Varför finns det, hur farligt och hur man behandlar karotidstenos

Från den här artikeln kommer du att lära dig: Vad är karotidstenos, vilka orsaker och riskfaktorer orsakar dess utveckling. De viktigaste symptomen på stenos, behandlingsmetoder och prognos för sjukdomen.

Författaren till artikeln: Alexandra Burguta, obstetrikare-gynekolog, högre medicinsk utbildning med examen i allmänmedicin.

Carotidstenos är en minskning av lumen av en av de största artärer som ansvarar för blodtillförseln till hjärnan.

Vad händer i patologi? Av olika anledningar (ärftlig predisposition, skada, kränkning av lipidmetabolism, deformation av kärlet) är specifika lipider och proteiner fästa på den inre ytan av artären som bildar en aterosklerotisk plack. Som ett resultat av detta minskar kärlets lumen gradvis, en tillräcklig mängd blod strömmar inte längre genom hjärnan, syreframkallning (ischemi) utvecklas och därefter - hjärnbarken (blödning).

En karaktäristisk skillnad i halshinnans stenos från stenos av andra kärl är det drabbade området - hjärnan, eftersom den här delen av kroppen levererar halshinnan.

Sjukdomen är farlig med komplikationer - i 70% av fallen leder stenos till kroniska och akuta sjukdomar i hjärncirkulationen, vilket leder till att hjärnaktivitet, minne, syn och samordning av rörelser försämras. Över tiden är en fullständig överlappning av kärlens lumen (trombos) med dödlig utgång möjlig.

Smalningen av halspulsådern avlägsnas kirurgiskt. Om operationen utfördes i tid, i det stadium då hjärncirkulationen inte var irreversibel, kan stenosen och dess konsekvenser botas helt.

För att förhindra bildandet av aterosklerotiska plack och vasokonstriktion föreskrivs läkemedel av en terapeut mot bakgrund av en obligatorisk diet. Med manifestationen av neurologiska sjukdomar - en neurolog.

skäl

Orsaken till smalningen av halshinnans lumen i 90% av fallen är kärlskleroskleros (kolesterolplakor). I de återstående 10% kan följande patologier orsaka en sammandragning:

1. Kollagenoser (spridning av bindväv).
2. Arterit av olika ursprung (inflammation i kärlväggen).
3. Fibermuskeldysplasi (ringformade formationer av muskel och fibervävnad som överlappar kärlets lumen).
4. Blodsjukdomar med koagulationssjukdomar.
5. Stratifiering av magen på halspulsådern.

Resultatet av vaskulär ateroskleros eller annan skada på väggen blir en förändring i blodflödesriktningen. Genom att böja runt ett hinder (aterosklerotisk plack) under tryck kan det skada kärlväggarna och framkalla bildandet av en blodpropp - en blodpropp som helt stänger lumen över tiden och orsakar trombos i blodkärlen.

Trombus blockerade blodflödet genom halspulsådern. På kärlväggen - kolesterolplaketter

Riskfaktorer

Patologi bildas mer aktivt i närvaro och kombination av följande riskfaktorer:

• genetisk predisposition;
• kränkning av lipidmetabolism (ökat kolesterol);
• sjukdomar i hjärt-kärlsystemet (hjärt-kärlsjukdom);
• arteriell hypertoni;
• diabetes och andra sjukdomar som kan leda till att kärlväggarnas elasticitet bryts
• viral infektion (Epstein-Barr-virus);
• tar orala preventivmedel
• ålder (riskökningar över åren)
• något stadium av fetma
• brist på motion;
• rökning;
• kärlsjukdomar.

Dessa tillstånd och sjukdomar många gånger ökar risken för skador på kärlväggarna.

Hypodynami - ett brott mot kroppsfunktioner på grund av stillasittande livsstil. Hypodynamien är orsaken till många sjukdomar, bland annat som ett resultat av att det kan utveckla karotidstenos

symptom

Stenos utvecklas gradvis och i början har inga karakteristiska symptom eller tecken, påverkar inte livskvaliteten, det gör det inte svårt att utföra hushållsaktiviteter.

Långsiktigt syreavskrivning leder gradvis till olika neurologiska störningar i hjärnan:

• försämrad sömn;
• känslomässig instabilitet
• svårigheter med uppfattning och reproduktion av information
• yrsel;
• huvudvärk;
• retardation.

Vanligtvis i detta skede uppfattas symtomen som effekterna av stress, trötthet eller depression. De stör inte genomförandet av olika hushållsaktiviteter, men minskar betydligt effektiviteten och livskvaliteten.

Därefter uppträder tydliga tecken på störning när kärlens lumen stängs med mer än 50%. Det första och mest uppenbara symptomet på carotidstenos vid detta stadium kan betraktas som ischemisk övergående attack (tillfälligt brott mot hjärncirkulationen):

1. En person förlorar förmågan att tydligt tala och uppleva tal.
2. Det finns problem med genomförandet av elementära hushållsaktiviteter och samordning av rörelser.
3. Visionen är försämrad.
4. En förlust av känsla, domningar, stickningar i benen (höger eller vänster) utvecklas.
5. Svår sväljningsreflex.
6. Yrsel, illamående, kräkningar uppträder.
7. En person känner en plötslig svaghet, kan förlora medvetandet.

Varaktigheten av en sådan attack beror på graden av kärl i kärlkärlen och kan variera från flera minuter till en timme, och alla symptom passerar oftast sig själva inom en dag.

Därefter slutar anfallet vid akut cerebral blodcirkulationsstörning (stroke) när blodproblemet i hjärnblod blir kroniskt och karotidstenosen blir svårare. Resultatet är en partiell eller fullständig funktionshinder hos överlevande från stroke (mer än 80% av patienterna blir funktionshindrade).

Övergående ischemisk attack (nedsatt cerebral blodflöde), som uppkommer vid stenos av den inre halspulsådern

behandling

Om stenosen elimineras i tid, är hjärncirkulationen fullständigt återställd, även i stegen när tillfälliga ischemiska övergående attacker uppträder.

Att bota effekterna av stenos (brott mot hjärncirkulationen) är omöjligt när de blir irreversibla (efter hjärtslag eller hjärtsjukdom i hjärnkärl). Efter en stroke förblir det bara att hoppas att skadorna i hjärnan är minimala och med tiden kan du återställa grundläggande funktioner (tal, motorkoordination, känslighet osv.).

