Flebologi (behandling av åderbråck)

Åben i underbenen är traditionellt uppdelade i djup, belägen i muskelmassan under muskelfasan och ytlig, belägen ovanför denna fascia. Ytliga vener är lokaliserade intrakutant och subkutant.

Strukturen av vävnaden på benets skära.
1 - Läder; 2 - Subkutan vävnad; 3 - Fasadplattans yta 4 - Fiberbroar; 5 - Fasial fall saphenös ven; 6 - Benets egen fascia; 7-saphenös vena; 8 - Kommunikativ ven; 9 - Direkt perforerande; 10 - Indirekt perforerande ven; 11 - Fascial fall av djupa fartyg; 12 - Muskler 13 - Djupa vener 14 - Djupartär.

Yttre extremiteternas ytliga vener har två huvudstam: stora och små saphenösa vener.

Den stora saphenösa venen (BPV) börjar på insidan av fotens baksida, där den kallas den mediala regionala venen, stiger främre från den mediala ankeln till skenet, som ligger på dess främre inre yta, och vidare längs låret mot inguinen. Strukturen hos GSV på lår och tibia är väldigt variabel, liksom strukturen på hela kroppens venösa system. Typer av stamstrukturen hos GSV på lår och underben visas i figurerna.

1 - Sapheno-femoral fistel; 2 - Ytkreativt urt kuvert iliacben; 3 - Anterior lateral inflow; 4 - Lårets djupa vena; 5 - femoral venen; 6 - Framflöde; 7 - Ytlig nedre epigastrisk ven; 8 - Posterior medial inflöde; 9 - Stor saphenös ven; 10 - Posterior kuvert venen; 11 - Bakre plantar venös båge.

I den övre delen av låret sträcker sig en stor venös gren i sidled från den stora saphenösa venen - det här är den främre ytterligare saphenösa venen, vilket kan vara viktigt vid utvecklingen av återkommande åderbråck efter kirurgisk behandling.

Placering av den främre ytterligare saphenösa venen

Platsen där den stora saphenösa venen faller i den djupa lårbenen kallas sapheno-femoral fisteln. Det definieras strax nedanför inguinalbandet och medialt från pulsationen av femorala artären.

Sapheno femoral anastomos
1 - Femoral nerv; 2 - yttre yttre artär 3 - Stor saphenös vena.

Den lilla saphenousvenen (MPV) börjar på utsidan av fotens baksida, där den kallas den laterala marginala venen; stiger bakifrån från lateral fotled till shin; når popliteal fossa, som ligger mellan huvudet på gastrocnemius muskeln. MPV till mitten av benet går ytligt, ovanför det går under fascien, där det flyter in i popliteala venen i poplitealfossan och bildar en saphenous-popliteal fistel. Varicose transformation genomgår huvudsakligen den delen av MPV, som ligger ytligt.

1 - Lårets bakre medial vena 2 - Wien Giacomini; 3 - Sapheno-poplicienfusion; 4 - liten saphenös ven; 5 - Anterolateral; 6 - Posterior lateralt flöde; 7 - Bakre fotens venösa båge.

Placeringen av sapheno-poplitealfisteln är extremt variabel, i vissa fall är den frånvarande, d.v.s. MPV strömmar inte in i poplitealvenen.

I vissa fall kommuniceras MPV med BPV genom en snett supra-fascial ven (v. Giacomini).

En annan mycket intressant venös massa är den så kallade laterala subkutana venösa plexusen, som först beskrivs av albanska (lateral plexus albanese). Denna plexus härstammar från perforerande vener i området med den yttre hypnotiska lårbenen.

Schema för subkutan-lateral plexus.
1 - femoral venen; 2 - Nedre lungvenen; 3 - Perforanter.

Dessa vener spelar en viktig roll vid utvecklingen av telangiectasi i nedre extremiteter, de kan också genomgå varicose transformation i avsaknad av signifikanta förändringar i GSV och MPV.

Som det är känt, förekommer blodtillförseln till de nedre extremiteterna på bekostnad av artärerna, och åtminstone två av samma ådor åtföljer var och en av huvudkarakterierna, vilka är de djupare åderna i nedre extremiteterna och börjar med plantar-digitala vener som passerar in i plantar-metatarsala vener som vidare strömmar in i den djupa plantarbågen.

Diagram över fotens venösa pump.
1 - liten saphenös ven; 2 - Stor saphenös ven; 3 - Anterior tibial vener; 4 - Posterior tibial vener; 5 - Venous arch av bakre foten; 6 - Växtåren; 7 - Venus plexus av foten (Lezhar plexus).

Från det går blodet in i de bakre tibiala venerna genom de laterala och mediala plantarvenerna. Bakre fotens djupa vener börjar med fotens metatarsala vener, som strömmar in i fotens dorsala venösa båge, från vilken blod går in i de främre tibialvenerna. På nivån av den övre tredjedelen av benet bildar de främre och bakre tibialvenerna, som sammanfogar, en popliteal ven som är belägen lateral och något bakom artären med samma namn.

Strukturen av vävnaden på benets skära.
1 - Ytkreatur iliac venen; 2 - främre yttre flöde av den stora saphenösa venen; 3 - Femoral venen; 4 - Lårets djupa vena; 5 - Popliteal vena; 6 - Anterior popliteal inflöde av den stora saphenösa venen; 7 - främre tibial vener; 8 - ytlig nedre epigastrisk ven; 9 - yttre yttre venen 10 - Posterior medial tillströmning av den stora saphenösa venen; 11 - Stor saphenös ven; 12 - Gunter Perforant; 13 - Dodd Perforant; 14 - Boyd Perforant; 15 - Posterior arch venen (Leonardo); 16 - Kokket perforatorvener; 17 - Bakre växtbåge.

I området med poplitealfossan flyter den lilla saphenousvenen och knäledvena i den popliteala venen. Då stiger poplitealven på lårbenet in i lårbenet-poplitealkanalen, som redan kallas lårbenen. Åren som omger lårbenet och muskelgrenarna kommer in i lårbenen. Lårbenens grenar är mycket anastomos mellan sig, med ytliga, bäcken, obturatorvener. Över det inguinala leddet mottar detta kärl den epigastriska venen, den djupa venen som omger det iliaca benet och passerar in i den yttre iliacvenen, som vid den sacroiliacala fogen förenar sig med den inre iliacvenen. Detta område av venen innehåller ventiler, i sällsynta fall, veck och jämn septum, vilket medför en frekvent lokalisering av trombos i detta område.

Åven inom det ytliga eller enda djupa nätverket är sammankopplade av kommunikativa vener. De ytliga och djupa systemen är anslutna genom perforering av vener som tränger in i fascien.

Perforatorvenerna är uppdelade i direkt och indirekt. Raka perforeringar kopplar direkt de djupa och ytliga venerna. Ett typiskt exempel på en direkt perforant är sapheno-poplituella fisteln. Det finns få direkta perforanter, de är stora och ligger huvudsakligen i extremt distala delar (Kocket perforants längs medialytan av tibia).

1 - Sapheno-femoral fistel; 2 - Perforant Gunter; 3 - Dodd Perforant; 4 - Boydperforanter; 5 - Kokketperforeringar.

