Moderna metoder för användning av diuretika (diuretika) vid behandling av kroniskt hjärtsvikt

Omskuren A.G., Shulenin S.N.

DIURETIK I TERAPIEN AV KRONISKT HJÄRTAFEL "PHARM Index-Practitioner" Release 6 Releasedatum 2004 s. 3-11 Förslag från tillverkare och leverantörer, beskrivningar från Drugs Encyclopedia om drogerna som nämns i artikeln:

Studiens historia och praktiska tillämpning av syntetiska diuretika har drygt 50 år. Den första tiazid-diuretiska hydroklortiaziden syntetiserades 1952 och infördes efter en relativt kort tid, 1956, i klinisk praxis. Efter intensiv laboratorieundersökning användes 1936 slurkningsururetid-furosemid först. Följande år präglades av aktiv användning av diuretika, ackumulering av klinisk erfarenhet, utveckling av nya klasser av diuretika (osmotisk, kaliumsparande). De senaste decennierna i diuretikernas historia är markerade av framväxten av droger med nya farmakologiska egenskaper (indapamid).

Diuretika upptar en viktig plats, främst vid behandling av kroniskt hjärtsvikt (CHF), på grund av deras unika farmakologiska egenskaper. Denna omständighet tillåter oss att överväga några praktiska aspekter av deras tillämpning på exemplet av denna nosologiska form, vilket utgör den sista etappen av utvecklingen av många hjärt-kärlsjukdomar.

Den moderna klassificeringen av diuretika kan representeras enligt följande [1]:

· Fungerar på bollen:
- eufillin

· Verkar på proximal tubulat:
- osmotiska diuretika - Mannitol, Urea, Izosorbit, Kaliumacetat;
- kolsyraanhydrasinhibitorer - acetazolamid.

· Loopback:
- Furosemid, etakrynsyra, bumetanid, pyretanid, torasemid;

· Verkar på den första delen av distal tubulen:
- tiazidsulfonamider - hydroklortiazid, polytiazid, cyklopentyazid, metolazon
- icke-tiazidsulfonamider - klopamid, klortalidon, indapamid, xipamid.

· Verkar på änden av distal tubulat:
- konkurrenskraftiga aldosteronantagonister - Spironolakton, Kaliumkanreonat;
- blockerare av Na-transport - Triamteren, amilorid.

· Vegetabiliska diuretika: Björnbärslöv, Björkknoppar, Blåbärblad, Horsetailgräs, Enbärfrukter, Blågräsblå gräs.

· Kombinerad diuretika: Triampur, Moduretik.

Diuretika minskar förspänning och afterload på hjärtat, eliminerar trängsel i de inre organen och perifer ödem. Effektiviteten av deras verkan beror på vilken del av nefronen de påverkar. De mest kraftfulla diuretika är furosemid och oregelbunden, eftersom de verkar genom hela Henle-slingan, där den huvudsakliga reabsorptionen av natrium inträffar. Effekten av tiaziddiuretika är mindre uttalad, har endast sin effekt i det kortikala segmentet av Henle-slingan. Aldosteronantagonister har dålig diuretikaktivitet, men i motsats till andra diuretika hämmar de kalium i kroppen, deras effektivitet ökar med sekundär hyperaldosteronism och med primär hyper aldosteronism är de de valfria läkemedlen [2].

Diuretika, som faktiskt används vid behandling av CHF, har ett antal funktioner. Tiazid och tiazid har mer måttlig än den av loopdiuretika, natriuretiska och diuretiska effekter är ineffektiva om njurinsufficiens, urindrivande effekt amplifiering med ökande doser av dem förekommer i ett mycket begränsat område (för hydroklortiazid - 25-100 mg).

Loops har en kraftig diuretisk effekt, hög effekt vid njursvikt, ett uttalat beroende av effekten på dosen (furosemid vid kroniskt njursvikt administreras upp till 2000 mg / dag);

Kaliumsparande (relativt svag) är effektiva vid primär och sekundär aldosteronism. De kan orsaka hyperkalemi, som ofta används i kombination med andra droger.

De viktigaste diuretika som används för behandling av CHF [5] och deras patenterade namn presenteras i Tabell 1.

Tabell 1
De viktigaste diuretika som används för behandling av CHF och deras patenterade namn

Diuretika varierar mycket i deras farmakologiska egenskaper och den använda dosen [2, 4]. Sammanfattningen av detta avsnitt presenteras i tabell 2.