Behandlingen av patienter som diagnostiserats med nedsättning av halshinnan är uppdelad i två steg: kirurgiskt ingripande för att eliminera defekten och receptet på läkemedel som hjälper till att förhindra vaskulär ateroskleros.

Varför exakt i den ordningen? Vanligtvis diagnostiseras stenos vid scenen när det är omöjligt och inte är meningsfullt att behandla det med droger. Även i de tidiga stadierna (när kärlets lumen ännu inte är stängt med mer än 50%) är det möjligt att förbättra patientens tillstånd med läkemedelsbehandling endast med 30%. Därför behövs i de flesta fall kirurgi först och därefter korrigering av tillstånd eller sjukdomar som har blivit grunden för utvecklingen av stenos.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling utförs med flera metoder:

SHEIA.RU

Sleep Artery Surgery: Konsekvenser, möjliga komplikationer och förutsägelser

Allt om carotidkirurgi

Carotidartären är ansvarig för blodtillförseln till huvud och nacke, i händelse av störning i artärens normala funktion, störs den normala blodtillförseln till de viktigaste delarna av hjärnan. Det finns två varianter av händelseressekvenser: konservativ behandling eller kirurgisk ingrepp. Om när du behöver kirurgi på halshinnan, hur det går och vad konsekvenserna kan ha - vidare.

Indikationer för kirurgi

Tal om operationen uppstår i händelse av att det finns blockering av fartygssegmentet, liksom förminskningen av stora blodkärl. Men för syftet med kirurgisk ingrepp krävs närvaro av ett eller ett antal försvårande faktorer.

Dessa faktorer eller absoluta indikationer för carotidkirurgi:

1. Det finns en negativ dynamik i sjukdomsförloppet - situationen förvärras gradvis.
2. Patienten börjar plåga hjärnkrisen.
3. Minskningen stängde kärlet för 2/3 av dess diameter.
4. Aneurysm eller mekanisk skada på artären är närvarande.
5. Den arteriella banans lumen har synliga oegentligheter.
6. Fartyget har en patologi inte från en utan från båda sidor.
7. Symptom på patologi har en intensitet av medel och högre.
8. Det finns en blockering eller stenos av fartyg i närheten.

Observera att risken för negativa konsekvenser av operationen är mycket lägre än hälsorisken om operationen överges. I samtliga fall anses läkemedelsbehandling mindre effektiv.

Vad du behöver veta om operation

Huvudmålet: förebyggande av stroke eller förebyggande av re-stroke. I det andra fallet är det viktigt att göra proceduren tills den andra stroke inträffar omedelbart efter den första.

En operation på halspulsådern varar omkring 120 minuter. Godtagbar användning, både lokal och allmän anestesi.

Om du lider av någon hjärtsjukdom, och du uppvisar karotenärartärkirurgi, var noga med att besöka en erfaren kardiolog, eftersom det finns stora risker för komplikationer och försvårande hjärtproblem.

Risken för cerebral stroke under operationen är ganska hög (upp till 4%), men om förfarandet inte utförs, om det har alla indikationer, kommer risken att öka till 20%.

Denna typ av operation för halspulsådern har använts i sex decennier, med den uppnådda erfarenheten kan vi behålla ganska god statistik. De allra flesta patienter tolererar ingreppet normalt och känner sig omedelbart bra efter det.

Sömnig subclavian shunting och steniurannye - typer av ingrepp med ett minimum antal komplikationer.

Du kan se hur verksamheten går vidare på video, så beskriver vi kortfattat processen.

process

Processen av carotidartärkirurgi beror på dess typ.

• stenting utförs om det är nödvändigt att återställa kärlens lumen. I det här fallet tar doktorn inte bort placket, utan pressar den helt enkelt med en stent mot väggen och därmed återställer normalt blodflöde.
• avlägsna plack från halspulsådern genom att utföra en klassisk öppen operation. Det vetenskapliga namnet är karotid endarterektomi;
• protetik. Den används om ett stort område påverkas. I detta fall avlägsnas det drabbade området, och i stället placeras en endoprostes som sammanfaller i diameter med den inre artären;
• Om plåten är liten och den befinner sig i början av den inre halspulsåden används eversion endarterektomi. Dess teknik liknar den vanliga cut-offen, men samtidigt producerar läkaren den så kallade eversionen av artären.

Om det finns stenos av livmoderhalsen (drabbade subklavianer), använd en något annorlunda typ av ingrepp - sömnig subklavisk skakning.

Normal anastomos mellan karotid- och subklaviärarterierna återställs med hjälp av en shunt.

I vilka fall för att genomföra en öppen operation, när det är nödvändigt att installera en stent eller att utföra bypassen i halshinnan, bestämmer läkaren endast, bedömer karaktären hos sjukdomsförloppet, liksom många andra faktorer.

Kontra

I vissa fall är operationen förbjuden, vi listar dem:

• plackmobilitet;
• obotliga kroniska sjukdomar i blodet;
• allvarlig allmän hälsa
• intolerans mot anestesi
• dåligt tillstånd hos det vaskulära nätverket;
• deformation och gallring av artärväggarna i komplexet;
• akut njursvikt
• onormalt komplex struktur av kärlet.

Dessutom är en kontraindikation för installationen av stenten allergisk mot de substanser som den är gjord av.

återvinning

Efter operationen spenderar patienten på sjukhuset i ungefär fyra dagar. Den första dagen som du behöver stanna i intensivvården, överförs patienten till allmänheten. Inom två veckor är fysisk aktivitet strängt begränsad. Patienten är förbjuden att flytta huvudet mycket, särskilt - att göra det skarpt.

Livet är nödvändigt: varje dag för att övervaka blodtrycksnivån, två gånger per år för att genomgå forskning för kolesterolplaketter eller stenos utseende.

Det visar också avslaget på dåliga vanor och iakttagandet av en kost som inbegriper användningen av mat som är lågt i kolesterol.

Dessa rekommendationer är allmänna, om inte en klassisk operation ägde rum, men till exempel sömnig subclavian shunting, kommer läkaren definitivt att ge dig specifika rekommendationer.

Carotidartären, den operation som tillåter många gånger att minska risken för stroke (både primär och sekundär) i kroppen utför funktioner som inte kan ersättas av arbetet med andra typer av arteriella nätverk. Det är därför, kirurgiskt ingrepp blir ofta det enda sättet att förlänga människors liv i många år.