Indirekta perforanter ansluter en saphenös ven till muskeln, som i sin tur direkt eller indirekt kommunicerar med djupvenen. Det finns många indirekta perforatorer, vanligtvis är de av liten diameter och ligger i regionen muskelmassa. Alla perforanter, både direkta och indirekta, är vanligtvis inte associerade med den huvudsakliga saphenösa venen, men med någon av dess bifloder. Kokkets perforerande vener, som är placerade på tibiens inre yta och oftast drabbade av åderbråck, ansluter till exempel inte stammen till den stora saphenösa venen, men dess bakre gren (Leonardo's vena) till djupa ådror. Underreporting av denna funktion är en frekvent orsak till återkommande sjukdom, trots avlägsnandet av stammen av den stora saphenösa venen. Det totala antalet perforerande vener överstiger 100. Lårens perforerande vener är i regel indirekta, som huvudsakligen ligger i lårets nedre och mellersta tredjedel och förbinder de större saphenösa och femorala venerna. Deras nummer sträcker sig från 2 till 4. Den mest ständigt stött är stora perforerande vener av Dodd och Gunter.

Det viktigaste inslaget i venösa kärl är närvaron av ventiler i dem, vilket ger enriktad centripetal (från periferin till mitten) blodflödet. De finns i venerna i både övre och nedre extremiteterna. I det senare fallet är ventilernas roll särskilt viktig, eftersom de tillåter blod att övervinna tyngdkraften.

Faser av venös ventil.
1 - Ventil stängd 2 - Ventil öppen.

Ventiler i venerna är vanligtvis bikuspid och deras fördelning i ett eller annat kärlsegment speglar graden av funktionell belastning. Antalet ventiler är som regel maximal i de distala extremiteterna och minskar gradvis i proximal riktning. Till exempel är ventilapparaten i vanligtvis frånvarande i de inferiora vena cava och iliac venerna. I de gemensamma och ytliga femorala venerna varierar antalet ventiler från 3 till 5, och i lårets djupa vena når den 4. I poplitealven definieras 2 ventiler. Den mest talrika ventilanordningen har djupa vener i benet. Så i den främre tibialen och peronealven bestäms 10-11 ventiler, i de bakre tibialvenerna - 19-20. I saphenösa åser detekteras 8-10 ventiler, där detekteringsfrekvensen ökar i distalriktningen. Perforatorvenerna i benet och låret innehåller vanligtvis 2-3 ventiler vardera. Undantaget är fotens perforerande vener, de allra flesta har inte ventiler.

Strukturen av ventilen djupa vener av F.Vin.
A - Riktning av återflöde av blod från ventilen; B - Minskning av den blodkemiska kinetiska energin på grund av dess "reflektion" från fälgets kant; B - Avlopp av blodflöde genom den valveless venen; 1 - Kanten av venen ovanpå; 2 - toppvy; 3 - Fastställningsgrund för ventilerna; 4 - kommissionsledamot 5 - Sashens fria kant; 6 - Fold; 7 - Monteringsfälg.

Ventilerna i venösa ventiler består av en bindvävsbas, vars kärna är förtjockningen av det inre elastiska membranet. Ventilbladet har två ytor (från sinus sidan och från sidan av lumen i venen), täckt med endotel. Vid basen av ventilerna ändrar rörmusklerna orienterade längs kärlets axel sin riktning mot tvärgående och bildar en cirkulär sphincter. En del av glattmuskelfibrerna i flera fläktformade buntar sträcker sig till ventilens flikar och bildar deras stroma.

Venösventilen är en ganska stark struktur som kan tåla tryck upp till 300 mmHg. Art. Trots detta strömmar tunna ventilfria sidolivar in i bihålorna i ventilerna i kalibervener och utför en dämpfunktion (en del av blodet släpps ut genom dem, vilket leder till en minskning av trycket över ventilbladet).

Vener händer.
1 - yttre jugular venen; 2 - Erectal ader; 3 - inre jugular venen; 4 - Subklavian ven 5 - axelven 6 - axillär ven; 7 - Posterior intercostal vener; 8 - axelåren 9 - axelhuvudvenen; 10 - Primär ven; 11 - Ray vener; 12 - armbåge vener; 13 - Deep venous palmar arch 14 - ytlig venös palmar båge; 15 - Palmar finger vener.

Det venösa systemet i de övre extremiteterna representeras av ytliga och djupa venesystem.

De ytliga venerna ligger subkutant och representeras av två huvudstammar - brakiocephalic venen (vena cefalica) och huvudvenen (vena basilica).

Det djupa venösa systemet bildas av parade vener som åtföljer artärerna med samma namn - radial, ulnar, brachial. Axillär ven - upplösning.

Oftast har det ytliga venösa systemet en lös struktur, och det är inte möjligt att isolera huvudstammarna. Skulderven kommer från den yttre ytan av handen, fortsätter längs den yttre ytan av underarm och axel och strömmar in i axillärvenen i övre tredjedel av axeln.

Huvudvenen går längs innerytan av underarmen från handen till axillärfossan. En egenskap hos denna ven är att vid gränsen till axelns nedre och mellersta tredjedel dykar under fascia från subkutan position och blir otillgänglig för punkteringar i denna lokalisering. Huvudvenen rinner in i brachialvenen.

V. intermedia cubiti, en mellanliggande åder av armbågen, är en snett anastomos som förbinder v-armbågsregionen med varandra. basilika och v. cephalica. V. intermedia cubiti är av stor praktisk betydelse, eftersom den tjänar som en plats för intravenös infusion av medicinska substanser, blodtransfusion och att ta den för laboratorieforskning.

Analogt med venerna i de nedre extremiteterna är de ytliga venerna sammankopplade med ett brett nätverk av kommunicerande vener med liten diameter. Även i de ytliga och djupa åren i händerna finns det ventiler, men deras antal är mycket mindre, och den fysiologiska belastningen på ventilapparaten är mycket lägre jämfört med nedre extremiteterna.

Händerens vener är i regel inte mottagliga för spridning av varicose, med undantag för posttraumatiska förändringar, närvaron av arteriovenösa fistler, inklusive under bildandet av arteriovenös fistel för hemodialys hos patienter med kroniskt njursvikt.

Kirurgi för åderbråck i den lilla saphenösa venen

Indikationer för kirurgi på venerna i bassängen hos den lilla saphenösa venen förekommer i flebologisk praxis mycket mindre ofta än i bassängen hos den stora saphenösa venen. För det första är sapheno-poplitealfisteln frånvarande i nästan en tredjedel av människorna, och för det andra skyddar den platsen från den korta safanan mellan de fasciala arken, som skapar en extra ram, från expansion. Under tiden, om en ultraljudsundersökning avslöjade ett misslyckande av ostealventilen och blodrefluxen längs stammen av den lilla saphenösa venen, så är dess eliminering också visad som i patologin för ventilerna på stammen hos den stora saphenösa venen. Ligeringen av insolventa perforerande vener som kommunicerar med stammen eller bifloderna av den lilla safanen är också nödvändig.

Som förberedelse för kirurgi på venerna i basen av den stora saphenösa venen utförs märkning av stammen och bifloderna av den lilla saphenösa venen och perforerande vener på den bakre ytan av tibia. Det utförs med hjälp av palpations- och ultraljudsduplex-skanningsdata. Med tanke på den signifikanta variabiliteten hos sapheno-poplitealanastomosen tillåter den exakta bestämningen av sin position före operationen dig att göra en liten tillgång till sökningen och snabbt välja den.

