Moderna aspekter av utbyte av aortaklaff: vem operationen är för och vilka typer av ingrepp som finns

Operationer som ersätter hjärtventilerna har utförts i över 50 år.

Med hänsyn till modern teknik och ackumulerad kunskap utvecklas dock många kirurgiska tekniker som skiljer sig åt i minimal traumatisering och maximal effekt.

Ett exempel på sådana innovationer anses vara kirurgisk behandling av aorta-ventiler.

Varför kirurgisk behandling är nödvändig

De flesta hjärtsjukdomar kräver initialt konservativ hantering. Det är emellertid ofta ineffektivt, vilket leder till patienternas lidande, en minskning av deras levnadsstandard och funktionshinder. I sådana fall rekommenderas kirurgisk behandling. Indikationer är:

1. Allvarlig aortal calcific stenos, åtföljd av en karakteristisk klinisk bild:

• svimning;
• allvarlig andfåddhet
• smärta i hjärtat av en komprimerande eller försträngande natur (liknande stroke);
• minskad utstötningsfraktion enligt resultaten av ultraljudsskanning - mindre än 40%.

1. Akut reumatisk attack med bildandet av en sjukdom och utvecklingen av kronisk reumatisk hjärtsjukdom (CRBS).
2. Infektiv endokardit.
3. Medfödda hjärtfel (Ebstein's anomali).
4. Idiopatisk aortaklappssjukdom.

Kirurgi utförs endast med patientens skriftliga medgivande.

Vem ska inte behandlas?

Ett antal patienter som har visat utbyte av aortaklaff har kontraindikationer för operation. I de flesta fall utförs sådana fall konservativt. Det är förbjudet att utföra kirurgisk behandling för patienter med:

• tecken på kardiovaskulär sjukdomskompensation;
• oreglerad blodglukos, trots att du tar glukosreducerande droger;
• analysavvikelser: låga röda blodkroppar, hemoglobin, leukocyter;
• störningar i blodkoagulationssystemet;
• fenomenen av njur- eller leversvikt;
• akut stadium av hjärtinfarkt;
• feber av okänt ursprung
• aktiv infektiös och inflammatorisk sjukdom;
• akut fas av infektiv endokardit
• bekräftad malign neoplasm av vilken plats som helst
• ålderdom (mer än 80 år).

Utför inte kirurgi för gravida kvinnor.

En sådan överflöd av kontraindikationer beror på det faktum att de flesta typer av aortaventilproteser utförs på ett öppet hjärta under tillstånd av artificiell blodcirkulation och hypotermi. Riskerna med komplikationer i dessa situationer är mycket höga och tvingar läkare att neka patienterna den nödvändiga behandlingen.

Typer av operationer

Proteser som implanteras i stället för en skadad hjärtklaff kallas transplantat. De klassificeras enligt materialet från vilket de tillverkas. Det finns 2 huvudtyper:

1. Mekaniska artificiella ventiler.
2. biologisk:

• xenografter härrörande från vävnader från grisar, kalvar;
• homotransplantat gjorda av mänsklig vävnad (lik);
• autografts - tas från patienten.

Vilket exakt är att föredra att välja protes, bestämmer hjärtkirurg.

Fördelarna med artificiella ventiler är:

• teoretiskt obegränsad livslängd.

Nackdelarna med en sådan protesventil anser att

• livslångt intag av antikoagulantia;
• bantning;
• hög blödningsrisk
• oförmåga att bära en graviditet
• mekaniskt ljud av ventilen, hört på avstånd.

Av fördelarna med xenografter värda att notera:

• inget behov av livslång medicinering och kost
• inget ljud från ventiloperationen.

Emellertid har denna typ av protes flera nackdelar:

• hög risk för en avvisningsreaktion av ett främmande material
• efter 10 år är ersättning nödvändig på grund av degenerativa förändringar och kalcinering av det biologiska implantatet.

Homotransporter har bara en minus - ett litet antal av dem. Fördelarna med denna typ av protes anser:

• inget behov av återoperation
• Möjligheten att bära ett barn för kvinnor med bevarad reproduktiv funktion
• låg förekomst av postoperativa och tromboemboliska komplikationer;
• brist på antikoagulanter
• 100% positiv effekt hos patienter med endokardit
• möjlighet till användning hos de minsta patienterna.

De vanligaste typerna av hjärthomotyper är:

• kryokonservering;
• antibiotikabehandlade
• friskventil.

Eftersom källmaterialet tar vävnaden i aortan eller lungartären.

Protesimplantatoperationerna själva kan delas in i 2 stora grupper:

• transthoracic (med dissektion av bröstet);
• transkateter med installation av bioprostes;
• transaortisk implantation.

Typ av ingrepp väljs utifrån patientens ålder, aorta ventilskada och samtidig patologi.

Funktioner av vissa typer av operationer

Transaortisk implantering av aorta-ventilbioprostes avser en hybrid minimalt invasiv operation. Indikationer för sådant ingrepp överväga:

• patientens unga ålder
• relativa kontraindikationer till kirurgi i kardiopulmonell bypass;
• brott mot andningsfunktionen
• brist på tillräcklig tillgång för transkateterproteser.
• mindre kirurgisk risk för postoperativa komplikationer;
• anatomiska egenskaper hos aorta roten.

Transkateterimplantationen av aorta-ventilen TAVI utförs av CoreValve (Medtronic) och SAPIEN ST (Edwards) bioprosteser genom lårbensartären.

Konstant övervakning av operationen på skärmen av den angiografiska bildskärmen är nödvändig. Alla viktiga parametrar utvärderas genom kontinuerlig ultraljud i hjärtat.

Patienter efter protetik med åtkomst genom artären avges i 2-4 dagar. Utför operationen till patienter med följande indikatorer:

• symmetrisk förkalkad aortastenos
• tillräckligt område av aortas mun
• aorta ventilring diameter mindre än 16 mm eller mer än 28 mm;
• tillräcklig bredd av lumen hos den gemensamma femorala artären;
• allvarlig samtidig patologi som inte tillåter transthorak operativ åtkomst.

Transkateterintervention är kontraindicerat i följande fall:

1. Över ventil aorta stenos.
2. Medfödda hjärtfel.
3. Hypertrofisk kardiomyopati.
4. Behov av samtidig hjärtinfarkt vid hjärtinfarkt.
5. Allvarlig bröstdeformation.
6. Infektiv endokardit.
7. Intrakardial trombus.