Carotidartäroperationer: typer, indikationer, teknik, återhämtning, prognos

Den sömniga (karotida) artären är ett stort parat kärl som tillsammans med mindre ryggradsartärer ansvarar för att mata hjärnan. Brott mot dess patency leder till hjärnans cirkulationsinsufficiens med risken för en efterföljande stroke, och närvaron av ett utsprång av väggen (aneurysm) är farligt att brista.

Det enda behandlingsalternativet för allvarlig stenos, karoten-aneurysm är kirurgisk. Tänk på de viktigaste typerna av operationer på halspulsåderna, deras fördelar, nackdelar, egenskaper vid preoperativ förberedelse, rehabiliteringsperiod, möjliga risker.

Typer av operationer

Det finns många sätt att kirurgiskt ingripa på halspulsåderna. Alla hör till två grupper:

• öppna - involvera skärvävnad över kärlen. Dessa inkluderar skakning, protetik, karotid endarterektomi, resektion;
• endovaskulär - utförd med hjälp av speciella miniatyrinstrument som sätts in i en stor artär (oftast lårbenet) och avancerade till platsen för vaskulär patologi. Dessa inkluderar endovaskulär angioplastik, stenting, embolisering av aneurysmen.

Valet av typen av operation beror på platsen för den patologiska platsen, patientens hälsotillstånd, historien om kroniska sjukdomar, stroke och hjärtinfarkt.

De viktigaste indikationerna för operation är cerebrovaskulär olycka, risken för stroke orsakad av:

• smalning av kärlens lumen (stenos)
• obstruktion av halshinnan
• aneurysm;
• patologisk slemhinnor hos blodkärl.

Carotid endarterektomi (CA)

Carotid endarterektomi anses vara "guldstandarden" för behandling av carotid ateroskleros. Indikationer för kirurgi:

• Stenos av den inre karotenären (ICA), mer än 60% hos patienter som har upplevt en eller flera mikroproblem eller har symptom på cerebral ischemi.
• Stenos av ICA 70-99% med asymptomatisk sjukdom.

Preoperativ beredning

Innan du tar bort placken, genomgår alla patienter en omfattande läkarundersökning som innehåller:

• samråd med en neurolog, en kirurg
• blodprov;
• allergisk testning för lokala analgetika;
• angiografi av halspulsådern.

För att minska risken för komplikationer är det lämpligt att förbereda din kropp för operation:

• Sluta röka. Tobak ökar sannolikheten för att utveckla en infektion, bildandet av blodpropp och saktar läkning.
• Bli av med extra pounds. Detta kommer att minska belastningen på hjärtat, underlätta återhämtningen. Var noga med att samordna med din läkare en plan för att gå ner i vikt: många kända metoder (vissa typer av fysisk aktivitet, läkemedel) är kontraindicerade hos patienter med cervikalartärstensos.
• Tänk positivt. Den psykologiska inställningen hos patienten är mycket viktig. Stresshormon påverkar trots allt den postoperativa perioden.

Driftsteknik

Det finns flera metoder för rymdfarkoster:

• Outdoor. Kirurgen placerar en klämma på kärlet, gör ett longitudinellt snitt ovanför lesionen, tar bort en trombus eller en atherosklerotisk plack genom den tillsammans med en del av det modifierade inre artärskiktet (intima). Inskärningen sutureras, vanligen med tillsatsen av en "patch" cut från patientens vena. Detta trick hjälper till att göra fartygets lumen bredare.
• Halvslutna. Kirurgen gör flera små longitudinella snitt och avlägsnar kolesterolplåtar med en spatel eller slinga. Denna metod är särskilt värdefull när det är nödvändigt att utföra operation på en lång del av fartyget.
• Eversion carotid endarterektomi (inversionsmetod). Genom ett litet snitt dyker artärväggen upp som en socka och utsätter det drabbade området. Kirurgen tar bort plack och suturerar sedan kärlet.

• fysiologi (återställande av blodflöde utan att ändra artäranatomin);
• bevarande av små fartyg med vilka det skadade området är associerat
• brist på främmande kroppar.

• varaktighet;
• smal specialisering: den enda indikationen för ledning är närvaron av aterosklerotiska plack.

Postoperativ återhämtning

Efter carotidkirurgi spenderar patienten flera dagar på sjukhuset. Vanligtvis håller denna period 2-3 dagar. Patienter med högt blodtryck efter operationen placeras i intensivvården. Stygnen tas bort på dag 7-10. Med en positiv postoperativ period kan du återvända till jobbet efter 1-2 veckor.

Under återhämtning rekommenderas det:

• Disciplined att ta alla droger som doktorn förskrivit. Detta kommer att påskynda läkning, förhindra utveckling av komplikationer.
• Håll sömmen ren. För hygienisk bearbetning med användning av väteperoxid, klorhexidin. Förbandet måste ändras eftersom det blir smutsigt.
• Gnugga inte sömmen. Först upplever patienterna en känsla av obehag, domningar i snittet. Smärtstillande medel kan hjälpa till att hantera symtomen.
• Sluta röka. Tobakskomponenterna skapar gynnsamma förutsättningar för blodproppar, utveckling av stroke eller hjärtinfarkt.
• Begränsa fysisk aktivitet. De första dagarna, försök att avstå från även läxor. Sedan öka belastningen gradvis: börja gå, arbeta runt huset. Sport, speciellt kontakttyper, det är bättre att skjuta upp.
• Regelbundet, fullmatad. Under återhämtningsperioden är kroppen särskilt känslig för brist på energi, näringsämnen och skadliga produkter. Försök att begränsa konsumtionen av feta livsmedel, salt, socker, mjöl, snacks. Ät ofta, men i små portioner. Preference ger vegetabilisk mat, mager mejeriprodukter, fisk.
• Kör inte. För din egen säkerhet, liksom för andras säkerhet, vänta lite om du börjar köra bil. En plötslig försämring kan leda till förlust av kontroll över maskinen. De flesta börjar köra i 2-3 veckor efter operationen. En längre paus rekommenderas för stroke patienter, en mikrostroke i minst en månad.

Risker och eventuella komplikationer

Carotid endarterektomi är en rutinmässig operation som vanligtvis går utan allvarliga konsekvenser. Den farligaste av dem är ischemisk stroke. Risken för stroke är bara 2% och döden är 1%.