Tabell 2
De viktigaste farmakologiska egenskaperna hos diuretika, som oftast används vid behandling av CHF

Användningen av diuretika för CHF är vanligtvis associerad med loopdiuretika. Faktum är att furosemid används oftast vid hjärtsvikt.

Furosemid (lasix) orsakar en snabb, kraftfull men inte långvarig diuretisk effekt. Det har ett ganska uttalat tillbakadragningssyndrom. Förbättrar utsöndringen av kalium, fosfat, kalcium och magnesium, utan att påverka glomerulär filtreringshastighet, ökar utsöndringen av bikarbonater och ökar urinets pH. Kan användas vid njursvikt. Vanligtvis administreras läkemedlet oralt vid 20-240 mg / dag. Vid inmatning börjar effekten efter 1 timme och varar 4-6 timmar. Vid intravenös administrering sker effekten efter 10-15 minuter och varar 2-3 timmar. användning av furosemid för CHF innebär att drogen tas oralt 1-2 gånger i veckan. Vid utveckling av njurinsufficiens och i avsaknad av adekvat diuresis från terapeutiska doser fördubblas den sista maximidosen och fortsätter att fördubblas var 30-60 minuter tills effekten uppnås (ibland upp till 2-3 g per dag).

Etakrynsyra (uregit) är något mindre aktiv än furosemid, annars är läkemedlen liknande. Utsedd av 50-200 mg / dag. Åtgärdsåtgärd - Efter 30 minuter kommer den maximala effekten när den tas oralt inom 2 timmar och varar ca 4-6 timmar. Vid intravenös administrering sker den diuretiska effekten efter 15 minuter och varar 2-3 timmar.

Furosemid och etakrynsyra, administrerad intravenöst, reducerar trycket i lungartären och påfyllningstrycket i vänstra kammaren, vilket orsakar veno- och arteriolodilatation, vilket är förknippat med en förbättring av myokardiell kontraktilitet. Läkemedel påverkar de olika enheterna av natriumreabsorption (furosemid har en ytterligare effekt på proximal tubulär), så att de kan administreras samtidigt eller ersättas med varandra samtidigt som den diuretiska effekten reduceras. Biotransformationen av båda drogerna störs av levercirros.

Biverkningar av loopdiuretika: hyperkloremisk alkalos, hypokalemi, hyperurikemi, hyperglykemi, potentiering av toxiska effekter vid användning tillsammans med antibiotika (cefalosporiner, aminoglykosider).

Tiazid och tiazidliknande diuretika är något mindre viktiga vid behandling av CHF.

Hydroklortiazid (hypotiazid, diklotiazid, nefriks, ezidreks) används inom 25-200 mg / dag. En underhållsdos på 6,25-12,5-50 mg en gång om dagen på morgonen kan du 1-3 gånger i veckan. Giltigt - 2 timmar, dess topp - efter 4 timmar, varaktigheten av effekten av diuretikum -. Cirka 10-12 timmar mest ändamålsenligt när du tar emot hydroklortiazid förknippas med högt blodtryck hjärtsvikt eftersom långvarig och måttlig blodtryckssänkande effekten av läkemedlet är i stort sett i linje med målen för behandlings gipertonicheskkoy sjukdom.

Klopamid (brinaldix), till skillnad från andra tiazider och andra tiazidliknande diuretika, ökar venös ton (visad för patienter med ortostatiska reaktioner). Det används i doser på 10-40 mg på morgonen, en underhållsdos på 10-20 mg en gång dagligen eller varannan dag. Åtgärden är 1-3 h, varigheten är 8-20 h. Drogens huvudsakliga drag är en lång diuretisk effekt utan tvångsdiurese.

CHF är ofta resultatet av arteriell hypertension, vilket gör att det är bättre att använda kombinationsbehandling av patienter med ACE-hämmare och diuretika. Ett av de valfria läkemedlen bland diuretika kan betraktas som indapamid, vilket minskar nivån av intracellulärt kalcium, bevarar magnesiumhalten, minskar hårväggens styvhet och främjar effektivare avspänning av kardiomyocyten i diastol. Samtidigt finns en ökning av syntesen av prostacyklin, en minskning av trombocytaggregation och frisättning av tromboxan A2, vilket i slutändan har en positiv hemodynamisk effekt genom minskning av efterbelastningen för vänster ventrikel. Det antas att indapamidens kardioprotektiva effekt, jämförbar med ACE-hämmare. Effekten av läkemedlet på blodtryck utan signifikant effekt på diuret uppvisas i en daglig dos upp till 2,5 mg, med en ökning i vilken den diuretiska effekten blir dominerande. Indapamid tas på morgonen, varaktigheten av behandlingen är upp till 24 timmar.