Trots ett antal kontraindikationer är byte av transkateteravlossning den senaste utvecklingen inom hjärtkirurgi.

En sådan operation möjliggör implantering av de säkraste biologiska transplantaten, vilket i hög grad underlättar patienternas liv och deras ytterligare förvaltning.

Transthoracisk åtkomst följt av utbyte av aortaklaff kräver långvarig sjukhusvistelse, rehabilitering och massiv läkemedelsbehandling. Därför har de senaste åren varit en tendens att utföra minimalt invasiva operationer.

Patientens liv med aorta ventiler protes

Rehabilitering av patienter beror på vilken typ av kirurgisk behandling. Efter öppen hjärtoperation tar det ungefär en månad och inkluderar:

• bär ett bandage
• andningsövningar
• medicinering;
• daglig behandling av sömmar;
• uppmätt fysisk aktivitet.

Om transkateter eller transaortisk aortaventilimplantation utfördes, tar rehabiliteringsperioden cirka 1-2 veckor. Detta beror på den låga risken för tromboemboliska komplikationer och frånvaron av ett djupt postoperativt sår.

Således är ersättning av aortaklaven med biologiska eller artificiella proteser ett oundvikligt förfarande för ett antal patienter. Med tanke på nuvarande framsteg görs sådana operationer med minimala komplikationer, en kort rehabiliteringsperiod och en gynnsam livslängd.

Prostetiska hjärtklaffar: mitral, aortiskirurgi före och efter

Hjärtventiler utgör grunden för hjärtets inre skelett, som representerar bindorna i bindväv. Deras funktioner reduceras till differentierande blodvolymer i atrierna och ventriklerna, vilket gör det möjligt för de angivna kamrarna att slappna av i sin tur efter att ha tryckt blodet vid tiden för sammandragning.

Om ventilen av någon anledning inte kan utföra sin funktion stör den intrakardiella hemodynamiken eller det interna blodflödet. På grund av detta släcks hjärtmuskeln gradvis ut och hjärtsvikt utvecklas. Dessutom kan blodet inte längre cirkulera normalt genom kroppen, eftersom hjärtens pumpfunktion försämras, och det finns blodstagnation i de inre organen - njurarna, leveren, hjärnan. Förr eller senare, om de lämnas obehandlade, leder trängsel till dystrofi hos alla mänskliga organ, och som ett resultat till döden. Ventilpatologi är därför ett ganska allvarligt problem, i vissa fall kräver hjärtkirurgi.

Det finns två typer av ventiloperationer - plast- och ventilproteser. I det första fallet rekonstrueras ventilen på stödringen och används vid hjärteklappens fel. Den andra typen av operation är komplett ersättning av ventilen med en protes. Nedan kommer att övervägas mer detaljerat prostetiska hjärtventiler. Oftast protetiska mitral och aorta ventiler i hjärtat.

Indikationer för kirurgi

Huvudindikationen för att ersätta en ventil i hjärtat är dess brutala organiska skada med bildandet av en hjärtfel som har en signifikant effekt på hemodynamiken. Valvulära defekter kan utvecklas till följd av reumatisk feber (reumatism), en form av streptokockinfektion som kännetecknas av skador på lederna och hjärtat (vanligtvis som följd av frekventa ont i halsen, kronisk tonsillit).

Behovet av ventilbyte beaktas baserat på hjärtfel, såväl som enligt de data som erhållits genom ultraljud i hjärtan (ekkokardioskopi).

hjärtformad struktur och ett exempel på mitralstenos som kräver proteser

Så, kliniska indikationer för kirurgi:

• Svimning, bröstsmärta, andfåddhet hos patienter med aortaklappstenos,
• Kliniska manifestationer av aortastenos hos patienter som genomgår aortokoronär bypassoperation,
• Svåra stadier av kroniskt hjärtsvikt - allvarlig andfåddhet med minsta hushållsaktivitet och / eller i vila, signifikant svullnad i benen, ansiktet, hela kroppen (anasarca) hos patienter med måttlig eller svår mitralstenos,
• Initiala tecken på hjärtsvikt (andfåddhet med betydande fysisk ansträngning, hjärtarytmi) hos patienter med mild stenos i mitralventilen,

endokardit - en orsak till ventrikulära lesioner

Infektiös eller bakteriell endokardit - vegetationen av bakteriell inflammation på hjärtans inre, inklusive ventilerna.

Ekkokardiografiska data:

1. Allvarlig (kritisk) aortastenos även om inga kliniska manifestationer saknas - Öppningsområdet för aorta ventilen är mindre än 1 cm 2,
2. Den reducerade utstötningsfraktionen (volymen av blod som injiceras i aortan med varje sammandragning av vänster ventrikel) är mindre än 50%
3. Mitralringen är mindre än 1,5 cm 2,
4. Ejektionsfraktionen i mitralstenos är mindre än 60%.

Kontraindikationer till operation

Operationen på protetiska hjärtklaffar är kontraindicerad vid följande sjukdomar och tillstånd:

• Akut hjärtinfarkt,
• Akuta störningar i hjärncirkulationen (stroke),
• Akut infektionssjukdomar, feber,
• Förstörningar och försämring av kroniska sjukdomar (diabetes, bronchial astma),
• Extremt allvarligt hjärtsvikt med en utstötningsfraktion på mindre än 20% vid mitralstenos, medan den behandlande läkaren ska bestämma behovet av hjärttransplantation.

Prostetiska hjärtventiler - vad är det?

Sedan 70-talet av förra seklet har konfigurationen av protesventiler genomgått vissa förändringar. Ventiler baserade på bollproteser anses vara en av de mest föråldrade.

Senare började ventiler baserade på gångjärnsskivproteser användas.

Ventiler baserade på bicuspid-gångjärnsproteser, som för närvarande används, anses vara de mest moderna.

Vidare används patienter som har en ökad risk för trombbildning, modeller som härleds från hjärtan hos en gris - biologiska proteser eller xenotransplantat.

Nackdelen med mekaniska proteser är den höga hastigheten av bildandet av blodproppar på ventilernas ventiler, vilket är förknippat med en hög risk för lungemboli, ischemisk stroke, trombos i femoral arterie med möjlig benamputation, etc. I detta avseende är äldre (över 65 år) Det är föredraget att utföra en operation på protesventiler biologiska proteser. En operation med aortaventilproteser med egen lungartärventil med samtidig proteser hos sistnämnda med en biologisk protes är också möjlig.