VAL AV VOLYM AV OPERATIONELLT INTERVENTION

Mängden kirurgi på venerna i basen av den lilla saphenösa venen beror på förekomsten av blodreflux längs stammen, vilket uppträder mindre ofta än i den stora saphenösa venen. Därför, efter att ha klappat på munen på en kort safena, kan stammen lämnas eller avlägsnas, och ännu bättre, scleroobliteration av dess proximala del.

Insolventa perforerande vener är bundna. Inflöden kan elimineras med hjälp av minflebektomi eller vänster för postoperativ skleroterapi, så att det inte finns några ärr från venektomi på den bakre ytan av tibia, vilket väsentligt minskar patientens livskvalitet.

VERKSAMHET OM SÄKERHETSPOPULAR BEHANDLING

Vad heter operationen för sapheno-poplitealnoe fistel?

Idag kallas interferens på munnen av den lilla saphenösa venen även korssektomi, men i motsats till operation i inguinalområdet kallas det ibland "nedre eller distala tvärsektomi". Då ska ligationen av den stora saphenösa venen kallas "överlägsen eller proximal tvärsektomi". Tidigare fanns inte ett särskilt namn för denna intervention.

Vilka egenskaper hos safeno-populitala fistlar måste övervägas av kirurgen?

Precis som vid venernas ingrepp i den stora saphenösa venen (lång safan), är indikationen för att klä den lilla saphenösa venen (korta safan) felet i viloläge, det vill säga ventilen vid korsningen av detta kärl med den popliteala venen och stammen reflux. Variabiliteten hos anatomiska och topografiska data v. saphena parva gör diagnosen av denna patologi, och därigenom bestämningen av indikationer för operation, oförutsägbar och ganska utmanande. Låt oss dö på dessa funktioner.

Den mest dunkla för många kirurger är det faktum att de flesta inte har någon sapheno-poplitealanastomos. Endast hos ungefär 1 av 3 personer har den lilla saphenösa venen samband med poplitealvenen. Samtidigt finns det ingen permanent lokalisering av anastomosen: oftast bildas den vid knäledsgapet, men det kan vara proximalt (det maximala avståndet var 8 cm över spåret) och distalt. En kort safena kan strömma in i poplitealen inte bara från ryggen utan även från sidan. Men det mest överraskande är dess sammanflöde i en av de sura åren eller upptäckten av dess två budskap, både med poplitealen och med de sura åren.

En annan egenskap hos den lilla saphenösa venen är att den inte slutar i poplitealområdet, men fortsätter i proximal riktning. Denna fortsättning är känd som "Giakomini venen", som kan anastomera inte bara med subfasciala vener, men också med ytliga. Vi har inte en gång observerat hur Giakominis vena var en tillströmning av en stor subkutan yen och fick blodutmatning från den. Samtidigt kan sapheno-poplitealfisteln antingen vara en liten saphenous nona, som omger poplitealen, som stiger på låret till den stora saphenösa venen. Observationerna var ganska sällsynta, men överraskande när det fanns 2 blodrefluxer: från lång safena till kort i Giakominis ven och genom en inkompetent safhenoplanclitisk anastomos. Med ultraljud fick vi flera gånger blodutmatningen i den lilla saphenösa venen från den sura venen. I det här fallet var den senare både rik och med otillräckliga ventiler.

Wien Giakomini kan strömma in i någon subfascial ven på låret genom ett fönster i fascia. Och denna förening, som vilken som helst annan perforerande ven i nedre extremiteten, kan visa inkonsekvensen hos sin ventil, eller vara fullständigt kapabel.

Ovanstående data indikerar att den blotta närvaron av åderbråck på den bakre ytan av tibia inte kan betraktas som en indikation för operation på stammen av den lilla saphenösa venen. Även hans palpation i poplitealområdet kan bara tjäna som en anledning till ytterligare klargörande av sapheno-poplitealnaya-fistelns tillstånd, och inte en indikation på ingrepp på den.

Den optimala metoden för att diagnostisera funktionen av mundelen av den korta safan är ultraljudsduplexskanning. Med den här metoden kan du identifiera ventilfel i fisteln och stammen, och viktigast av allt - för att hitta fistelens exakta placering och bestämma var och hur den lilla saphenösa venen faller. I synnerhet var det endast möjligt att se sammanflödet av safena i den sura venen genom ultraljudsskanning. Detsamma kan sägas om venen av Giakomini. Ovanstående egenskaper hos strukturen och lokaliseringen av den lilla saphenösa venen är baserade på resultaten från mer än 3000 studier, vilket gör det möjligt för oss att inte tvivla på deras sanning.

Hur utförs lägre korsning?

I litteraturen finns flera sätt att utföra en operation på sapheno-poplitealnoe fisteln. Alla uppfanns med två mål: 1 (primär) - för att underlätta söka efter anastomos och 2 (tillägg) - för att få en okomplicerad sårläkning och ett inkonsekvent ärr.

Med hjälp av ultraljudsduplexscanning har vi en exakt preoperativ diagnos av lokaliseringen av sapheno-poplitealanastomosen, så det första målet förlorar sin mening. Det finns fortfarande den andra, som idag, i den minimalt invasiva principen att behandla sjukdomar, blir mer akut.

Så, om du har data för ultraljudsskanning, kan du alltid använda tvärgående åtkomst av en liten längd (2-3 cm). När anastomosen befinner sig i nivån på knäleden, bör snittet passera genom hudvecken, vilket gör den mest kosmetiska. En annan plats i munnen av en liten subkutan yen gör det nödvändigt att flytta snittet över eller under första nivån.

Eftersom den lilla saphenösa venen i poplitealområdet ligger under fascia, efter dissektion av huden, är det nödvändigt att separera sårkanterna och tydligt se fascia längst ner, vilket också måste skäras i tvärriktningen. Sätt krokarna under de fasciala kronbladen och lyft upp dem. Genom att klämma, tryck fettvävnaden och hitta väggen på den korta safanen. Ta väggen med ett klipp, dra upp det och markera det runt omkretsen. Skär den fria delen av kärlet mellan de två klämmorna. Den proximala änden väljer noggrant och mycket noggrant till platsen för sammanflödet i djupvenen. Eftersom du har preoperativ information om var den lilla saphenösa venen rinner, är det lätt att sluta när du ser det förväntade kärlet.

Låt oss undersöka vissa situationer.

Den första safanan ansluter sig till poplitealvenen. Denna anastomos ligger ganska djupt och det är nästan omöjligt att inspektera den plats där safanan flyter in från alla håll från en liten tillgång. Lossa därför venens vägg mot dig i den proximala riktningen tills du hittar Giakominis vena, gå runt den runt omkretsen och sprid mellan de två klämmorna. Sätt ditt finger under saffen och välj dumt bottenväggen tills du känner att ditt finger har vilat mot ett vertikalt hinder. Det här är platsen för anastomosen - en spetsig mur av poplitealvenen. Placera en dissektor på safen proximal mot det identifierade hindret och binda venen under klämman. Flytta dissektorn distal till safen och bind den igen. Därefter skär av safen över den andra ligaturen.