Milda komplikationer är vanligare, men mindre farliga. Dessa inkluderar:

• smärta, domningar i suturområdet
• blödning från ett sår;
• söminfektion;
• nervskada
• återminskning av den yttre eller inre artären (restenos).

angioplastik

En av de vanligaste typerna av endovaskulär kirurgi. Operationer på halspulsåderna med denna metod rekommenderas för patienter som har kontraindikationer mot andra förfaranden. Angioplastik utförs också vid behov, akut behandling, eftersom det är den säkraste operationen. Den består av flera steg:

1. Kirurgen sätter in en tunn kateter i ett stort kärl i arm- eller ljumskområdet. Under röntgenkontroll flyttar doktorn röret till sårets plats. Sedan sätts ett jämnt tunnare rör med en ballong i slutet in i katetern. Kirurgen flytta den till platsen för stenos och blåser sedan flera gånger, blåser ballongen. Resultatet av manipuleringen är utvidgningen av artärlumenet.
2. För att förhindra sammandragning och fixering av placken sätts ett annat rör genom katetern med ett stent - ett skelett, som efter rätningen håller kärlväggen "öppen".

• låg invasivitet;
• kan utföras utan allvarlig preoperativ förberedelse;
• snabb återhämtning.

• behöver dyr utrustning
• hög sannolikhet för återfall jämfört med carotid endarterektomi.

bypass

En öppen halspulsåderoperation, som involverar insamling av ett ytterligare kärl ovanför, under smalpunkten. Proteser använder syntetiska eller naturliga: skär ut och transplantera patientens egen vena / artär. Huvudindikationen är förlängd stenos. Ibland, för att skapa en "lösning", kopplar kirurgen den subklaviska artären med halspulsådern. Denna procedur kallas sömn-subclavian shunting.

• mindre traumatisk än karotid endarterektomi;
• möjligheten att behandla signifikant för fortsatt stenos.

• risk för trombos av shunten.

protetik

Prostetik av karotärarterierna är ett mycket komplicerat förfarande som kräver högkvalificerad kirurg. Trots allt måste läkaren först försiktigt avlägsna det drabbade området och sedan sy ett nytt kärl istället. Vanligtvis utförs patientens vena eller sin syntetiska analog rollen som en protes. En sådan karotidartäroperation utförs mycket sällan på grund av högt trauma. Huvudindikationen - oförmågan att återställa blodcirkulationen med andra metoder.

Kirurgisk behandling av aneurysm

Carotidaneurysmen drivs med öppna och endovaskulära metoder. Den senare föredras, särskilt med svår tillgång till det drabbade området. Eventuella behandlingsalternativ:

• excision av aneurysmväskan är en öppen kirurgi, vilket innefattar att avlägsna utsprånget och sedan sy i ändarna av kärlarna eller deras proteser;
• klippning - Introduktion genom ett litet hål i skallen av ett speciellt metallklämma, vilket klämmer fast det skadade kärlets vägg;
• Embolisering är den säkraste och mest avancerade behandlingsmetoden. Genom lårbensartären inuti aneurysmen längs katetern rör sig spiralen, som expanderar, upptar utrymmets inre utrymme. Efter en tid kommer defekten att växa över med bindväv, upphör att vara farlig. För stora aneurysmer är en stent dessutom installerad, vilket minskar området för aneurysminloppet.

Kirurgi för slemhinnan hos halshinnorna

Patologisk tortuositet eller kinking hänvisar till förlängning av artärerna med bildandet av olika former av böjningar, slingor. Sådana förändringar i fartygets struktur åtföljs ofta av ett brott mot blodflödet, utseendet på kolesterolplakor på blodkärlens väggar. Med uttalade hemodynamiska störningar är den enda metoden för behandling excision (resektion) av det patologiska området. Efter avlägsnandet sys ihop de återstående ändarna av kärlet.

litteratur

1. M. Kuzin. Kirurgiska sjukdomar, 2002
2. D. Yu. Usachev. Kirurgisk behandling av patienter med patotiska deformiteter hos halshinnorna, 2014
3. Henry Moyle. Hur man förbättrar din Carotid Endarterectomy Recovery, 2017
4. Adam Husney, MD, E. Gregory Thompson, MD, Martin J. Gabica, MD, Robert A. Kloner, MD, PhD. Carotid Endarterectomy: Vad förväntas hemma, 2017

Material utarbetat av projektets författare
enligt webbplatsens redaktionella policy.

Carotidartärkirurgi: Vid behov, alternativ, som utförs, komplikationer, rehabilitering

Carotidartärsoperation (SA) är huvudsakligen angiven för patienter som lider av nedsmutsning av kärlet och är utformad för att säkerställa tillräcklig blodtillförsel till hjärnan. Carotidartärerna är de största och viktigaste kärlen som levererar blod till hjärnan, vilket är mycket känsligt för syrebrist. Även en till synes liten smalning av dessa artärer kan orsaka symtom på nervvävnadskada, med risken för stroke och till och med död hos en patient.

Platser med nära uppmärksamhet hos vaskulära kirurger är bifurcationszonen hos den gemensamma carotiden och den inre halshinnan (ICA) - dessa är de områden som oftast genomgår strukturella förändringar, och därför blir de föremål för kirurgisk behandling.

strukturen av halspulsådern

Stroke (cerebral infarkt) är en av de farligaste sjukdomarna i kärlsystemet och hjärnan, vars förekomst har blivit ojämn under de senaste decennierna. Huvudorsaken till hjärninfarkt är ateroskleros, vilket orsakar en kritisk minskning av den arteriella lumen. Naturligtvis har terapeutiska metoder utvecklats vid behandling av patologi, men som framgår av resultaten från storskaliga studier kan inte en enda konservativ metod ge ett sådant resultat som en operation.

Förstöring av blodflödet i hjärnan passerar inte utan spår. Det finns ofta allvarliga konsekvenser som gör patienten invalid, och det är inte alltid möjligt att återställa de förlorade hjärnfunktionerna även under operationens tillstånd. I samband med denna omständighet är kirurgisk behandling för att förhindra kärlsjukdomar i hjärnan, det vill säga innan nervsystemet lider, av stor betydelse.

Kirurgisk förebyggande av karotidstenos reducerar signifikant sannolikheten för akut nedsättning av blodcirkulationen, normaliserar blodtillförseln till hjärnan, förbättrar patienternas välbefinnande och efter en stroke gör det möjligt för mer framgångsrik rehabilitering.