Nackdelen med biologiska proteser är den höga risken för återutveckling av bakteriell inflammation på den etablerade svinventilen.

Ventilernas livslängd i frånvaro av komplikationer varierar från 10 till 15 år, när ventilen är sliten, är det möjligt att upprepa operationen för att ersätta den.

Förberedelse för operation

Efter diagnosen av en hjärtsjukdom eller infektiös endokardit upprättas, ska beslutet om huruvida en protesventil ska göras göras så snart som möjligt. Därefter genomgår patienten de nödvändiga minimala kliniska studierna och skickas av den behandlande läkaren till hjärtkirurgiska centrum. Som regel kan operationen utföras inom några månader efter diagnos. Om en patient skickar in en ansökan till den regionala hälsoavdelningen för en kvot (budgetanslag från den federala budgeten för att ge högteknologiskt stöd till befolkningen), kan ett svar på kvoten erhållas efter 20 dagar.

Följande dokument och undersökningar är nödvändiga för sjukhusvistelse i hjärtkirurgiska avdelningen:

1. Pass, försäkring, SNILS,
2. Hänvisning av den behandlande kardiologen eller terapeuten,
3. Utdrag från tidigare sjukhusvistelse (kardiologi, terapi) med undersökningsmetoderna,
4. Om patienten inte har blivit hospitaliserad är det nödvändigt att utföra generella kliniska blod- och urintester, biokemiska blodprov, blodkoagulering och gruppering, hjärt-ultraljud, EKG, daglig övervakning av EKG och blodtryck, röntgenstråle, träningstest (löpbandstest, cykel ergometri),
5. Det kan bli nödvändigt att konsultera en ENT-läkare, gynekolog, urolog och tandläkare för att utesluta foci för kronisk infektion.

Hur går operationen?

Preoperativ förberedelse reduceras till utnämning av sedativa och hypnotiska droger. Operationen utförs under generell anestesi samma eller nästa dag efter sjukhusvistelse med användning av en kardiopulmonell bypass, som utför funktionerna att pumpa blod genom kroppen under manipulering.

Efter nedsänkning av patienten i djup sömn utförs en median sternotomi - ett longitudinellt snitt av huden och båren. Därefter utför ett snitt av vänster atrium med protetisk mitralventil och aortavägg med protetisk aortaklapp. Efter detta fixeras protesringen med kontinuerliga suturer och den dissekerade delen av hjärtat sutureras.

Efter montering av protesen är elektroder för tillfällig stimulering nödvändigtvis införda, och det kirurgiska såret sutureras. För smältning av bröstkorgens kanter ålägger trådsömmar.

I den tidiga postoperativa perioden är patienten i intensivvården med artificiell ventilation av lungorna, som endast kan stoppas om patienten är fullt stabiliserad och andningen återställs.

Driftstiden är från tre till sex timmar, och vistelsetiden på sjukhuset bestäms av patientens allmänna tillstånd och varierar mellan två och fyra veckor.

Förutom öppna hjärtoperationer är det nu möjligt att utföra minimalt invasiva operationer, i synnerhet med en mini-åtkomst från intercostal snittet till höger eller vänster utan att dissekera båren såväl som med endovaskulär ingrepp.

minimalt invasiv aortaklaff ersättning

Den sistnämnda används endast för protetisk aortaklaff och genomförs genom att införa en biologisk protes genom femoralvenen till höger och sedan in i vänstra atriumet med ytterligare en plats i aortan.

Endovaskulär protetik hos hjärtventilen är primärt föredragen för personer vars öppen hjärtkirurgi är kontraindicerad.

Video: rapportering om ventilprotesoperation

Kostnad för drift

I de flesta fall utförs operationen vid byte av hjärtventiler kostnadsfritt tack vare kvoterna i Rysslands sjukvårdssystem på OMS-systemet. Men om det för en eller annan anledning inte är möjligt att få en kvot finns det alltid möjlighet att genomföra operationen på egen bekostnad.

Kostnaden för operationen, protesen och rehabilitering i den tidiga postoperativa perioden varierar från 90 till 300 tusen rubel och priset är högre, desto mer komplicerat är operationen, till exempel en enstaka ersättning av aortaklaven och lungartärsventilen högre än en av dem.

Hjärtventilproteser utförs i alla större städer i Ryssland, och nu är sådana insatser inte sällsynta eller otillgängliga för allmänheten.

komplikationer

De mest hemska komplikationerna efter införandet av protesen är tromboemboliska. Förebyggande av deras utveckling är livslång antitrombotisk behandling med antikoagulantia och antiplatelet medel - läkemedel som "tunt" blod. Dessa läkemedel innefattar:

• Subkutana injektioner av heparin i tidig postoperativ period,
• Permanent mottagning av warfarin under den månatliga kontrollen av INR (internationell associerad relation) - en viktig indikator för blodtrombildande system, normalt borde vara inom 2,5 - 3,5,
• Konstant intag av aspirin (tromboAss, acecardol, Cardio aspirin, etc.).

Inga mindre farliga konsekvenser är utveckling eller återkommande infektiös endokardit, förebyggande av vilket är den rationella användningen av antibiotika under den postoperativa perioden, samt deras ytterligare mottagning under några operationer och minimalt invasiva ingrepp (tandutvinning, gynekologisk och urologisk manipulation, etc.).

Livsstil

En persons längre liv efter en operation kommer ned till följande punkter:

1. Regelbundna besök hos läkaren - månatligt under det första året efter operationen, var sjätte månad under det andra året och årligen därefter med kontinuerlig övervakning av hjärt-kärlsystemets funktioner med hjälp av EKG och ekkokardioskopi,
2. Regelbundet intag av förskrivna läkemedel (antikoagulantia, antibiotika),
3. Behandling av kvarvarande hjärtsvikt vid konstant användning av digoxin och diuretika (indapamid, veroshpiron, diuver etc.),
4. Tillräcklig fysisk aktivitet
5. Överensstämmelse med regimen för arbete och vila,
6. Dieting är ett undantag till fett, stekt, salt mat, äter mycket grönsaker, frukt, mejeri och spannmål,
7. Fullständig eliminering av dåliga vanor.

utsikterna

Prognosen efter operationen är utan tvekan högre än utan den, eftersom hjärtfel uppstår, utvecklar svår hjärtsvikt, inte bara försämrar toleransen för normal fysisk ansträngning utan också leder till döden. Hos patienter efter operationen är dödligheten mycket lägre och är främst associerad med utvecklingen av tromboemboliska komplikationer (0,2% av dödsfall per år). Därför är operationen som ersätter hjärtventilerna ett ingrepp som avsevärt förlänger patientens livslängd och förbättrar dess kvalitet.