Den andra - safanan är ansluten till den sura venen och den gemensamma stammen i båda ådorna faller in i poplitealen. Fram till nyligen finns det inga tillförlitliga uppgifter om huruvida det är möjligt att bandage en insolvent suralve och om detta inte kommer att störa utflödet av blod från poolen. Det verkar osäkert att stoppa blodflödet genom den sura venen, så vi upprepade gånger bundet upp safen vid dess korsning med den sura venen och behöll den sural-popliteala anastomosen. Samtidigt bandades Giakominis vena nödvändigtvis. Långsiktiga resultat var bra.

Så, i motsats till övre tvärsektomi är arbetet med munnen på en kort safena mer varierad. Det beror på variationen i munningen av den lilla saphenösa venens mun. Noggrannheten i preoperativ diagnos är extremt viktig eftersom det gör att du kan göra ett ingrepp från ett litet snitt, undvika fel och uppnå maximal effektivitet.

VERKSAMHETEN PÅ BARNEN ÄR EN LITT SUBCUTE VIENNA

Vad ska man göra med stammen av den lilla saphenösa venen?

Stammen av den lilla saphenösa venen kan avlägsnas helt eller delvis, men intraoperativ scleroobliteration kan också utföras.

Stripping hela saphenous venen är ett traumatiskt ingripande. Med tanke på att diameteren av denna ven är väsentligt mindre än diametern hos den stora saphenösa venen, och plastkomprimering av underbenet är ganska enkelt att utföra och effektiv, är intraoperativ scleroobliteration av stammen hos den korta safanen att föredra. När antingen stora perforerande vener med inkonsekventa ventiler eller spridningsutströmsflöden strömmar in i den lilla saphenösa venen är kombinationen av partiell strippning och stamscleroobliteration den metod som valts.

Oftast ligger perforering av vener och stora sidodlingar i bassängen av den lilla saphenösa venen i mitten av benet, där med en noggrann preoperativ diagnos kan dessa kärl hittas och nås genom en längd av högst 2 cm. I samma sår kan stammen korsas strippningsprober eller skleroterapi katetrar. Ofta tränger stammen distal till ovanstående bifloder och perforerande vener kraftigt, så behovet av borttagning försvinner.

Hur man utför intraoperativ stamsclero-utplåning av den lilla saphenösa venen?

Liksom vid operationen på den stora saphenösa venen, efter att ha utfört en tvärsektomi, måste en kateter införas i stammen av en kort safena. Det finns 2 sätt: antegrad och retrograd. Analys av ultraljud visar att ventilsvikt hos hela den lilla saphenösa venen (situation 1) är extremt sällsynt (cirka 5-7%). Den rådande bilden (situation 2), som vi beskrev ovan: reflux längs stammen ungefär till mitten, och den distala stammen är smal och ventilerna i den är funktionellt fulla.

Om din patient har situation 1, kan du försöka sätta in katetern retrogradely genom öppningen av safan i popliteal regionen, ta bort klämman. Efter att kateteret befinner sig i safens initiala del i förhållande till lateralankeln, som bestäms visuellt, eftersom härstammen ligger under en ganska tunn hud placerar assistenten ett finger på venen med katetern. Du drar katetern mot dig så att den går ut under fingeren och assistenten trycker på kärlet så att drogen du kommer in inte faller in i fotens åder. Innan du börjar inflektera ämnet i ämnet, placerar du gasväsen längs den lilla safanas bagage och assistenten trycker på den med en kraft för att frigöra kärlet från blodet. Börja dra i katetern medan infusionen löses. Handkompression utförs tills ett elastiskt bandage appliceras.

I situation 1 är det emellertid inte alltid möjligt att införa kateterretrograd till nivåns nivå. Då är det nödvändigt att göra en hack över saphenen i den laterala bakre armhålan fossa, välj och korsa kärlet mellan de två klämmorna och i antegrade riktningen in i katetern innan den syns i venen som är fast i poplitealområdet, som du antingen kan se eller känna under venen med din finger. Bandera över kateteret över katetern och sy upp såret i poplitealområdet. Därefter utvisar blod från stammen, lägger en gasväxel längs märklinjen på huden och komprimerar den med händerna. Dra långsamt katetern ut ur venen medan du spolar kärlet från insidan med läkemedlet. Du knyter upp safen, och du sy upp sömmen eller lim den. Sätt på ett elastiskt bandage.

I situation 2 måste du ange drogen endast i den proximala halvan av den lilla saphenösa venen. Om du inte gjorde ett snitt i mitten av benet för att klä sig i perforerings- eller biflodåren, kan du försöka införa kateterretrograd. När detta var gjort klämde assisteraren projiceringen av den korta safanen distal mot katetern för att förhindra att läkemedlet flyter retrogradeligt, trycker på cylindern och pressar på det medan du, med kateteret, irrigerar venen med lösning. Slå upp safen, sy i ett sår i poplitealområdet och applicera ett elastiskt bandage.

Om du inte lyckades infoga kateteret retrogradely, har du bara enväg ut: Gör ett litet snitt mitt i underbenet ovanför stammen på den lilla saphenösa venen på den plats där den är markerad med en markör före operationen, hitta den, korsa den och rulla det proximala segmentet. Tie den distala änden av venen. Efter att säkerställt att katetern är belägen vid saphensmunnen, återför vene och sutur såret efter en korsning. Assistenten utför komprimeringen, och du drar kateterets retrograd och injicerar läkemedlet. Sy upp det distala såret. Sätt på ett elastiskt bandage.

Om du, med situation 2, redan har gjort ett snitt i mitten av kalven för att klä sig i perforeringsvenen eller varicosflödet, använd sedan den tillgängliga åtkomsten för kateterisering av stammen av ett litet subkutant skum i antegrade riktningen. Hitta safen, korsa den, binda upp den distala änden och sätt in katetern i den proximala. Efter att ha bestämt sin plats i poplitealområdet, binda upp yenen här, sy upp såret. Assistenten placerar kudden och trycker på stammen, och du förflyttar kateterretrograd, samtidigt som du inför en lösning av phlebosclerosant samtidigt. Manuell kompression, som alltid, måste utföras innan du applicerar det elastiska bandaget.

Hur man avlägsnar en liten saphenös venå?

Behovet av att avlägsna en liten saphenös ven i vår tid uppstår om kirurgen inte har förmåga att utföra intraoperativ skleroterapi, eller om patienten tidigare har haft tromboflebit, varefter posttrombotiska förändringar i kärlet gör sklero-obliterationseffektiviteten tveksamt.

Beroende på längden på den lilla saphenösa venens valvulära insufficiens kan det visas att den avlägsnas över eller endast den proximala hälften.