Biverkningar av tiaziddiuretika: aterogena och diabetiska effekter, hypokalemi, hyperurikemi. Det bör noteras att dessa biverkningar observerades i en studie av maximala doser av diuretika och deras kronisk administrering, men kliniska observationer tyder på att hypokalemi och hyperurikemi kan utvecklas vid låga doser av tiazider, särskilt hos patienter med en "kompromiss" utbyte av elektrolyter och puriner. Den stora fördelen med indapamid är frånvaron av recoilsyndrom och negativa metaboliska störningar (negativa effekter på kolhydrat och lipidmetabolism).

En särskild plats för behandling av CHF de senaste åren är upptagen av kaliumsparande diuretika.

Triamteren (pterofen) som kaliumsparande medel används för 25-100 mg / dag, med ytterligare individuellt val av dos (inte mer än 300 mg / dag i 2 doser). När CHF ofta används tillsammans med hydroklortiazidläkemedel (triampur 1-2 flik. I receptionen 1-2 gånger om dagen). Åtgärd är 2-4 timmar, topp är 6-8 timmar, varigheten är 7-9 timmar. Intag av triamteren hos äldre är förknippad med ökad risk för hyperkalemi och hyponatremi.

Spironolakton (veroshpiron) har en diuretik effekt, beroende på aldosterons nivå i blodplasman. Den huvudsakliga egenskapen hos läkemedlet anses vara neuro-hormonell modulering av aktiverad RAAS. I CHF ordineras det tillsammans med hydroklortiazid eller furosemid. Spironolakton administreras efter det att den diuretiska effekten av mer aktiva tiazid- eller slingediuretika försämras efter 1-2 veckors behandling. Åtgärdsåtgärd - efter 24-48 timmar, dess topp - 2-3 dagars tillträde, varaktighet - 4-6 dagar. Prescribe läkemedlet vid 50-100 mg / dag i 1-2 doser, men inte mer än 400 mg / dag.

Den rekommenderade standarddosen, som medför maximal neurohormonal modulering - 25 mg / dag. Om så är nödvändigt för att öka koncentrationen av kalium i CHF-patienter på bakgrundsterapi spirolakton aggressiv diuretiska dosen kan ökas till 200-400 mg, men bara för en kort tid, eftersom högre doser veroshpirona att minska antitumörskydd.

Eplerenon (Insra) är ett nytt kaliumsparande diuretikum som studeras aktivt vid praktiskt bruk i kliniken.

Biverkningar av kaliumsparande diuretika: hyperkalemi, menstruationsstörningar, rysning av röst, hirsutism, gynekomasti.

Kaliumsparande diuretika är kontraindicerade vid hyperkalemi (kroniskt njursvikt eller en kombination av kaliumpreparat och ACE-hämmare). Den senare omständigheten i klinisk praxis är mycket relativ, eftersom räknaren och uttrycktes hypokalemi associerad med försämrad repolarisering aritmogeneza att förbättra kontsetratsii kalium används all tillgänglig arsenal av allmänt och kaliumsparande diuretika och ACE-hämmare och kalium läkemedel direkt.

Diuretika ordineras vid de första tecknen på ödemsyndrom, och aktiviteten av terapi bör direkt bero på graden av svårighetsgrad [3, 4].

Börja behandlingen med små doser tiazid eller tiazidliknande läkemedel (25 mg hydroklortiazid eller motsvarande doser av andra) för att undvika stora och snabba förluster av vatten och elektrolyter. Detta beror på den snabba uppkomsten av tolerans mot diuretika och aktivering av renin-angiotensin-aldosteron och sympatoadrenal systemet, antidiuretiskt hormon som spelar en ledande roll i CHF i underhållet av centrala och perifera hemodynamik.