Kardiolog - en sida om sjukdomar i hjärtat och blodkärl

Hjärtkirurgen Online

Aorta proteser

Aorta proteser är den enda effektiva metoden för behandling hos patienter med svår aortastenos. Aortisk valvulotomi är möjlig hos barn med aortastenos och vissa symptomatiska vuxna patienter som misslyckas med kandidater för kirurgisk behandling.

Utbyte av aortaklaff rekommenderas vanligen för patienter som har några kliniska tecken på aortastenos i avsaknad av signifikant samtidig patologi. Operationsrisken är mer beroende av tillståndet i kontraktile funktionen i vänstra ventrikeln.

Indikationer för operation för aortastenos

Undersökningar de senaste åren har visat att den genomsnittliga livslängden för patienter med angina med aortastenos är 4 år och för patienter med synkope är det inte längre än 3 år. Om kardioventillstånd observeras periodiskt överstiger inte livslängden 2 år. Därför är den genomsnittliga årliga mortaliteten hos patienter med symptom på aortafel 10%. Bland patienter med asymptomatisk sjukdom under de första fem åren från diagnosstiden genomgick cirka 7% per år operation eller utveckling. Under de kommande fem åren av observation ökar denna procentandel till 38%. Hos patienter med aortastensos är den genomsnittliga minskningen av aortaventilens öppning 0,12 cm 2 per år, vilket åtföljs av en ökning av den transvalvulära tryckgradienten på ca 15 mm Hg. Plötslig död observeras hos dessa patienter med ungefär en frekvens på 0,4% per år. Bland dessa patienter framträder symtomen på sjukdomen bara en månad före utvecklingen av ett dödligt utfall.

Patienter med aortastenos och en tryckgradient på ≤ 30 mmHg är svåra att förstå. i kombination med en låg utstötningsfraktion (≤ 20%). På grund av minskad kontraktilitet hos vänster ventrikulär myokardium är den transvalvulära gradienten låg hos dessa patienter, så det är svårt att bedöma svårigheten av aortastenos. För dessa patienter är indikationerna för operation fortfarande oklara, eftersom det i postoperativperioden är svårt att förutsäga effektiviteten av operationen. I detta avseende, för att bestämma den verkliga graden av stenos, är det nödvändigt att genomföra stress-echoCG med dobutamin, vilket samtidigt tillåter oss att bestämma prognosen för operationen.

Operationen är också indikerad för alla patienter med symtom på sjukdomen, eftersom dessa patienter har en årlig dödlighet om 10% om de inte genomgår kirurgisk behandling. Asymptomatiska patienter vars ventrikulära dysfunktioner utvecklas mindre än 6% per år och plötslig död mindre än 0,2% per år är inte kandidater för kirurgisk behandling.

Prostetik av aortaklaven hos asymptomatiska patienter är fortfarande en kontroversiell fråga. Många författare rekommenderar kirurgi endast för symptomatiska patienter, eftersom de tror att förändringar i ventrikulärt myokardium är reversibla. Andra författare hävdar emellertid att det finns många patienter med asymptomatisk aortastenos som har stor risk för plötslig dödlig eller irreversibel depression av vänster ventrikulär myokardium, som genomgår kirurgisk behandling innan kliniska tecken uppträder. Det finns inga tydliga kriterier som definierar denna kohort av patienter. Många hävdar emellertid att ett aortaventilområde på 0,60 cm 2 eller mindre visar på ett otillräckligt hypotensivt svar på motion, svår ventrikelstörning, ventrikulär takykardi eller överdriven hypertrofi (vänster ventrikeltjocklek> 15 mm) är en indikation på operationer. Dessutom Rosenhek et al. I hans studier visade han det med en ökning i toppflödet av blodflödet med mer än 0,45 m / s per år, detta är en indikation på ventilprotesen. Med tanke på den höga förekomsten av kranskärlspatologi rekommenderas ersättning av aortaklappen för asymptomatiska patienter med måttlig aortastensos (1-1,5 cm 2), som genomgår myokardiell revaskularisering eller annan ventilpatologikorrigering.

Utbyte av aortaklaff är indikerad för alla patienter med symtom på sjukdomen, såväl som för patienter utan symptom med högt ventilerad tryckgradient (större än 60 mmHg), bländarområde ≤ 0,6 cm 2, koronar eller ventrikulär patologi innan den utvecklas vänster ventrikulär dekompensering.

Mer information om indikationerna för operation finns här.

Indikationer för operation för aortainsufficiens

Aortisk ventilutbyte rekommenderas för närvarande inte för asymptomatiska patienter med kronisk aortainsufficiens och normal ventrikelfunktion med god övningstolerans. I de fall där utstötningsfraktionen är ≤ 55% och den diastoliska diametern närmar sig 75 mm eller den systoliska diametern är 55 mm visas en operation. Akut aortainsufficiens anses också som en indikation på en tidig ventilbyte.

Prostetik på aortaklappen visas med minskad träningstolerans och de första manifestationerna av hjärtsvikt. En minskning av expulsionsfraktionen hos asymptomatiska patienter under fysisk ansträngning under normal systolisk funktion vid vila är emellertid också en indikation på ventilbyte. Bristen på korrelation mellan ejektionsfraktionens storlek och behovet av en operation beror på det faktum att utstötningsfraktionen beror på många faktorer och det finns inget övertygande bevis för dess absoluta prognostiska värden.

Helst bör ventilutbyte utföras innan irreversibel myokardiell skada på grund av apoptosutveckling. Trots det faktum att patienter med nedsatt vänster ventrikulär funktion har ökad risk för operation, är deras livslängd längre än med medicinsk behandling, som i denna kohort dör 50% av patienterna inom ett år.