I det första fallet är det bättre att använda antegradsmetoden på grund av den stora svårigheten att retrograd injektion av sonden längs stammen på en kort safena längs hela dess längd. För att göra detta, gör en hud snitt 1-1,5 cm lång från lateral fotled och späd sårkanterna medan de lyfts. I botten av såret syns venen. Den lilla saphenösa venen kännetecknas av en vitaktig nyans av väggfärg, ganska tät. Safhenernas bifloder är som regel blåaktiga och har tunna väggar. En ytterligare riktlinje är nerven bredvid stammen. Efter att ha bestämt en ven, ta den övre väggen med en klämma och dra upp venen, gå runt den från alla sidor, applicera 2 klämmor och skär kärlet mellan dem. Tie den distala änden, ta kanterna av proximal med klämmor och öppna lumenet i vilket du kommer in i venextraktorn och tryck försiktigt det till snittet i poplitealområdet där slutet av den lilla saphenösa venen kvarstår på klämman. Ta bort klämman, ta bort sonden från venen och fixa den med en sträng till sonden. Doppa venextraktorn i såret och applicera hud suturer. Du börjar dra venextraktorn i antegrade riktningen. För att förhindra att hematomutveckling från bifloderna avbryts när stammen av den lilla saphenösa venen avlägsnas, bestämma de sista genom utseende av hudveck och rynkor och sy dem med en tillfällig ligatur eller tryck ned assistenten tills det elastiska bandaget appliceras. Efter avlägsnandet av sonden med venen, limmar sårhåret över fotleden.

När indikationer är att ta bort endast den proximala halvan av den lilla saphenösa venen, kan du försöka komma in i retrograd sonden. Om detta lyckas, känner du till slutet av venextraktorn och gör en longitudinell snitt 1-1,5 cm lång över den. Lös upp sårets kanter och hitta fascia. Dissect det också i längdriktningen och välj skummet med en sond i lumenet. Dra upp sonden för att frigöra venen och dissekera kärlet mellan de två klämmorna. Tie den bortre änden av safenan, och genom den proximala ledningen, dra sonden ur kärlet, binda venen till sonden. Doppa sonden i såret och sy den. Retrogradely dra sonden och pressa de utsträckta bifloderna genom huden, eller låt assistenten trycka ner dem. Efter avlägsnande av venen på sonden, sticka såret efter en korsning och binda benet.

Retrograd sondadministration är emellertid ganska sällsynt. Då måste du gå på antegrade introduktion. För att göra detta, gör en längsgående sektion mitt på baksidan av tibia (i den ihåliga mellan buken av gastrocnemius muskeln). Klipp genom det ytliga arket av fascia och hitta stammen av den lilla saphenösa venen mellan dess lakan. Välj den. Korsa venen mellan de två clipsen, bandera dess distala ände. Ta den proximala änden på 2-3 miniklipp och öppna dem. Sätt sonden in i lumen och lämna den upp till venen i såret efter tvärsektomi. Ta bort klämman från den här venen och ta ut sonden ur kärlet. Slå en ven i sonden och dyka djupt in i såret, som du då sysar upp. En sond med en vena dras ut, pressar eller sträcker de spända bifloderna genom huden. Sy ett sår i mitten av shin och applicera ett elastiskt bandage.

SEKVENS FÖR VERKSAMHETEN STADIER I SMÅ SUBCUTANE VIENNA

Kirurgi på den lilla saphenösa venen utförs bäst i patientens position på buken. Det första steget, som i den stora saphenösa venen, är crosssektomi. Därefter ligeras insolvable perforerande vener och enligt indikationer utförs miniflebektomi. Det sista steget i operationen är strippning eller sklero-utplåning av stammen av den lilla saphenösa venen.

MED24INfO

Konstantinova GD, Praktik för behandling av åderbråck, 2006

6.2.4. VERKSAMHET OM SÄKERHETSPOPULAR BEHANDLING

Vad är namnet på operationen för sapheno-popliteal fistel?
Idag kallas interferens på munnen av den lilla saphenösa venen även korssektomi, men i motsats till operation i inguinalområdet kallas det ibland "nedre eller distala tvärsektomi". Då ska ligationen av den stora saphenösa venen kallas "övre eller proximal tvärsektomi".
Tidigare fanns inte ett särskilt namn för denna intervention.
Vilka egenskaper hos safeno-populitala fistlar måste övervägas av kirurgen?
Precis som vid venernas ingrepp i den stora saphenösa venen (lång safan), är indikationen för att klä den lilla saphenösa venen (korta safan) felet i viloläge, det vill säga ventilen vid korsningen av detta kärl med den popliteala venen och stammen reflux. Variabiliteten hos anatomiska topografiska data v. saphena parva gör diagnosen av denna patologi, och därigenom bestämningen av indikationer för operation, oförutsägbar och ganska utmanande. Låt oss dö på dessa funktioner.
Den mest dunkla för många kirurger är det faktum att de flesta inte har någon sapheno-poplitealanastomos. Endast hos ungefär 1 av 3 personer har den lilla saphenösa venen samband med poplitealvenen. Samtidigt finns det ingen permanent lokalisering av anastomosen: oftast bildas den vid knäledsspridningen, men den kan vara proximal (bland våra
i) Maximalt avstånd var 8 cm över slitsen) och distal (bild 81). En kort safena kan strömma in i poplitealen inte bara från ryggen utan även från sidan. Men det mest överraskande är dess sammanflöde i en av de sura psi eller upptäckten av dess två budskap, både med poplitealen och med de sura åren (fig 6, se sid. 30-31).
En annan egenskap hos den lilla saphenösa venen är att den inte slutar i poplitealområdet, men fortsätter i den proximala riktningen (fig 82). Denna fortsättning är känd som "Giakomini venen", som kan anastomera inte bara med subfasciala vener, men också med ytliga. Vi har inte en gång observerat hur Giakominis vena var en tillströmning av en stor subkutan yen och fick blodutmatning från den. Samtidigt kan sapheno-poplitealfisteln antingen vara en liten saphenous nona, omgå poplitealen, den steg upp på låret mot den stora saphenösa venen (fig 6, se sid. 30-31). Mycket sällsynt men överraskande var observationer när det fanns 2 blodrefluxer: från lång safena till kort i Giakominis ven och genom en misslyckad sapheno-poplitisk anastomos. Flera gånger har vi ultraljud.

den
i
Undersökning av utsläpp av blod i den lilla saphenösa venen från den sura venen (fig 7 på sid 16). I det här fallet var den senare både rik och med otillräckliga ventiler.
Wien Maulens brygga faller in i någon subfascial ven på låret genom ett fönster i fascia. Och denna förening, som vilken som helst annan perforerande ven i nedre extremiteten, kan visa inkonsekvensen hos sin ventil, eller vara fullständigt kapabel.
Ovanstående data indikerar att den blotta närvaron av åderbråck på den bakre ytan av tibia inte kan betraktas som en indikation för operation på stammen av den lilla saphenösa venen. Även hans palpation i poplitealområdet kan bara tjäna som en anledning till ytterligare klargörande av sapheno-poplitealnaya-fistelns tillstånd, och inte en indikation på ingrepp på den.
Den optimala metoden för att diagnostisera funktionen av mundelen av den korta safan är ultraljudsduplexskanning. Med den här metoden kan du identifiera ventilfel i fisteln och stammen, och viktigast av allt - för att hitta fistelens exakta placering och bestämma var och hur den lilla saphenösa venen faller. I synnerhet var det endast möjligt att se sammanflödet av safena i den sura venen genom ultraljudsskanning. Detsamma kan sägas om venen av Giakomini. Ovanstående egenskaper hos strukturen och lokaliseringen av den lilla saphenösa venen är baserade på resultaten från mer än 3000 studier, vilket gör det möjligt för oss att inte tvivla på deras sanning.