Öka dosen av läkemedel, i stället för tiazidslingan, föreskriva diuretika, eller kombinera 2-3 diuretika med olika verkningsmekanismer. Detta möjliggör, med en ökning av diuresen, att korrigera negativa elektrolyt-metaboliska skift, minska risken för att utveckla resistens mot terapi. För att undvika överdriven kaliumförlust vid behandling av tiazid- eller loopdiuretika är det nödvändigt att begränsa saltintaget (upp till 5 g / dag) och vatten (upp till 1,5 l / dag). Det är bättre att kombinera tiazid- eller loopdiuretika med ett av de kaliumsparande läkemedlen - veroshpiron, triamteren. Hos patienter med kroniskt hjärtsvikt vid nödsituationer bör diuretiskt intag orsaka vätsketap i en mängd av högst 1,0 l / dag (viktminskning per 1 kg) för att inte orsaka en kraftig minskning av blodvolymen i blodet, vilket i sin tur påverkar systemisk hemodynamik och neurohumoral reglering.

När CHF stadium II hydroklortiazid är ordinerat 50 mg 1-2 gånger i veckan, om nödvändigt, ökar dosen till 100-150 mg. Effektiviteten av behandlingen utvärderas med diurese, som bör öka med 1,5-2 gånger (1,5-2 liter urin). Vid allvarligt ödemsyndrom används kraftfulla "loop" diuretika. Furosemid administreras 40 mg parenteralt eller oralt 2-3 gånger i veckan eller mer. Med otillräcklig effekt kan dosen ökas till 160 mg / dag eller mer. Vätskans ackumulering i buken eller andra håligheter indikerar närvaron av sekundär hyperaldosteronism. I sådana fall är det lämpligt att kombinera furosemid med spironolakton (150-200 mg / dag).

Man bör komma ihåg att aktiv diuretikabehandling kan vara komplicerad av dehydrering, hypokalemi (muskelsvaghet, anorexi, depression av ST-segmentet, reduktion av amplituden av T-vågen), hyponatremi. Därför, eftersom patientens tillstånd förbättras, bör diuretika användas mindre ofta och i lägre doser.

Orsakerna till resistens mot diuretika är: utspädningshyponatremi, hyperaldosteronism, aktiv inflammatorisk process, hypoproteinemi, plethorus (polycytemi), hypotension, hypoxi. Patienter kan bli okänslig för höga doser av diuretika, om de förtär stora mängder natrium med livsmedelsmottagande organ som kan blockera effekterna av diuretika (t ex NSAID, inklusive COX-2-hämmare), eller har en betydande försämring av njurfunktionen eller perfusion.

Resistens kan undvikas (beroende på orsak) genom administrering av natriumkloridlösningar, med användning av Verochpirone, antiinflammatoriska och antibakteriella medel, injicering av albumin och plasma, blödning, med användning av hjärtglykosider och glukokortikoidläkemedel. Resistens mot diuretika ofta övervinnas genom deras intravenös administrering (inklusive användning av kontinuerlig infusion) med användning av två eller flera diuretika i kombination (t ex furosemid och metolazon), eller användning av diuretika med läkemedel som ökar den renala blodflödet (t ex positiva inotropa medel).

För att övervinna refraktorn mot diuretikbehandling kan en mer avancerad uppsättning metoder tillämpas [5]:

1. Strikt begränsning av saltintag (och inte vätskor!).
2. Syftet med diuretika endast intravenöst.
3. Användning av höga doser diuretika. Det finns rapporter om att övervinna refraktoritet till terapi när man skriver upp till 2000 mg lasix. I särskilt svåra fall rekommenderas bolus administrering av lasix intravenöst i en dos av 40-80 mg, följt av dropp med en hastighet av 10-40 mg i 48 timmar.
4. Skapa villkor för normalisering av tryck:

- vägran att ta vasodilatorer, oftast - det här är nitrater, administreras utan indikationer, bara på grund av diagnos av CHD;

- om nödvändigt, användning av steroidhormoner (prednison intravenöst upp till 180-240 mg och oralt upp till 30 mg), cordiamin;

- I kritiska situationer används intravenös droppinfusion av dopamin med en "renal" -hastighet på 0,5-2,0 mg / kg / min, som varar upp till en dag. I detta fall ökar läkemedlet på grund av effekten på dopaminerga receptorer isolerat njurfraktionen av blodflödet, glomerulär filtrering och minskar den proximala reabsorptionen något. Genom att öka varaktigheten av administreringen av dopamin, såväl som vid högre infusionshastigheter börjar dominera de andra effekterna av drogen (stimulering av beta-1 och sedan alfa-1-receptorer), tillsammans med ökningar i blodtryck och inotrop verkan, som tillåter att upprätthålla en acceptabel nivå av glomerulär filtrering.