Varaktigheten av tecken på vänster ventrikel dysfunktion före operationen är också en indikator på dess reducerade återhämtning under den postoperativa perioden. Massregering av vänster ventrikel kan ta så lång tid som tre år.

Mer information om indikationerna för operation finns här.

Driftsteknik

Isolerad aortaklaff ersättning utförs med hjälp av en standard AIC-anslutning med en dubbel lumen venös kanyl, som sätts in i det högra atriumet, utförs aorta-kanylering på vanligt sätt. Efter hjärtstillestånd och kardioplegi i koronararteriernas mynning, och med samtidig koronarpatologi - retrograd transversell aortotomi utförs ca 5-10 mm över munningen av den högra kransartären, som sträcker sig bakom den icke-koronära Valsalva sinusen. Det är också möjligt att utföra snett aortotomi, speciellt vid utförande av en operation från en mini-åtkomst.

Uppnått aortaklaffexponering. Den avlägsnas och grundlig kalciumdebridering längs fiberringen. Kalciumutvinning bör genomföras försiktigt för att inte orsaka perforering av utmatningsvägen till vänster kammare eller skada på hans och hjärtledningens knippe. Med djupt avlägsnande av kalcium i mitralventilens främre broschyr, återställs dess integritet med hjälp av en perikardiell plåster.

Aortalventilsexponering och debridering

Utbyte av aortaklaff med mekanisk eller skelettbioprostes

Efter noggrann debridering och tvättning av vänster ventrikulär kavitet med en lösning för förebyggande av kalciumembolism mätes storleken på ventilringen och därefter appliceras från 12 till 16 madrass suturer med eller utan packningar med ett steg på 2-3 mm. Tätningarnas placering kan vara antingen lägre eller högre än aorta-ringen. Aortan är stängd med en dubbel polypropylen sutur med en 3 0 tråd. Omedelbart innan klämman avlägsnas från aortan utförs grundligt avlägsnande av luft från hjärtkamrarna. För att göra detta slutar vänster ventrikulär dränering, som utförs genom den högra överlägsen lungvenen, hjärtat är fyllt och luften tvingas ut genom apexen i vänster ventrikel och en speciell öppning i den stigande delen av aortan.

Vid utförande av en kombinerad operation av aortalventilproteser och koronär bypass-kirurgi, om antegrade plagium används, utföres de distala anastomoserna först med hjälp av retrograd kardioplegi, det första steget i operationen kan utföras aorta-ventilprotes och därefter påläggning av distal proximal anastomos.

Vissa svårigheter kan vara genomförandet av aortaklappsbyte med smala aorta ringar med en storlek mindre än 21 mm. För detta är förfarandena som används Nicks R., Cartmill T., Bernstein L. (1970) och Manouguian S., Seybold-Epting W. (1979), som beskriver en ökning av storleken på aorta ringen genom att införa en lapp i aorta roten. I dessa situationer görs aortotomiincisionen dessutom genom kommissionen mellan de vänstra koronar- och icke-koronarventilerna på den främre mitralventilen. Detta gör att du kan öka ventildiametern med 2-4 mm.

Expansionen av aortarrotets diameter med förfarandet enligt R. Nicks

S. Konno et al. År 1975 föreslog han en teknik för främre aortoventrikuloplasti, vilket möjliggör en ökning av aorta rotdiametern med mer än 4 mm men är mer traumatisk. För att göra detta sträcker sig det tvärgående snittet ner till aortans främre vägg genom den högra koronar sinusen i Valsalva och den främre väggen på högerkammarens utgångsväg. Därefter resekteras interventionsseptumet och en plåstret eller en del av allograft sicks in i det resulterande fönstret i form av en bevarad mitralventil. Återställande av utgångsbanan till högerkammaren utförs i en separat patch.

Expansionen av diameteren av aortic root-metoden S. Konno

Protetik av aortaklappen beskarakasny bioprosthesis

Följande implantationstekniker används, beroende på typen av bioprostes: i en subkoronär position, "cylinder included", "complete aortic root".

Implantation i subkoronär position

Tvärgående aortotomi utförs 5-7 mm högre än med standardproteser för att undvika deformation av bioprostesen under efterföljande aorta-stängning. Om nödvändigt sutureras aortotominsnittet och upprepas ovan.

Aortotomi för implantering av en bioprostes i en subkoronär position

Efter excision av den inhemska ventilen utförs mätning av ventilringens diameter, följt av dess justering till storleken på den använda bioprostesen. I motsats till användningen av ramproteser är det nödvändigt att noga följa överensstämmelsen med storlekarna för att förebygga ventilfel med mindre diameter än ventilringens storlek eller skapa en högtrycksgradient i motsatt fall.

Mäta storleken och minska diameteren av aortaklappen

Påläggningen av den första raden av stygn för fixering av basen av bioprostesen utförs i ett horisontellt plan som motsvarar placeringen av den nedre kanten av aorta cusps. Början av suturlinjen från den muskulära delen av det vänstra ventrikulära utloppssystemet under kommissionen mellan höger och vänster koronarventiler moturs med ett steg på 2-3 mm. Man bör komma ihåg om sömmarnas djup för att förhindra utbrott eller utveckling av atrioventrikulärt block. Därefter sys bioprostesen så att placeringen av sömmarna vid basen av kommandon hos den inbyggda ventilen motsvarar kommandon av bioprostesen.

Pålägget av den första raden av stygn vid användning av en ramlös bioprostes. Gul indikerar djupt, grönt indikerar ytlig sutur.

I framtiden är basen av Valsalva sinus bioprosthesis fixerad till aorticoten med en kontinuerlig 5 0 sutur. Basen av den vänstra koronar sinus bildas först, sedan den rätta. Samtidigt appliceras suturerna på ett sådant sätt att kransartärernas munnar är fria och ligger ovanför suturlinjen. Det sista är den icke-koronära sinusen. Det är möjligt att utföra detta stadium genom att fixera biokrostesens hörn med orienteringen av den senare mot placeringen av kommandon hos den inbyggda ventilen. Samtidigt är det nödvändigt att följa fixeringshöjden för att förhindra förlängning av bioprosthetiska ventiler. Den andra raden av stygn bär, så det måste utföras exakt och utan deformation.