Hur man gör lägre tvärsektomi?
I litteraturen finns flera sätt att utföra en operation på sapheno-poplitealnoe fisteln. Alla av dem uppfanns för två ändamål: 1 (primär) - för att underlätta söka efter anastomos och 2 (tillägg) - för att få sårläkning och ett inkonsekvent ärr.
Med hjälp av ultraljudsduplexscanning har vi en exakt preoperativ diagnos av lokaliseringen av sapheno-poplitealanastomosen, så det första målet förlorar sin mening. Det finns fortfarande den andra, som idag, i århundradet av den mi-invasiva principen att behandla någon sjukdom, blir mer relevant.
Så, om du har data för ultraljudsskanning, kan du alltid använda tvärgående åtkomst av en liten längd (2-3 cm). När anastomosen befinner sig i nivån på knäleden, bör snittet passera genom hudvecken, vilket gör den mest kosmetiska. En annan plats i munnen av en liten subkutan yen gör det nödvändigt att flytta snittet över eller under första nivån.
Eftersom den lilla saphenösa venen i poplitealområdet ligger under fascien, efter dissektion av huden, är det nödvändigt att separera sårkanterna och tydligt se fascia längst ner, vilket också måste skärs i tvärriktningen (Fig. 83).
Summa krokarna
ki under fascial kronblad och lyfta upp dem. Klämma ut fettvävnad och upptäcka
vägg kort safena. Ta väggen med ett klipp, dra upp det och

avge runt omkretsen. Den fria delen av fartyget sprider 1 mellan de två klämmorna. Den proximala änden av ACU-1 bör noggrant och mycket noggrant väljas till platsen för dess sammanflöde i djupvenen. Eftersom du har preoperativ information om var den lilla saphenösa venen rinner, är det lätt att sluta när du ser det förväntade kärlet.
Låt oss undersöka vissa situationer.
Den första safanan ansluter sig till poplitealvenen. Denna anastomos ligger ganska djupt och det är nästan omöjligt att inspektera den plats där safanan flyter in från alla håll från en liten tillgång. Lossa därför venens vägg mot dig i den proximala riktningen tills du hittar Giakominis vena, gå runt den runt omkretsen och sprid mellan de två klämmorna. Sätt ditt finger under saffen och välj dumt bottenväggen tills du känner att ditt finger har vilat mot ett vertikalt hinder. Det här är platsen för anastomosen - en spetsig mur av poplitealvenen. Placera en dissektor på safen proximal mot det identifierade hindret och binda venen under klämman. Flytta dissektorn distal till safen och bind den igen. Därefter skär sappho över den andra ligaturen.
Den andra - safanan är ansluten till den sura venen och den gemensamma stammen i båda ådorna faller in i poplitealen. Fram till nyligen finns det inga tillförlitliga uppgifter om huruvida det är möjligt att bandage en insolvent suralve och om detta inte kommer att störa utflödet av blod från poolen. Det verkar osäkert att stoppa blodflödet genom den sura venen, så vi upprepade gånger bundet upp safen vid dess korsning med den sura venen och behöll den sural-popliteala anastomosen. Samtidigt bandades Giakominis vena nödvändigtvis. Långsiktiga resultat var bra.
Så, i motsats till övre tvärsektomi är arbetet med munnen på en kort safena mer varierad. Det beror på variationen i munningen av den lilla saphenösa venens mun. Noggrannheten i preoperativ diagnos är extremt viktig eftersom det gör att du kan göra ett ingrepp från ett litet snitt, undvika fel och uppnå maximal effektivitet.

Sapheno poplitualnoe fistel

Beroende på syftet och nivån på interventionen kan de operativa fördelningsstegen delas in i de grupper som anges nedan. Den fullständiga omfattningen av ingrepp (kombinerad flebektomi) samt tekniska lösningar bestäms individuellt beroende på form, stadium och omfattning av den patologiska processen. Operationen utförs under regional anestesi (ryggrad, där patienten är medveten eller som sover under sedativa inflytande) eller under tumördosanestesi (en typ av lokal infiltration, där en speciell lösning av läkemedel injiceras i form av en vattenkudde runt venen som ska avlägsnas). Regional anestesi används huvudsakligen på sjukhus, det är den säkraste metoden för smärtlindring och tillåter patienten att aktivera inom 2-3 timmar efter operationen. Tumescent anestesi används i öppenvårdspraxis, eftersom det ger dig möjlighet att omedelbart resa sig och gå hem efter operationen.

Operationer på safeno-femoral fistel

Återflöde av blod genom sapheno-femoral fistel i stammen av den stora saphenösa venen (GSV) eller i dess bifloder är den ledande mekanismen för utveckling och progression av åderbråck och förekommer hos 90% av alla patienter. Därför är eliminering det huvudsakliga skedet av kirurgisk behandling.

Den klassiska operationen i detta fall är munligationen med skärningspunkten mellan den stora saphenösa venen vid dess inflytande i den gemensamma femorala venen med ligering av alla dess huvudsakliga bifloder - tvärsektion (övre eller proximala tvärsektomi).

Korssektomi utförs från ett litet snitt av 4-6 cm. Vanligtvis använder kirurger inguinalinflytningen - ett snitt djupt i den inguinala veckan medialt från pulseringspunkten i femoralartären. Detta snitt gör att du kan exponera munnen av den stora saphenösa venen och alla dess bifloder, och det har också en bra kosmetisk effekt. Operationen fullbordas genom att man inför en kosmetisk sutur, varigenom en mild, nästan omärkbar ärr bildas. I vissa fall kan supraspinaceous (higher folds) eller subtipal (lower folds) incision väljas, men de är mindre kosmetiska och kan leda till bildandet av mer grova ärr.

Förloppet av operationen: huden och subkutan vävnad dissekeras, stammen av GSV utsöndras till platsen för inträdet i lårbenen, samtidigt är huvudsidorna (vanligtvis inte mindre än fem) bundna och bundna. GSV skär och binds upp i munnen, lämnar en stubbe som inte är längre än 0,5 cm. GSV-segmentet skärs ut i sårområdet. Om nödvändigt utförs andra steg i operationen (strippning) från detta avsnitt. Sömmar sätts på såret. Suturborttagning utförs i 6-7 dagar.

Sapheno-popliteal fisteloperation.

Återflöde i den lilla saphenösa venen (MPV) genom sapheno-populitfisteln är mycket mindre vanligt och bidrar till ett obetydligt bidrag till utvecklingen av åderbråckssjukdom (ca 10% av alla fall). Detta beror på det faktum att den typiska fisteln mellan MPV och poplitealven finns i endast en fjärdedel av personerna. När en sådan återflöde detekteras krävs emellertid kirurgisk korrigering. Operationen (nedre eller distala tvärsektomi) består i ligering av stammen hos en MPV direkt vid munnen med ligation av huvudsidorna, varav viktigast är Giakominis vena, vilket ger kommunikation med GSV. Ett 3-5 cm snitt görs i poplitealområdet. Verksamhetsförloppet skiljer sig litet från den övre tvärsektomin, med undantag för ett något större trauma - sin egen fascias yttre broschyr dissekeras, i duplikat som är stammen till MPV. I detta avseende, liksom med den funktionella aktiviteten i regionen, avlägsnas suturerna endast under 10-12 dagar.

