. 123, nr 4. R. 1046-1054.

© Alla rättigheter förbehållna. Användning av material utan skriftligt samtycke är förbjudet.

Vad är bättre stenting eller shunting?

Ofta frågan "vad är bättre stenting eller shunting?" Frågas inte bara av patienter. Ibland säger utmärkta läkare: "Din stent är täppt och tjänar inte länge." Är det så?

På bilden frågar min far frågan "att fungera eller inte?"

Resultaten av en treårig uppföljning av patienterna under en syntaxvetenskaplig studie tyder på att:

Stenting är lämpligt när lesionen inte är komplex.

Shunting är standard för vård för patienter med komplexa kärlsår.

Komplexiteten hos en lesion förstås som antalet lesioner hos en patient i kärl och hur komplicerat var och en av dem är.

Således, om en patient har en kort plack i ett kärl, så är det definitivt bättre att utföra stenting, och om det inte anses att minska, är det bättre att utföra en bypass än att stent varje av dem.

Finns det en linje som vi säger: "Allt. Här är en stor operation bättre - shunting?

För närvarande finns en skala där du objektivt kan bedöma graden av komplexitet hos lesionen. Ju fler enheter vi räknar med hos en patient desto svårare är skadan. Denna skala kallas SyntaxScore http://www.syntaxscore.com (ladda ner räknaren och lär dig hur du använder den).

Man tror att man med en komplicerad lesion bör genomföra SyntaxScore> 33 och kranskärlskörtelkirurgi.

Med SyntaxScore 23-32 börjar antalet händelser (MACCE) bara skilja sig efter 3 år, främst på grund av upprepade ingrepp (bypass visar ett mindre antal händelser). Dock är risken för död, stroke, hjärtinfarkt densamma. Det är stented patienter, i detta fall kommer oftare till dig för stenting igen, men de kommer inte att dö mer ofta.