5. Normalisering av neurohormonalprofilen (utnämning av en ACE-hämmare och aldosteronantagonister). Aldactone (Verohpiron) är bäst ordinerat på morgonen under den maximala cirkadiska ökningen av aldosteronnivåer i en dos av 200-300 mg / dag. Man måste komma ihåg att läkemedlet som administreras oralt börjar fungera endast på 3: e dagen, därför är det under de första 2-3 dagarna bättre att administrera läkemedlet intravenöst.
6. Normalisering av proteinprofilen - användningen av albumin (200-400 ml / dag), det är möjligt tillsammans med diuretika, vilket ökar deras filtreringshastighet.
7. Vid en tillräcklig nivå av blodtryck är ytterligare administrering av läkemedel som ökar glomerulär filtreringshastighet (positiva inotropa läkemedel, aminofyllin) möjligt.
8. Kombinera flera diuretika. Vi har redan talat om möjligheten att kombinera aktiva diuretika med kolsyraanhydrashämmare, vilket gör det möjligt för oss att undvika utveckling av alkalos, under förutsättningar som verkan av tiazid och loopdiuretika försämras. Diakarb surgörar först urinen, och för det andra behåller på grund av kränkningen av natriumreabsorptionen i proximal tubulen en högre koncentration av denna jon i den primära urinen. På grund av detta är den stigande delen av Henle-slingan mer "laddad" med natriumjoner och substratet för verkan av loop och tiaziddiuretika ökar.

På samma sätt ökar den kombinerade användningen av slinga och tiaziddiuretika flödet av natriumjoner i distala tubuler, där aldosteronantagonister verkar och därigenom ökar effektiviteten av användningen av veroshpiron.

Det här är en viktig regel: Utnämningen av något diuretikemedel leder till det faktum att "avläsningen" av mer distala delar av nephronen genom denna jon beror på överträdelsen av natriumreabsorptionen. Som ett resultat förstärks effekten av diuretiska läkemedel riktade mot de nedre tubulerna.

Metoder för applicering och doseringsregimer av spironolakton kan representeras som följande sekvens av åtgärder: 1) bedöma svårighetsgraden av CHF (spironolakton är lämpligt att endast utse i svår CHF); 2) se till att kaliuminnehållet i blodserumet är lägre än 5,0 mmol / l och kreatinin är lägre än 250 mmol / l; 3) utnämna först spironolakton i en dos av 25 mg / dag; 4) bedöma kaliumnivån i 4-6 dagar; 5) när kalciumkoncentrationen från 5 till 5,5 mmol / l bör minska dosen med 2 gånger Om kaliumnivån är högre än 5,5 mmol / l, bör användningen av spironolakton stoppas. 6) Om efter 1 månaders behandling fortsätter symptomen på HF och det inte finns någon hypokalemi, är det lämpligt att öka dosen av spironolakton till 50 mg / dag följt av en bedömning av kaliumnivån i blodet efter 1 vecka.

Kontrollerade studier har visat förmågan hos diuretika att öka natriumutskiljningen i urinen och minska symtomen på vätskeretention hos patienter med CHF. I dessa kortvariga studier ledde diuretikbehandling till en minskning av CVP, lungstoppning, perifer ödem och kroppsvikt, vilka alla observerades under de första dagarna av behandlingen. I studier med medelfristig uppföljning förbättrade diuretika hjärtfunktion och övningstolerans, reducerade symtom hos patienter med CHF. Det har inte förekommit några långsiktiga studier av diuretikabehandling i CHF, och deras effekt på morbiditet och mortalitet är således inte känd.

Optimal användning av diuretika är hörnstenen i ett framgångsrikt sätt att behandla hjärtsvikt. Vid användning av diuretika hos patienter med CHF bör läkare komma ihåg följande punkter [6]:

1. Diuretika ger klinisk förbättring snabbare än något annat läkemedel för behandling av CHF. De kan minska lung- och perifer ödem inom några timmar eller dagar, medan de kliniska effekterna av hjärtglykosider, ACE-hämmare eller beta-blockerare kan ta veckor eller månader för att bli uppenbara.