Avlägsnande av stammen av den stora saphenösa venen (avlägsnande).

I de flesta fall av åderbråck demonstrerar stammen i den stora saphenösa venen ventilfel och varicose-omvandling med vertikal urladdning av blod (från topp till botten), vilket dikterar behovet av borttagning. Denna operation kallas en safenektomi eller strippning. Tidigare har kirurger i de flesta fall avlägsnat hela stammen från GSV från ljum till ankel, men nyligen visade att endast 15% av patienterna har GSV som visar tecken på omvandling på tibia, medan resterande 75% av stammen på tibia inte är involverade i den patologiska processen. I sådana fall är det vanligt att ta bort stammen på GSB till nivån på den övre delen av benet, som kallas kort avdragning. Denna intervention kan utföras med en mängd olika tekniker:

Ta bort bakluckan på den stora vena saphena sond Bebkokka - är den första sonden tekniken bort GSV, som fortfarande används i stor utsträckning och deras vetenskapligt baserade nisch (tidigare praktiserade avlägsnande av ven genom en stor eller flera små snitt, vilket var mycket smärtsamt för patienten). Principen för metoden är att använda en speciell hård sond (metalltråd) med en oliv (bred topp), som har en skäregg, som på ett akut sätt skiljer en ven från omgivande vävnader (figurärt sett är det "gnager"). Operationen utförs från två snitt: den första i ljummen (snittet efter korsektomi), den andra - vid nivån av den övre tredjedelen av benet (kort strippning) eller vid nivån av den inre ankeln (total strippning). Således kirurgen väljer BPV fat på en lämplig nivå (skaft eller vrist), bandage distala delen går in i lumen av venen röret och tillbringar sin hela tills huvudet med den andra änden av venen (riktningen för införing av sonden uppifrån-ned eller nedifrån och upp väljas individuellt ) fixerar en olivolja vid sondens ände och, vid applicering av en dragkraft, avlägsnar gradvis venen längs dess längd. Babcock Stripping är det mest tillförlitliga och radikala sättet att ta bort GSV. På samma gång, är en teknik som åtföljs av tillräckligt uttalad skada på omgivande vävnad, blödning under kirurgi, utveckling av omfattande kutan och subkutan blödning i den postoperativa perioden, och medför en risk för inflammatoriska komplikationer (infiltrationer, suppurations nedströms fjärr vener) och sensoriska störningar i det inre lår och skenor (minskning av känslighet, förekomst av obehagliga känslor i form av krypning etc.), på grund av skador på nerven som passerar nära venen. Hittills rekommenderas det endast i betydande utsträckta varicose transformation (avancerade åderbråck), då radikal avlägsnande av hela GSV-stammen krävs.

Invaginering (inversion) avlägsnande är avlägsnandet av GSV-stammen med hjälp av en speciell sond som helt enkelt skiljer en ven från omgivande vävnader (genom att vrida den inuti utinininering och gradvis avlägsnande), vilket ger mindre trauma och ett bra kosmetiskt resultat. Idag är invaginationsstrippning den huvudsakliga metoden för partiell borttagning av GSV. Metoden består av att använda en speciell tunn styv metallprobe (PIN-sond, PIN-strippare), som istället för en olivolja har ett speciellt hål för att fästa tråden. Med PIN-strippning krävs ett snitt i ljummen (efter kors-sektionen), en sond med en tråd som är fixerad på den görs genom lumen i hela segmentet som ska avlägsnas och genom en liten punktering på tibia utförs. I sondhuvudets område skärs venen, tråden dras ut genom hålet och är knuten på venen. Sålunda sänds kirurgens ansträngningar genom en fast tråd i venen, vilket får den att vridas och tas bort. Genom en punktering i underbenet kan venen lätt avlägsnas. Den största fördelen med PIN-strippning är avsaknaden av en fullskärning (och därmed sömmar) på underbenet vilket förbättrar det estetiska resultatet av operationen. I allmänhet är invagination saphenektomi associerad med mindre vävnadsskada, liten risk för komplikationer, bättre kosmetisk effekt (mindre blödningar) och brist på sensoriska störningar.

Förutom avlägsnandet av stammen av den stora saphenösa venen finns det ett alternativt sätt att skära av det från cirkulationen - utplåning, d.v.s. stimulering av vidhäftning av venväggarna och dess omvandling till en tråkig bindvävssladd. Obliteration idag implementeras på tre huvud sätt: scleroobliteration (alternativ sclerotherapy), laserkoagulation och radiofrekvens koagulation. I det här fallet är de två sista teknikerna bland de minimalt invasiva och utförs utan ett snitt i ljummen.

Intraoperativ stamkateter sclero-obliteration är en typ av skleroterapi som utförs under operation på stammen av den stora saphenösa venen. Essensen av kateter scleroobliteration består av införande in i lumen av venen speciell lång kateter (en tunn slang) med ett flertal hål på sidorna, på vilken det matade flebosklerozant (ämne som orsakar förstörelsen av det inre skalet ven och stimulerande dess klibbning), följt av omedelbar elastisk kompression. Katetern kan införas både från snittet i ljummen och från ett ytterligare snitt i området av den inre ankeln, men alltid efter utförande av en tvärsektomi. Kateterscleroobliteration är det sista steget i operationen och utförs efter eliminering av återflöde och avlägsnande av åderbråck, innan dess början såras alla sår (förutom den genom vilken katetern sätts in). Under scleroobliteration sätter kirurgen sklerosanten in i lumen i venen och sipprar samtidigt kateteret på sig, de utgivna områdena i venen genomgår omedelbar kompression - först med händerna och sedan överlagrade silikonpads och ett elastiskt bandage. Huvudvillkoren för framgång är en grundlig dygnskompression under en period av minst 7 dagar. Den största fördelen med scleroobliteration är extremt låg invasivitet (vävnaderna som omger venen, nerverna och inga blödningar är inte skadade), vilket bestämmer en bra kosmetisk effekt, snabb rehabilitering och en tidigare restaurering av patienternas arbetsförmåga. Den huvudsakliga nackdelen med metoden är förknippad med bevarandet av GSV-stammen och risken att återställa blodflödet genom det (enligt statistik upptäcks återställandet av venans lumen och blodflödet genom ultraljud hos 20-60% av patienterna över en period av 3 år) vilket kan leda till sjukdomsåterkomsten. Komplikationer av sklero-utplåning är typiska för skleroterapi (inflammatorisk reaktion, tromboflebit, trombos, allergiska reaktioner, nekros - är sällsynta, bildandet av "sele" och hyperpigmentering längs venerna, vilket orsakar obehag) är mest typiska. Begränsningar av scleroobliteration relaterade till behovet av noggrann vener kompression, så det utförs inte när den uttrycks åderbråck transformation (utvidgningen ven under 8-10 mm, uttryckt slingrighet, närvaron av stora inflöden och breda perforerande vener i låret) med hög styvhet hos den venösa väggen (bestämd vid Ultraljud), liksom en konisk form av låret, vilket förhindrar god fixering av det elastiska bandaget.