Formation av suturens andra rad under utbyte av aortaklaff med en ramlös bioprostes

"Implanterad cylinder" typimplantation

Implantation av typen "inkluderad cylinder" används sällan. Det föreslogs att förenkla implantationstekniken, men efterföljande praktisk tillämpning visade att två andra tekniska metoder blev den metod som valts - subkoronär och aortiskrotsteknik. För implantation används en speciell typ av bioprostes.

Framelös bioprostes för implantation enligt typen av "inkluderad cylinder"
Implantationstekniken skiljer sig inte praktiskt taget från den ovan beskrivna implantationstekniken i en subkorona-position.

Full aortic root implantation

Implantering av typen "fullständig aorta rot" innebär att hela den ursprungliga rotorns och ventilens aorta resekteras och ändras till aorta rotbioprostesen, medan andra metoder utesluts. Kärlarnas kärlmunnor mobiliseras i form av "knappar".

Framlös bioprostes för implantation av typen och "komplett aorta rot"
Bioprostesen sys till utgångsbanan i vänster ventrikel med madrass suturer på dynorna med en 3 0 tråd. Det är nödvändigt att orientera bioprostesen i enlighet med placeringen av öppningarna hos de naturliga kransartärerna. Kransartärsidorna sutureras med en 5/0 kontinuerlig filtsöm. Den distala anastomosen av bioprostesen och den stigande aortan utförs med en kontinuerlig 4/0 sutur.

Aortisk ventil ersättning med aorta allograft

Operationen av implantering av allotransplantat utförs på samma sätt som standardoperationen av aortaklaffutbytet med användning av en ramlös bioprostes. Noggrann mätning av innerdiametern i vänster ventrikulär utloppskanal och aorta ringen är nödvändig, eftersom allograftens storlek är vald 2-4 mm större än den inre diameteren av aorta ringen. För närvarande används 4 typer av allograftimplantationsteknik: implantering med excision av bihålorna av allograft; implantering med excision av två koronära bihålor och bevarande av den icke-koronära sinusen av Valsalva; användning av aorta allograft som en cylinder för protetik av aorta rot med implantation av öppningarna i kransartärerna; Utbyte av aortaklapp i form av minikorn.

Typer av allografter för användning av aortaventilproteser: A - för implantation i en subkoronär position; B - Allograft med bevarande av den icke-koronära sinusen av Valsalva; C - allogrft för metoden för "inkluderad cylinder" och aortaklaff ersättning i form av en minicore

Implantation i subkoronär position

Transversell aortotomi utförs 10-15 mm under öppningen av den högra kransartären. Vid användning av den första typen av teknik appliceras effekten av en 120 ° rotation av allograft så att dess svagaste del med den muskulära delen av den vänstra ventrikulära utsignalen ligger i området för icke-kransventilen.

Allograftimplantation i subkoronär position

Den nedre delen av suturlinjen kan överlagras med kontinuerliga suturer eller genom att invertera ventil-allograft i det vänstra ventrikulära utloppssystemet, införs en kontinuerlig sutur längs hela omkretsen av aorta-ringen och allograft.

Teknik för att införa den första raden av suturer vid implantering av en allograft i en subkoronär position: raka separata suturer (1), inversionsteknik (2)

Nästa steg är att krossa kommissornas toppar, kanten av sinus av Valsalva allograft sugs under munen av kransartärerna med kontinuerlig sutur.

Tekniken att införa en andra rad stygn under implantationen av allograft i en subkoronär position

Vid användning av den andra typen av teknik i allograften skärs endast de högra och vänstra koronära bihålorna ut och allograften utgörs i förhållande till mottagarens icke-koronära sinus. De grundläggande grundläggande detaljerna i tekniken är desamma som i den första metoden.

Allograftimplantation med excision av två koronära bihålor och bevarande av den icke-koronära sinusen i Valsalva

Aorticrotimplantationstekniken i form av en cylinder beskrivs först av Albertucci M., Karp R.B. (1997). Den nedre raden av stygn är överlagd runt omkretsen av aorta ringen. Den övre raden av stygn ligger direkt i sinotubulära korsningens område. Munterna av allograftens kransartärer är placerade i enlighet med munnen hos mottagarens kransartärer och sutureras med en kontinuerlig 5'-sutur.

Allograft-implantationsteknik i form av en "inkluderad cylinder"

Prostetisk aortaklapp i form av en minikorn

I enlighet med denna teknik skärs aorta roten helt och allograft implanteras som en cylinder mellan det vänstra ventrikulära utgående området och aortan. Den proximala anastomosen kan utföras med enkla eller madrass suturer med 4/0 tråd, även om vissa författare använder en kontinuerlig sutur. Koronararterierna implanteras i allograft i form av knappar med en 5 0 tråd. Den distala anastomosen med stigande aorta utförs med en kontinuerlig 4 0 sutur.

Aortisk ventilutbyte med pulmonal autograft (Ross-operation)

Prostetisk reparation av aortaklaven med lungautograft har många fördelar: minskning av tromboemobliska komplikationer och avsaknad av behovet av antikoagulant terapi, förbättring av hemodynamiska egenskaper, ökad autograft med tiden, vilket är särskilt viktigt för unga patienter, absolut kompatibilitet i motsats till xenomaterial. Huvudproblemet är stabiliteten hos pulmonal autograft till högt tryck i aortan. De enda absoluta kontraindikationerna för genomförandet av detta förfarande är den signifikanta patologin hos ventilen i lungartärs Marfan-sjukdomen, autoimmuna sjukdomar. Prognosen för användning av pulmonella allografter presenteras i tabellen.

Prostetiska hjärtventiler - typer och indikationer för kirurgi

En omfattande undersökning görs för att bestämma eventuella risker och negativa faktorer som kan påverka resultatet av operationen. Ofta svimning, andningssvårigheter och en kraftig bröstsmärta, som är av vanlig art, kan indikera behovet av proteshjärtventiler.

Det är värt att notera att den tidiga protetiska aortaklaven kan förlänga patientens liv avsevärt, samtidigt som han räddar honom från de allvarliga dagliga följderna av en långvarig sjukdom. Modern medicin kan effektivt hantera eventuella komplikationer, och effektiviteten i operationen gör det till ett bra alternativ till enkel förväntan.