2. Diuretika är de enda droger som används för att behandla CHF som kan korrigera vätskeretentionen tillräckligt. Även om både hjärtglykosider och låga doser av ACE-hämmare kan öka utskiljningen av urin natrium, kan få patienter med CHF bibehålla natriumbalans utan användning av diuretika. Försök att ersätta diuretika med ACE-hämmare kan leda till vätskansamling i periferin och i hålrummen.

3. Diuretika ska inte användas som monoterapi vid behandling av CHF. Även när diuretika lyckas med att hantera symtom och vätskeretention, kan de inte ensam upprätthålla den kliniska stabiliteten hos patienter med CHF under lång tid. Risken för klinisk dekompensation kan minskas när diuretika kombineras med digoxin, en ACE-hämmare, en beta-blockerare.

4. Användning av diuretika i adekvata doser och lämpliga regimer är ett centralt inslag i effektiviteten av andra läkemedel som används för att behandla CHF. Felaktig användning och olämpligt låga doser diuretika orsakar vätskeretention, vilket kan minska responsen på en ACE-hämmare och öka risken för komplikationer vid användning av beta-blockerare. Tvärtom, kommer användningen av olämpligt höga doser av diuretika leda till en minskning i BCC, vilket kan öka risken för hypotension vid användning av ACE-hämmare och vasodilatorer, och risken för njursvikt vid behandling av ACE-hämmare och angiotensin-II-receptorn.

Patientval. Diuretika ska ordineras till alla patienter med symtom (och de flesta patienter med tidigare historia) av vätskeretention. Diuretika ska kombineras med en ACE-hämmare och en beta-blockerare (och vanligtvis med digoxin) [7].

Börja och utföra behandling. Det vanligaste användningsområdet för diuretikum för behandling av CHF är furosemid, men vissa patienter svarar positivt på nyare läkemedel i denna kategori (till exempel torasemid) på grund av deras högre biotillgänglighet. Studier har visat att torsemid kan minska risken för CHF-progression mer effektivt än furosemid, men problemet kvarstår kontroversiellt.

Hos ambulerande patienter med CHF börjar behandlingen vanligtvis med låga doser diuretika, och dosen ökar tills diuresen ökar och kroppsvikten minskar i genomsnitt 0,5-1,0 kg dagligen. Ytterligare ökning av dosen eller frekvensen av diuretiskt intag kan krävas för att upprätthålla aktiv diurese och viktminskning. Det ultimata målet med behandling är att eliminera symtomen på vätskeretention antingen genom att återställa CVP till normalt eller genom att eliminera förekomsten av ödem eller genom att kombinera dessa mekanismer.

Diuretika kombineras vanligtvis med en måttlig begränsning av natriumintag med mat (mindre än 3 g dagligen). Om tecken på elektrolytubalans uppträder, måste de bekämpas med uthållighet och behandling med diuretika bör fortsätta. Om hypotension eller azotemi framträda inför behandlingsmål uppnås får läkaren välja att minska doser av diuretika, men diures bör dock bibehållas tills den vätskeretention inte är löst, även om denna strategi kommer att leda till en måttlig minskning av blodtryck och njurfunktion, medan patienten fortfarande symptomfri. Överdriven ångest när det gäller hypotension och azotemi kan leda till otillräcklig diuretikadministration och utseende av resistent ödem.

Konstant volymöverbelastning bidrar inte bara till att symptomen kvarstår utan kan också begränsa effektiviteten och äventyra säkerheten vid användning av andra droger som används för att behandla HF.

Så snart vätskeretentionen är stoppad, bör behandling med diuretika fortsättas för att förhindra repetition av volymöverbelastning. Patienter ges vanligen en fast dos av diuretikum, men doser av dessa läkemedel bör periodiseras. I många fall kan denna justering utföras genom mätning av patientens dagliga kroppsvikt genom att ge honom råd om dosjustering med en ökning eller minskning av kroppsvikt över vissa gränser.