Avlägsnande av stammen av den lilla saphenösa venen kan utföras med samma verktyg som används för att avlägsna GSV. Alla operationer utförs genom ett snitt i poplitealområdet efter munbandets bandage av MPV.

Perforering av urladdning

Misslyckandet av ventilerna i perforerings vener gör ett betydande bidrag till utvecklingen och progressionen av åderbråck och förekommer hos 12-75% av patienterna, är frekvensen för dess detektion direkt proportionell mot svårighetsgraden av trofiska störningar (nästan alla patienter med trofiska sår hittas inkompetenta perforatorer i sår-området). Det finns två huvudmetoder för att eliminera perforering av urladdning: epipascial och subfasciell ligering av perforanter. Graderingen är den egna fascien i benet eller låret, vilket inte dissekeras i det första fallet och dissekeras i det andra (den egna fascien är en uttalad bindvävssammansättning som är fallet för alla muskler i underbenen).

Epifascial ligering av perforanter (supra-fascial - det vill säga över egen fascia) visas i avsaknad av markerade trofiska störningar och kan utföras från en mini-access (miniphlebektomi) eller från ett litet snitt (enligt Kokket). Små diameter perforerande vener (upp till 5 mm) kan separeras framgångsrikt från saphenös ven genom miniatyrspår upp till 1 mm med hjälp av en speciell uppsättning verktyg (miniphlebektomi - se nedan), medan stygn inte behövs och inga ärr kvarstår. Stora perforeringar (med en diameter på mer än 5 mm) kräver en fullständig skärning 1-2 cm lång med efterföljande suturing (Kokket ligation). Huvudvillkoren för framgångsrik eliminering av perforering av urladdning är noggrann märkning av alla insolventa vener under ultraljuds angioscanning strax före operationen. Det gör det också möjligt att förbättra kosmetiska resultat, eftersom snittet görs exakt i zonen för lokalisering av den defekta venen.

Subfasciell ligering av perforanter (subfascial - det vill säga under egen fascia) indikeras i närvaro av trofiska störningar (lipodermatoskleros, indurativ cellulit, trofasår), eftersom i sådana fall hudinfektioner och manipuleringar inom området trofiska störningar åtföljs av risken för postoperativa komplikationer (dålig helande sår, nekros, suppuration). Subfasciell ligering kan utföras med den öppna metoden (enligt Linton, enligt Felder i modifieringen av Saveliev-Konstantinova) eller endoskopiskt.

Öppen dressing är ett mycket traumatiskt ingrepp, eftersom innebär ett snitt upp till 20-30 cm långt på inre (Lintons operation - gäller för närvarande inte) eller baksidan (Felder-Savelyev-Konstantinovoy-operationen) på glansytan I det här fallet dissekeras hud, subkutan vävnad och egen fascia, som helt och hållet exfolierar mycket från de underliggande musklerna, och under det är det uppenbara osammanhängande perforanter som kryssas och bandas i klämmorna. Stygnen efter operationen avlägsnas i 7-10 dagar. Denna typ av ingrepp åtföljs av en ganska stor risk för att utveckla komplikationer (hematom, infiltrer, suppurationer och nekros, lymfläckage) och kan inte användas för öppna trofasår.

Endoskopisk perforator-dissektion är en universell teknik som möjliggör eliminering av perforering av urladdning med minimalt vävnadstrauma, samtidigt som man manipulerar utanför zonen av trofiska störningar. Endoskopisk dissektion kräver särskild utrustning - ett endoskop med en uppsättning endoskopiska instrument. Ett snitt med ett sådant ingrepp utförs ovanför zonen av trofiska störningar och är 2-3 cm lång. En videoendoskop (ett tunt metallrör med en ljuskälla och en kamera i slutet, med en kanal för infogning av instrument) sätts in genom dess fascia i underbenet och tillåter kirurgen att se alla perforerande ögon vener, bedöma deras placering och anatomi. Små perforanter koaguleras (cauterized) med en bipolär koagulator, och en bred metallfäste appliceras på de breda perforatorerna (klippta) och skärs. Såret sys, vilket avlägsnas i 6-7 dagar. Endoskopisk dissektion rekommenderas i alla fall för att detektera perforering av återflöde på bakgrund av trofiska störningar, speciellt i närvaro av öppna trofasår och multiperforant resektion (detektion av 3 eller fler insolventa perforerande vener). Frekvensen av komplikationer efter endoskopisk ingrepp är en storleksordning lägre än efter öppen subfasciell ligering.

Eliminering av varicose syndrom

Det andra målet med operationsstöd för åderbråckssjukdom är eliminering av åderförändrade vener - GSV och MPVs bifloder. Detta har både kosmetiskt (förbättrat utseende) och patogenetisk betydelse (en minskning av volymen av den venösa bädden i nedre extremiteterna, vilket bidrar till att förbättra venös utflöde, korrigera befintliga funktionsstörningar och reversera utvecklingen av symtom på venös insufficiens). Många metoder har föreslagits för avlägsnande av åderbråck.

I vissa kliniker övas Naraths metod fortfarande - borttagning av vener genom små snitt (1-2 cm), utförd 5-10 cm längs hela venprojektionen. För att göra detta, före operationen i upprätt position av kroppen, är åderbråcket märkt med en icke-borttagbar substans (lysande grön), eftersom När de ligger nere, dämpar de flesta åderbråck. Därefter gör kirurgen varje 5-10 cm små snitt genom vilka en venes fragment utsöndras och venen är bunden och skärs så nära som möjligt till ett annat snitt. Efter mobilisering av venen från sidan av de två snitten, avlägsnas den lätt från fibern med hjälp av en direktklämma. Den huvudsakliga nackdelen med Narat-metoden är förekomsten av ett stort antal nedskärningar och ett lågt kosmetiskt resultat. Hittills är tekniken en sak av det förflutna på grund av framväxten av mer acceptabla alternativ.

Miniflebektomi är avlägsnandet av varicose modifierade inflöden genom miniatyr punkteringar som inte kräver stygn och läker praktiskt taget utan ett ärr, med hjälp av en speciell uppsättning verktyg. Vid den nuvarande flebologiska utvecklingen är miniflebektomi den ledande metoden för eliminering av varicos syndrom, vilket med avseende på kosmetisk effekt inte är sämre än dess alternativa kompressionskleroterapi, men kräver mindre material- och tidskostnader (patienten blir helt av med sjukdomen i en operation). I miniflebektomi avlägsnas prelaberade vener genom små hudpunkmenter (1-2 mm!) Producerad av en speciell skalpell. Först, kirurgen med en spatel rensar venen från den omgivande vävnaden, sedan med en krok (dissektor) plockar upp venen och drar ut den genom punkteringen och griper den med en speciell liten klämma (mygga). Därefter skär venen vid klämmorna, huvudsegmentet, som är avstängt från blodbanan av de tidigare stegen av kombinerad flebektomi (genom strippning, bandning av perforanten) avlägsnas genom lindning på klämman och resten avlägsnas från nästa punktering. Miniflebektomitekniken används också för att eliminera perforering av urladdning i frånvaro av trofiska störningar - med perforerande vener med liten diameter är det tillräckligt att avlägsna subkutana tillflöden i projiceringsområdet av perforanten för att stänga av det från cirkulationen och orsaka efterföljande utplåning.