Kärnan i operationen och indikationerna för hjärtkirurgins ingrepp

Utbyte av aortaklappen är ett öppet förfarande. Det kan utföras med flera metoder för minimalt invasiv kirurgi. Den huvudsakliga uppgiften som kirurgen står inför är att avlägsna den sjuka ventilen och ersätta den med en tidigare överenskommen mekanisk eller biologisk. Indikationerna för operation är att uppskatta utstötningsfraktionen, om den är mindre än 55% - detta blir indikationen för operationen.

Dessutom beaktas diastoliska och systoliska diametrar, vilka, efter att ha nått diametrar av 75 mm respektive 55 mm, är också faktorer som bestämmer indikationerna för operation. Förekomsten av en akut form av aortainsufficiens är också en indikation på hjärtfluktutbyte.

Experter delar patienterna i de som har asymptomatiska och kroniska former av sjukdomen. Även om en minskning av toleransen observeras med en ökning av fysisk aktivitet, kan det även med indikationer för att ersätta hjärtklaff, även med asymptomatisk form.

Exilfraktionen är en ganska komplex parameter, vars storlek påverkas av ett stort antal faktorer. I detta avseende är det troligt att detta värde inte är absolut förutsägbart och kan följaktligen uteslutas med noggrann behandling av den medicinska historien av den behandlande läkaren.

Med operationen i en förståelig klinisk bild är det inte värt att strama. Irreversibel myokardiell skada börjar utvecklas till följd av apoptos.

Typer av proteser

Det finns flera typer av artificiella ventiler. Ibland används en annan patients hjärtklaff som en aortaventilprotes. Den vanligaste lungventilen är belägen mellan hjärtans högra nedre kammare och lungartärens öppning.

Detta alternativ används för kirurgiskt ingrepp för patienter yngre än 25 år, för vilka denna komplexa operation är mest acceptabel. Lungventilen är mycket hållbar, dess fördel är att den växer med en man. Överlevnadshastigheten är effektivare eftersom risken att utveckla en infektion är lägre.

komplikationer

Den sorgliga statistiken säger att mer än 50% av patienterna som använder läkemedelsbehandling kommer att dö inom ett år, medan operationen på ventilen i vänster ventrikel kan avsevärt förlänga patientens livslängd.

Komplikationer och riskhöjande faktorer är:

• svaghet i vänster ventrikel;
• ischemisk hjärtsjukdom;
• tidigare överförda hjärtattacker
• utarmning av patienten
• låg regenerativ kapacitet.

I detta avseende är många experter överens om att protesmittralventilen endast ska utföras i nödfall och i närvaro av gynnsamma förhållanden som ökar effektiviteten av de vidtagna åtgärderna. Djupförkalkning, mitralventilinsufficiens, bladfibros kan effektivt övervinna mitralventilersättning.

Operationen utförs med "avstängning" av patientens hjärta och med hjälp av hjärt-lungmaskinen. I det här fallet är det sjuka hjärtat uteslutet från cirkulationssystemet, och kirurgen får tillgång till operationsplatsen. Den mest effektiva protetiska mitralventilen utförs på det hypotermala hjärtat (kontraktion på grund av liten exponering för låga temperaturer).

Därefter utför kirurgen en avkortning av den drabbade ventilen, utför manipuleringar för att avlägsna vävnad och förbereda sig för proteser. Dessutom resurgerar kirurgen trådtråden.

Efter fixering av de U-formade suturerna runt omkretsen av den fibrösa ringen är mitralventilen gjord i en anatomiskt korrekt position. All luft sugas från hjärtkamrarna, alla kirurgiska ingrepp sutureras och patienten börjar gradvis koppla från kardiopulmonala bypass-systemet.

Utbyte av aortaklaff utförs i samma ordning, endast vid användning av en annan typ av ventil. Ibland kan det vara nödvändigt att ersätta flera ventiler samtidigt (aorta och mitral eller tricuspid).

Som redan nämnts kan den postoperativa perioden vara upp till tre år. Den första undersökningen av patienten efter operationen utförs med en bra klinisk bild på sex månader. För att återställa sinusrytmen, till exempel atriell fibrillation eller när en mycket farlig postoperativ sjukdom detekteras - infektiös protetisk endokardit kan ökad fysisk aktivitet förskrivas. Deras mål är att öka hjärtans storlek, öka pumpningen av mer blod för att stabilisera tillståndet och minska påverkan av infektioner.

Även med en lång postoperativ period, närvaron av ytterligare risker, dör personer med akut stenos utan denna operation inom 2-5 år. Det viktigaste som stoppar läkarna efter en lång undersökning av patientens tillstånd är den existerande risken för plötslig död. Stabilt tillstånd eller förberedelse för operation kan leda till en försening. Prostetisk mitralventil utförs efter noggrann studie av förändringar i hjärtans beteende, organens struktur och arbete.

Bioprostetik av hjärtventiler

I hjärtkirurgi är i allmänhet uppkomsten av svåra symptom ett farligare tillstånd för patienten än de risker som är förknippade med operationen. Prostetiska hjärtventiler kompliceras av ett antal sjukdomar som påverkar hjärtvätskans stående, ventilens prestanda eller det allmänna tillståndet hos patienten.

Läkaren föreskriver en uppsättning tester för att utesluta ischemisk hjärtsjukdom, de negativa effekterna av stroke och hjärtattacker. Koronogram och koronar kateterisering avslöjar eventuell blockering av artärerna. Mer allvarliga fall kan kräva flera behandlingar eller återställande kirurgi, inklusive kranskärlssymptomirurgi.

Andra typer av verksamheter

Valvuloplasty används oftast för ungdomars verksamhet som är mer uthållig. Detta alternativ innefattar expansion av lumen av artären hos den inbyggda ventilen, utan användning av artificiella proteser.

Prostetiska hjärtventiler utförs i kirurgiska rum, och är operationer av öppen typ. I detta fall kan minimalt invasiva kirurgiska metoder tillämpas. Trots de angivna riskerna och möjliga komplikationer är protetiska hjärtventiler ett ganska vanligt förfarande, vilket ofta utförs för patienter som diagnostiserar problem med aortinsufficiens.

Verksamheten utförs med hjälp av den senaste tekniken som minskar tiden för operationen, ökar effektiviteten och minskar riskandelen. Hjärtkirurgiens riktning är ganska populär, det finns ett stort antal kvalificerade hjärtkirurger som kan utföra väldigt komplexa operationer, har många års erfarenhet och ett väl samordnat team sjuksköterskor och supportpersonal.