Svaret på ett diuretikum beror på koncentrationen av läkemedlet och tiden det utsöndras i urinen. Patienter med måttlig CHF svarar positivt på låga doser, eftersom absorptionen i tarmen är snabb och dessa läkemedel når snabbt njurtubulerna. Med progressiv CHF kan läkemedelsabsorptionen minska emellertid på grund av tarmödem eller otillräcklig intestinal perfusion, och läkemedelsavgiften kan minska på grund av en kronisk minskning av renal perfusion. Därför kännetecknas den kliniska utvecklingen av CHF av behovet av att öka doserna av diuretika.

Farorna med diuretisk behandling. Viktiga biverkningar av diuretika innefattar elektrolytubalans, hypotension och azotemi. Diuretika kan också orsaka hörselskador, men det passar vanligtvis inom ramen för individuell intolerans eller uppstår vid förskrivning av mycket höga doser av läkemedel. Diuretika kan orsaka förlust av viktiga katjoner (kalium och magnesium), som kan predisponera patienter för allvarliga arytmier, särskilt vid hjärtglykosidbehandling [7, 8]. Risken för elektrolytutarmning ökar markant när två diuretika används i kombination. Förlusten av elektrolyter är associerad med ökad tillförsel av natrium till de distala njurtubulerna och utbytet av natrium till andra katjoner, en process som förstärks genom aktiveringen av renin-angiotensin-aldosteronsystemet. Kaliumbrist kan korrigeras genom kortvarig administrering av kalium och i allvarliga fall genom ytterligare administrering av magnesium. Samtidig användning av en ACE-hämmare eller deras kombination med kaliumbevarande medel kan förhindra elektrolytutarmning hos de flesta patienter som använder loop-diuretika. När dessa läkemedel ordineras behövs inte långvarig oral administrering av kalium och kan till och med vara skadlig.

Överdriven användning av diuretika kan minska blodtrycket, försämra njurfunktionen och övningstoleransen. Hypotension och azotemi kan också uppstå som ett resultat av progressionen av CHF, som kan förbättras genom försök att minska dosen av diuretika. Om det inte finns några tecken på vätskeretention, kommer hypotension och azotemi sannolikt att associeras med en minskning av BCC och kan lösas efter minskning av diuretiksdosen. Om symptom på vätskeretention föreligger, reflekterar hypotension och azotemi uppenbarligen progressiv CHF och en minskning av effektiv perifer perfusion. Sådana patienter ska behandlas genom att ta underhållsdoser av diuretika och förbättra målorganperfusion.

Kriterierna för den positiva effekten av diuretika för CHF är: Förbättra patientens kliniska tillstånd (minskande ödem, minskad kroppsvikt, andfåddhet, ökning av övningstolerans etc.), en bestående minskning av ventrikulär fyllningstryck i vila och under träning, vilket minskar frekvensen av plötslig död, utveckling av akuta kärlolyckor, ökad livslängd.

Således återspeglar den presenterade analysen, baserat på tillgängliga litteraturdata och praktisk erfarenhet av användningen av diuretika, de huvudsakliga kliniska aspekterna av användningen av diuretika vid kroniskt hjärtsvikt. Författarna till materialet hoppas att referens-, teoretisk och praktisk information som ges i artikeln hjälper läkare optimera administreringen av diuretika till patienter med CHF.

1. Bobrov LL, Gaivoronskaya V.V., Shcherbak Yu.A., Kulikov A.N., Omskuren A.G., Filippov A.E. Klinisk farmakologi och farmakoterapi av interna sjukdomar (metodvägledning), - St. Petersburg. - 2000 - 365 sid.

2. Kushakovsky, MS Kroniskt hjärtsvikt. Idiopatisk kardiomyopati. SPb.: Foliant, 1998.- 320 sid.

3. Mareev V.Yu. Diuretika vid behandling av hjärtsvikt / / Hjärtsvikt. - 2001. - Vol.2, №1. - C.11-20.

4. Mareev V.Yu. Rekommendationer för rationell behandling av patienter med hjärtsvikt // Сonsilium medicum. - 1999. - Vol. 1, Nr 3. - s.109-147.

5. Omskuren A.G., Vologdina I.V. Kroniskt hjärtsvikt. - S-PB: "Vita Nova". - 2002. - 320 sid.

6. Rekommendationer för diagnos och behandling av kroniskt hjärtsvikt // Hjärtinsufficiens. - 2001. - Volym 2, Nr 6. - C.251-276.

7. ACC / AHA / Riktlinjer för kronisk hjärtsvikt //