Indikationer och kontraindikationer för kirurgisk behandling av carotidartärernas patologi

Kirurgisk ingrepp på halspulsåderna utförs oftast med stenos - minskning av lumen i blodkärl. Anledningen till en sådan förträngning kan vara i ateroskleros, kärlens böjning, bildandet av en blodpropp. En sällsynt orsak till operationen är carotidaneurysmen.

Indikationer för operation för karotidstenos är:

• Narrowing mer än 70% även i avsaknad av symptom på patologi.
• Narrowing mer än 50% i närvaro av symtom på cerebral ischemi, tidigare ischemiska attacker eller stroke.
• Stenos mindre än 50% med stroke eller transient ischemisk attack.
• Plötslig störning av hjärnaktivitet eller progression av kronisk ischemi.
• Bilaterala skador på karotidarterierna.
• Kombinerad stenos av ryggrads-, subklavi- och karotidartärerna.

Öppna ingrepp på artärstammen medför viss risk. Dessutom bör man komma ihåg att majoriteten av patienterna är äldre och lider av mycket olika comorbiditeter, så det är viktigt att markera inte bara indikationerna utan också att bestämma graden av risk och kontraindikationer för kirurgisk behandling. Hindringar kan vara sådana tillstånd som:

1. Svåra sjukdomar i hjärtat, lungorna, njurarna i dekompensationsstadiet, vilket gör någon operation omöjlig.
2. Allvarlig nedsatt medvetenhet, koma;
3. Akut stroke;
4. Intracerebral blödning på bakgrund av ischemisk nekros;
5. Irreversibel skada på hjärnan med fullständig ocklusion av carotidartärerna.

Idag föredrar kirurger minimalt invasiva rutiner, så antalet kontraindikationer minskar gradvis och behandlingen blir tryggare.

Före operationen erbjuds patienten en standardförteckning över undersökningar - blod- och urintest, elektrokardiografi, fluorografi, blodprovtagningstest, test för HIV, hepatit och syfilis. För att klargöra patologiens egenskaper utförs ultraljudsduplexavläsning av artärer, angiografi, eventuellt MR, multispiral CT.

Varianter av ingrepp på halspulsåderna och deras teknik

Huvudtyperna av operationer på halspulsåderna är:

1. Carotid endarterektomi (med plåster, eversion).
2. Stentning.
3. Fartygets protetik.

En mängd olika kirurgiska ingrepp beror inte bara på typen av kärl i kärlväggen, patientens ålder och tillstånd utan även på kliniska tekniska möjligheter, tillgängligheten hos erfarna kirurger med komplexa minimalt invasiva behandlingstekniker.

Det vanligaste idag är karotid endarterektomi, det är också den mest radikala, öppna, vilket kräver det mest märkbara snittet. I Förenta staterna utförs mer än 100 000 sådana operationer per år, i Ryssland - en storleksordning mindre, men fortfarande ökar täckningen av dem som behöver behandlas gradvis.

Stärkning av halshinnorna har många fördelar jämfört med öppen operation med samma operativa risk. Minimalt invasivitet och estetik gör det mer attraktivt, men inte alla kirurger har tillräcklig erfarenhet vid genomförandet, så inte alla patienter har ett val, medan tiden för eliminering av en fartygsdefekt är begränsad. På grund av denna omständighet utförs alternativ behandling med stenting mindre ofta än endarterektomi.

Prostetika indikeras för de patienter som har en signifikant lesion, vilket inte tillåter att använda mer godartade tekniker. Med utbredd ateroskleros anses proteser vara valfri metod.

Carotid endarterektomi

Carotid endarterektomi är huvudoperationen för att avlägsna en aterosklerotisk plack från halspulsådern, som avlägsnar onormalt innehåll från lumen av artären och återställer naturligt blodflöde. Det utförs vanligen under allmänbedövning, men lokalbedövning med samtidig administrering av sedativa är också möjlig.

Carotid endarterektomi är indicerad vid ateroskleros, en trombus i halspulsådern, som orsakar kliniskt signifikanta hemodynamiska störningar i hjärnan såväl som vid asymptomatisk ateroskleros men med signifikant minskning av kärlet.

Huden snittet börjar bakom örat, 2 cm från käften av nedre käften nedåt, parallellt med den, då går den längs sternocleidomastoid muskeln och är ca 10 cm lång. Efter dissektion av huden och den underliggande fibern finner kirurgen platsen för delning av den gemensamma halspulsådern, fördelar båda grenarna och tränger in på insidan.

carotid endarterektomi (avlägsnande av plack från halspulsådern)

Vid utförandet av de beskrivna manipulationerna krävs stor omsorg, nerverna försiktigt dras tillbaka till sidan, ansiktsvenen är bunden. Efter att ha nått den inre halshinnan kommer kirurgen att försöka komma i kontakt med henne med verktyg så lite som möjligt, eftersom vårdslös hantering av kärl kan orsaka skador på plackets integritet och fragmentering, vilket är full av allvarlig emboli, trombos och stroke rätt under operationen.

Heparin injiceras i kärlen, de kläms successivt, sedan görs en longitudinell snitt av artärväggen tills den tränger in i lumenet. För att säkerställa blodtillförsel till hjärnan under hela ingreppet placeras en särskild silikon shunt i artären. Det förhindrar också blodflödet i området för manipulation på fartyget.

Nästa steg är direkt excision av en aterosklerotisk plack. Börja närmare platsen för delning av den gemensamma halspulsådern, sedan plackas av hela vägen från den gemensamma halspulsådern till dess inre gren för att få en ren och oförändrad intima. Om det är nödvändigt kan den inre höljet fästas till väggen hos artären med en tråd.

Avsluta plåten genom att tvätta kärlets lumen med saltlösning. På grund av tvättning avlägsnas fettfragment, vilket kan bli en källa till emboli. Det är möjligt att återställa fartygets integritet med hjälp av en "patch" tillverkad av syntetiska material eller patientens egna vävnader.

Efter att alla manipuleringar på kärlväggen har gjorts, avlägsnas en shunt från sin lumen, kirurgen kontrollerar sömmarna för täthet, successivt avlägsnar klämmorna från den inre och sedan den yttre halspulsådern. Nackvävnaden sutureras i omvänd ordning, och silikondräneringen lämnas i botten av såret.