Minskning av aortaklaff

Förkortningen av aortaklaven leder till en ökning av trycket inuti vänster ventrikel. Intensiteten i hjärtats sammandragningar ökar för att driva en ökande volym blod genom en minskande villkorlig passage. Hypertrofi i hjärtmuskeln kan orsaka en manifestation av hjärtsvikt. Tidig ersättning av ventiler kan stoppa denna process, minska trycket i vänster ventrikel.

Bedömning av skador på hjärtat köljer slutligen till bestämningen av dess kontraktil förmåga. Även en hög belastning på vänster ventrikel kan tolereras av patienten under lång tid. Ventilens dilatation (expansion) kan observeras, vilket resulterar i att sammantaget av hela hjärtat gradvis minskar. Beroende på förhållandena i varje enskilt fall kan patientens förmåga att återhämta sig, efter att ventilprotesen har installerats och minskat trycket inuti ventrikeln, inte återhämta sig.

Detta beror på överdrivet dilatation och hög grad av skada på hjärtets vävnader. Felaktig diagnos, dålig kvalitetshistoria kan leda till en situation där hjärtsjukdom, som en följd av hjärtinfarkt, redan är närvarande. Protetik kan inte återställa dessa muskler, och därmed minskar effektiviteten hos patientens operation vid höga risker.

Uppgiften att byta ut ventilen reduceras till återställandet av ventrikelens normala tillstånd, hjärtets kontraktilitet och reduktion av trycket inuti ventrikeln. Oftast uppnås detta genom att återvända till hjärtans ursprungliga storlek.

slutsats

Även en framgångsrik operation garanterar en framgångsrik avslutad postoperativ period inte fullständig återhämtning från stenos. En patient som har en mekanisk ventil installerad behöver konstant medicinering. Dessutom är livslängden för mekaniska ventiler begränsad, vilket kräver återanvändning, aktuell diagnos av överträdelser i sitt arbete.

De individuella egenskaperna hos patientens hjärta kan leda till att den villkorliga passagen av en artificiell ventil kanske inte uppfyller hjärtans krav. Detta innebär att minskningen av trycket inuti ventrikeln kommer att förbli, i en grad eller en annan.

Endovaskulär aortaklaff ersättning (TAVI)

Transkateter-endovaskulär (intravaskulär) aortaklappsutbyte (även transkateter-aortaventilimplantation eller TAVI) är förfarandet för att ersätta aortaklaven under sin kritiska stenos (inskränkning) med åtkomst via femoralartären under lokalbedövning.

När normalt fungerar blodet som är berikat med syre och näringsämnen från hjärtat in i aortan, varifrån syre levereras till alla organ och vävnader längs aorta (arterier). Aortaklappen är placerad vid hjärtat utlopp och ger blodflödet endast i en riktning - från hjärtat till aortan. Smalning eller stenos av aortaklaven leder till en signifikant svårighet i hjärtats arbete. Den för närvarande kända statistiken visar att den genomsnittliga årliga mortaliteten hos patienter med symptom på aortafel är utan kirurgi ca 10%.

operation, uppehållstillstånd, postoperativ observation av behandlande läkare, läkemedel och mat (kostnaden för protesventilen laddas separat)

• dekompenserad aorta-ventil-stenos som kräver kirurgisk behandling.

• akuta infektionssjukdomar;
• allvarliga kränkningar av blodkoagulationssystemet;
• oförmåga att använda blodförtunnande läkemedel.

Orsaker till aortafel

Det finns många patologiska tillstånd som i slutändan kan leda till degenerativa förändringar, kalciumavsättning på aorta-ventilerna och förändringar i funktionen.

Mänskligt hjärta kan kompensera för en viss tid cirkulationsstörningar. Förr eller senare uppträder kliniska manifestationer: yrsel, andfåddhet, svimning, hjärtklappning, angina syndrom. Konservativt (med hjälp av mediciner) är det möjligt att delvis kompensera patientens tillstånd, men inte drastiskt ändra den.

Hur utförs aortaklappen på CELT-kliniken?

En effektiv metod för behandling av aortavfall är ventilutbyte med en artificiell biologisk protes. Det finns två sätt att göra en sådan operation - traditionell kirurgisk och endovaskulär.

Traditionellt har operationen för att ersätta aortaklaven under många år utförts genom den öppna metoden - det vill säga genom öppningen av bröstkaviteten. Operationen utförs med uteslutande av patientens hjärta från cirkulationssystemet och användning av hjärtlungsmaskinen (AIC). Tekniken i medicin står dock inte stilla. För flera år sedan uppträdde den nyaste minimalt invasiva tekniken - transkateter aorta ventilimplantation (TAVI). I vissa fall är det möjligt för patienten att utföra aortisk ventilutbyte på detta sätt.

Principen för operation av endovaskulär aortaklappsutbyte liknar stentoperationen och består i att tillträde genom lårbensartären till platsen för den skadade aortaklaven förses med en speciell kateter med en artificiell ventil (bioprostes) placerad vid sin ände vid vikning. Innan du installerar den här artificiella ventilen, utvidgas lumenet på den egna aorta ventilen med en speciell ballong. Bioprostesen för TAVI är en tricuspid bovin perikardialventil, fixerad i en stent (metallram). Operationen för patienten är smärtfri, eftersom den utförs under generell anestesi.

Vanligtvis är TAVI valt som behandlingsmetod för patienter äldre än 75 år med svår aortastenos, som har kontraindikationer för öppen operation.

Vilka är fördelarna med transkateter aorta ventilimplantation före en öppen operation?

Vid intravaskulär aortaklappsbyte finns inga stora snitt, vilket signifikant minskar längden på postoperativ rehabilitering, minskar smärta och förhindrar utveckling av komplikationer i samband med inflammation (suppuration) av postoperativa suturer. Andra viktiga fördelar med TAVI är:

• Förmåga att utföra operation för patienter med hög kirurgisk risk, äldre patienter och patienter med allvarliga samtidiga sjukdomar
• Kort varaktighet
• Operationen utförs under lokalbedövning.
• Inget behov av att ansluta till hjärt-lungmaskinen och "stänga av" patientens hjärta
• Minskning när det gäller sjukhusvistelse
• Låg frekvens av postoperativa komplikationer och snabb anpassning efter urladdning från sjukhus