Eversion endarterektomi är en typ av radikal behandling av ateroskleros, som visas i fokala förändringar i den inre grenen av halspulsådern i sin inledande sektion. Efter isolering av artären är den avskuren från den gemensamma artärstammen, placken är skild, medan du vrider kärlväggen inuti. Efter rening av ICA tas plack bort från artärens gemensamma och yttre grenar, interventionsstället tvättas med saltlösning och vävnadsintegriteten återställs, precis som det sker under klassisk endarterektomi.

Fördelen med eversionsteknik kan betraktas som mindre invasivitet och större genomförandegrad, men begränsningar i användningen orsakas av omöjligheten att avlägsna stora plack på detta sätt (mer än 2,5 cm).

Video: Carotid endarterektomi för ateroskleros

Carotid stenting

Stenting är en av de mest moderna metoderna för behandling av vaskulär patologi av olika lokaliseringar. Metoden har obestridliga fördelar - låg invasivitet och liten operativ skada, möjligheten till lokalbedövning, en kort rehabiliteringsperiod, begränsad till några dagar.

Samtidigt är stenting inte utan brister. För det första finns det inte överallt kirurger som är utbildade i denna teknik och det finns otillräckliga data för att studera långsiktiga resultat på grund av metodens nyhet. För det andra, efter stenting är det svårt att uppnå en långvarig effekt, förr eller senare kan det kräva upprepade ingrepp, vilket blir mycket mer komplicerat och traumatiskt än om en klassisk endarterektomi utfördes initialt. Risker vid upprepade operationer ökar många gånger. Den senare omständigheten gäller de uttalade stadierna av ateroskleros, där effekten av stenting är klart i tvivel.

Stenting anses vara ett utmärkt alternativ till klassisk eller eversionell endarterektomi, i vilken blockeringen av carotidartären framgångsrikt elimineras av atherosklerotiska massor med minimal risk för patienten. Operationen utförs under kontroll av röntgenangiografi med införandet av ett kontrastmedel i kärlet.

Tillträde till stenting är fundamentalt annorlunda än med ovanstående metoder. Det här är en punktering i stället för ett brett snitt, utförs under lokalbedövning, vilket ger en chans till behandling för äldre människor och med comorbiditeter som gör radikala operationer kontraindicerade.

En operation på den inre halspulsåden genom stenting börjar med ballongangioplasti, det vill säga införandet av en anordning (ballong) som expanderar lumen av artären vid stenosens ställe. Sedan införs en stent i det expanderade kärlet - ett litet rör som liknar en fjäder eller ett metallnät som expanderar och håller lumen av önskad diameter.

karotidstentning

När en ballong introduceras finns det risk för förstörelse av en aterosklerotisk plack med ett emboliskt syndrom och bildandet av en blodpropp i halspulsådern.

Arteriprosthetik

Prostetika av SA är nödvändigt för patienter med avancerad ateroskleros, förkalkning av kärlväggen, med en kombination av patologi med tortuositet, artärböjningar. En sådan operation utförs när det är känt att mer försiktig behandling inte kommer att ge resultat eller kommer att bli onödigt tidskrävande.

När en intern protes producerar klippning arteriell stam i munnen området, avlägsnande av det drabbade fragmentet rening från hals aterosklerotiska överlag, och sedan bilda en förbindelse mellan återstoden av den inre grenen och den gemensamma CA med användning av protesen. Protesen är ett rör av syntetmaterial, vars diameter väljs individuellt beroende på storleken på artärerna som ska anslutas. Slutför ingreppet på vanligt sätt med installationen i sårdräneringen.

Kirurgi för slemhinnor hos halspulsåderna

Kirurgisk behandling av tortuositet eller böjning av halspulsådern är nödvändig när de orsakar hemodynamiska störningar med symtomen på cerebral ischemi. Operationer syftar till eliminering av det modifierade området genom resektion med rätning av artärerna (åtgärd). I komplexa fall, när den patologiska tortuositeten upptar ett stort område, är det helt avlägsnat, och kärlet är protetiskt.

Operationen för slemhinnan hos halshinnan kan genomföras under såväl generell som lokal anestesi. Samma snitt används som med carotid endarterektomi. Interventionen tolereras vanligtvis väl och anses vara säker.

Den postoperativa perioden och effekterna av vaskulär kirurgi

Vanligtvis är den postoperativa perioden gynnsam, komplikationer är relativt sällsynta. När karotisendartärektomi anses vara den mest sannolika komplikationen av skador på nerverna passerar nära artärer - Byt röst störd svälja uppstår ansiktet asymmetri från brott mot innervation av ansiktsmusklerna.

Från sidan av snittet kan varbildning, blödning, sutur misslyckande, men i villkoren för modern kirurgi i enlighet med alla tekniska krav för verksamheten, är de osannolika.

Vissa risker är också möjliga med stenting. Dessa kan vara tromboembolism och ocklusion av cerebrala kärl med fragment av atheromatösa överlagringar, vars sannolikhet jämnas med användning av intraoperativa filter. På lång sikt finns risk för trombos i stentområdet, för att förebygga vilka antiaggreganter som föreskrivs under lång tid.

Bland konsekvenserna av att behandla karotidartärernas patologi är de farligast de stroke som kan uppstå under eller efter operationen. Moderna behandlingsmetoder försämra risken till ett minimum, så allvarliga komplikationer inte är mer än 3% av fallen med asymtomatisk stenos, och 6% med tecken på cerebral ischemi.

Rehabilitering efter ingrepp på halspulsådern är omkring tre dagar med en okomplicerad postoperativ period. Patienten under denna period rekommenderade strikt sängstöd, då ökar aktiviteten gradvis, men fysisk ansträngning och plötsliga rörelser bör undvikas i minst 2 veckor för att inte orsaka sömnstörningar.

Efter behandling får du duscha, det är bättre att vägra ett bad. Lyftvikter är förbjudna, liksom traumatiska sporter. Efter stenting är det värt mer att dricka vätskor för att påskynda avlägsnandet av kontrastmedlet.

Efter rehabiliteringsfasen går patienten hem, och inom ett år måste minst två gånger dyka upp till doktorn. Dagligen är det nödvändigt att mäta blodtrycket, en ökning som kan orsaka allvarliga konsekvenser, inklusive stroke. Terapeuten eller kardiologen kommer definitivt att ordinera antihypertensiva läkemedel för någon grad av högt blodtryck.

Behovet av en förändring av patientens livsstil och näringsmässiga mönster är dikterad av närvaron av ateroskleros, som redan har orsakat irreversibla förändringar i stora artärer. För att förhindra förlust av fartyg från den motsatta sidan, samt artärerna i hjärta, hjärna, njurar, är det nödvändigt att följa dessa rekommendationer, som är utformade för patienter med åderförkalkning

Verksamheten på fartygen är extremt komplex och därför kan deras kostnader inte vara låga. Priset på carotid endarterektomi är i genomsnitt 30-50 tusen rubel, i en privat klinik når den 100-150 tusen. Resektion av ett fartygssegment med tortuosity kommer att kräva en betalning på 30-60 tusen.

Stenting är en mycket dyrare procedur, vars kostnad kan vara nära 200-280 tusen rubel. Kostnaden för operationen inkluderar kostnaden för förbrukningsmaterial, stenter, vilket kan vara mycket dyrt, den utrustning som används.

Operationer på halspulsåderna: indikationer, typer, beteende, resultat

Carotidartärer är ansvariga för blodtillförseln till hjärnvävnaden och därför hör patologierna i dessa kärl till livshotande förhållanden.

Urgent kirurgi indikeras i följande fall:

• Förvrängning med vridning eller vridning (tortuositet i halspulsådern);
• Brott mot fartygets integritet (stöt eller skada).
• Aoturysm i halshinnan (separation av väggen med risken för brott);
• Minskningen av kärlens lumen, vilket leder till hjärnans hypoxi.
• Blockering av carotidartärembolus eller trombus;

Planerad operation utförs vid diagnos av ateroskleros när kolesterolplakor blockerar kärlens lumen, förhindrar normalt blodflöde.

Progressiv carotid ateroskleros är en irreversibel sjukdom och är inte väl förstådd. Kolesterolhalten (plack) som bildas i kärlet löses inte upp och försvinner inte som ett resultat av konservativ behandling, även den mest progressiva.

En tillfällig förbättring av hälsotillståndet efter drogterapi beror huvudsakligen på att blodkärlens väggar expanderas under läkemedlets verkan och delvis återställande av blodcirkulationen. Efter att ha stoppat användningen av farmakologiska medel (eller kompositioner framställda enligt populära recept) inträffar hypoxiaattacker (syrehushållning i hjärnan) oundvikligen och risken för ischemisk stroke ökar. Carotidartärkirurgi är den mest progressiva och effektiva metoden för behandling av vaskulär patologi.

I de flesta medicinska fall finns kolesterolplack i halspulsådern efter att ha haft stroke eller under en ultraljudsundersökning för neurologiska störningar (huvudvärk, yrsel, nedsatt synhårdhet, svimning, nedsatt rörelsekoordination etc.).

Tidig användning av kirurgi för att återställa fartygets funktionalitet hjälper till att förebygga ischemiska stroke i 60% av fallen (enligt WHO). Tekniken för att utföra operationen vid ateroskleros väljs av kärlsjuksköterskan efter utförd duplexskanning och MSCT, vilket ger en detaljerad bild av tillståndet hos karotidartärer och andra kärl och möjliggör en objektiv bedömning av de sannolika riskerna med radikal behandling.

Rekonstruktiv karotidartär kirurgi

I modern vaskulär kirurgi används olika tekniker för rekonstruktiva operationer på halspulsådern, men åtkomsttekniken är densamma i alla fall:

1. Huden skärs strax under käften av underkäken bakom öronet;
2. Snittet är gjord i projiceringen av sterno-mastoidmuskel till gränsen till den nedre och mitten av halsen;
3. Subkutan fettvävnad och muskel (m.platysma) dissekeras tills carotid bifurcationsstället uppträder (bifurcationsställe);
4. Ansiktsvenen korsas av clips;
5. Den gemensamma halspulsådern sticker ut;
6. Det finns en hypoglossal nerv;
7. Den inre halspulsådern sticker ut.

Vid arbete med den inre halspulsången krävs extremt noggrann kontakt med kärlväggarna, eftersom all vårdslös rörelse kan leda till att placken förstörs, och därmed till distal emboli. Den fortsatta operationen beror på fartygens tillstånd (graden av väggförkalkning, tortuositet, väggförlängning) beaktas.

Carotid endarterektomi

Carotid endarterektomi är en klassisk öppen operation på halspulsådern, vars syfte är att avlägsna kolesterolplåster. En väldigt använd metod för återuppbyggnad är plastplåster för kärl. Efter införandet av en direkt antikoagulant (oftast används heparin) och överlappningen av karotidartärerna med en klämma, dissekeras de längs framväggen. Elastiska shunts introduceras i lumen för att förhindra hjärnhypoxi. Sålunda avlägsnas det kirurgiska fältet, medan normal blodtillförsel till hjärnvävnaden bibehålls.

carotid endarterektomi (avlägsnande av plack från halspulsådern)

Nästa steg är separationen av den sklerotiska placken från kärlväggarna. Efter en cirkulär frisättning av kolesterolbildning korsas den sista delen av placken, sedan utlöses uppförandet. I den yttre och inre halspulsåden avlägsnas placken till intima skiktet, som sedan hämmas mot kärlväggen med en speciell tråd.

Den tredje etappen av operationen - Tvättning av kärlet med saltlösning, tillsammans med vilken fragmenten av plack tas bort - denna manipulation förhindrar bildandet av en migrerande blodpropp i halspulsådern.

Det sista steget är nedläggningen av den kirurgiska öppningen i artären. Artificiella och biologiska material (PTFE, xenopericard eller autologt transplantat) används för att skapa plåstret. Valet av typ av plåster är gjord av läkaren, baserat på fartygets väggar. Fliken sys med prolene trådar, sedan avlägsnas shunten, en läckstäthetskontroll av plåstret utförs.

Klämmorna avlägsnas, en klämma är installerad vid munnen av den inre halspulsåden för att sätta blodflödet genom det gemensamma kärlet. Efter utlakning av små trombotiska formationer i den yttre artären avlägsnas klämman. I det rekonstruerade området etableras dränering från elastisk silikon i området av sårets nedre kant, varefter siktning av vävnaderna genom skikt genomförs.

Eversion carotid endarterektomi

Denna typ av operation är indicerad för stenos hos den inre halshinnan i munnen, om placken inte överstiger 2 cm i diameter och med ett tillfredsställande tillstånd av de inre vaskulära vävnaderna. Efter isolering av platsen för vaskulär bifurcation utförs test på kroppens svar på att knyta halshinnan (bedömningen görs utifrån indikationerna på blodtryck och blodflödeshastighet i den centrala cerebrala artären). Om tolerans för klämning av kärlet är mottagligt, fortsätt sedan till huvuddelen av operationen:

• Den inre halspulsåsen avskuras från glomusen och dissekeras därefter i munnen.
• Den korsade artären är klämd med tunna tångar;
• Intima exfolierar med mittenhöljet (med en skalpell och kirurgisk scapula);
• Det yttre skalet på fartyget fångas med pincett och vrids i motsatt riktning (precis som strumpan är borttagen);
• Plågen skalar ut längs hela längden av artären - upp till platsen för kärlens normala lumen.

Den inverterade artären undersöks för intim avlägsnande, sedan pumpas saltlösning i kärlet. Om förgrenade intima fibrer inte förekommer i lumen efter spolning under tryck, kan du fortsätta till det slutliga skedet av operationen.

Vid detektering av fragment av vaskulär vävnad synlig i lumen kan ytterligare rekonstruktion inte utföras. I detta fall är de protetiska karotidartärerna.

Efter avlägsnande av kolesterolformationer och blodproppar från den inre artären fortsätter kirurgen med endarterektomi från den gemensamma halspulsådern. Det sista steget är tillslutningen av kärlväggarna med en 5-0 tråd, eller 6-0.

Blodflödet återställs strikt enligt följande schema:

1. Ta bort klippet från den inre halspulsådern (i några sekunder);
2. Den inre artären är klämd igen vid anastomosen;
3. Fixatorn avlägsnas från den yttre halspulsådern;
4. Klämman avlägsnas från den gemensamma artären;
5. Upprepad klämma avlägsnas från den inre halspulsådern

stentning

Stenting är en operation för att återställa lumen i ett kärl med en tubulär dilatator (stent). Denna operationsteknik tillåter inte borttagning av plack från ett dissekerat kärl. En intraarteriell formning, som smalnar lumenet, pressas tätt mot kärlväggen med ett stentrör, varefter blodflödet återställs.

Operationen utförs under lokalbedövning, under kontroll av en röntgenenhet. Genom en punktering styrs en kateter in i höften (eller armen) och riktas till platsen för karotidstenos. En meshfilterkorg som fäller fragment av en slumpmässig kolesterolplack placeras strax ovanför området som drivs på (detta är nödvändigt för att förhindra att embolier eller blodproppar kommer in i hjärnan).

För att förbättra effektiviteten i operationen används ballongstenter, som ökar i volym vid platsen för smärtan av artären. Den uppblåsta ballongen pressar tätt plåten mot väggen. Efter återställandet av det normala lumenet avblåses ballongen och avlägsnas genom katetern tillsammans med infångningsfiltret.

Karotidproteser

Arteriell protetik indikeras för omfattande skador på väggarna i den inre halspulsådern i kombination med allvarlig förkalkning. Applicera stenting och öppen carotid endarterektomi, i det här fallet är det opraktiskt. Fartyget skärs av på munnen, de drabbade vävnaderna resekteras och ersätts av en endoprostes som sammanfaller i diameter med den inre artären.

När aneurysmen i halspulsådern används, används följande procedur: kärlet är klämt och excisionen av det drabbade området utförs, varefter en shunt med en transplantation införs i lumenet. Efter bildandet av anstomosen avlägsnas shunten, luften avlägsnas från kärlens lumen och transplantatet, klämmorna avlägsnas.

Kirurgi för slemhinnor hos halspulsåderna

Medfödd deformitet av carotidartärerna (tortuositet) är en av de vanligaste orsakerna till ischemisk stroke och cerebral cirkulation. Enligt statistiken hade varje tredje patient som dog av en stroke försvagade eller vertebrala artärer.

olika former av krympade artärer

Operationsmetoden är vald beroende på karaktären av kärlpatologin:

• Böjning i en spetsig vinkel (kink);
• Looping (coiling);
• Ökar längden på artären.

Det vridna fragmentet av kärlet resekteras, och därefter räcks kärlet (retressing).

Komplikationer efter karotidartärkirurgi

Efter karoten endarterektomi är följande komplikationer möjliga:

1. Hjärtinfarkt eller stroke;
2. Återkommande sjukdom (återbildning av plack);
3. Andningssvårigheter;
4. Högt blodtryck;
5. Nervskador
6. Sårinfektion.

Mycket mindre vanliga komplikationer efter stenting, men med en sparsam operation kan ha negativa konsekvenser, bland vilka den allvarligaste är bildandet av blodpropp. Andra obehagliga ögonblick som kirurger måste möta är inre blödning, trauma på kateterinsättningsområdet, skada på artärväggen, en allergisk reaktion, stent dislokation inuti kärlet. Under de första dagarna finns det svårigheter att svälja, heshet, "en klump i halsen", snabb hjärtslag. Gradvis försvinner obehagliga symptom helt.

Kontraindikationer för operation av halspulsåder

För absoluta kontraindikationer innefattar:

• Intolerans mot anestesi
• Rörliga plack;
• Den komplexa anatomiska strukturen hos fartyget;
• Akut njursvikt
• Allergi mot titan och kobolt (stentmaterial);
• Tinning av artärväggar med samtidig deformation;
• Det fattiga tillståndet hos alla fartyg.

Operationen utförs inte i patientens allmänna gravläge, förekomsten av obotliga kroniska sjukdomar hos de blodbildande organen.

rehabilitering

Efter operationen placeras patienten i en intensivvårdsenhet. I tre dagar visas sängstöd. Efter fyra dagar kan du gå upp, ta korta promenader under överinseende av en läkare. I två veckor är fysisk ansträngning, knäböjningar, böjar och andra plötsliga rörelser förbjudna. Huvud och nacke är i ett statiskt, men inte stressat tillstånd. Huvudet vänder med stor omsorg. Det är nödvändigt att strikt följa läkarens rekommendationer om kost och livsstil (exklusive alkoholhaltiga drycker, rökning).

Carotidartärsoperationer utförs enligt välutvecklade kirurgiska tekniker, under kontroll av medicinsk utrustning med hög precision, vilket signifikant minskar risken för komplikationer. I de flesta medicinska fall är radikal kirurgisk behandling en mer effektiv teknik i jämförelse med konservativ terapi. Efter urladdning undersöks patienterna i kliniken där operationen utfördes, var sjätte månad.