Aorto femoral shunting

Aorto-femoral shunting (ABS) är den operation som oftast utförs i Leriche syndrom och syftar till att skapa en alternativ rutt (shunt) för blodflöde runt den smala delen av terminaldelen och iliacartärerna. Indikationerna för aortisk skakkirurgi är intermittent claudikation och åtföljd av kliniska manifestationer (såsom impotens, vilosmärta, trofiska störningar och andra) ateroskleros hos aorta- och nedre extremiteterna. ABS kan återställa blodflödet till nedre extremiteterna och arrestera symptomen på ateroskleros. Valet av rekonstruktiv kirurgi beror på anatomi och nivån på lesionen och bestäms under instrumental diagnostik före operationen: ultraljud av aorta och artärer i nedre extremiteterna, mätning av blodtrycksindex och ankelbröstindex, angiografi, CT-angiografi eller MR-angiografi. Tekniskt är aorto-femoral shunting en av de mest utvecklade och effektiva operationerna, och åtföljs av utmärkta långsiktiga resultat. Så permeabiliteten hos shunts med en 5-årig observation når 91-95%, och med en 10-årig en - permeabiliteten är 80-85%.

Vad är aorto-femoral shunting (ABS)?

Vad är aorto-femoral shunting (ABS)?

Aortisk och femoral bypasskirurgi är en kirurgisk bypassoperation utförd hos patienter med aterosklerotisk stenosering (ocklusiv) skada på infrarenal aorta och iliacartärer för att återställa blodtillförseln till artärerna i nedre extremiteterna. Grundprincipen för denna operation är skapandet av en artificiell arbetslöshet som omger den avsmalnade delen av aortan och iliacartärerna som hindrar det normala blodflödet. Detta ingripande kan rädda patienten från några kliniska manifestationer av vaskulär ateroskleros i nedre delen, såsom intermittent claudication, impotens (vaskulärt ursprung) och dåligt helande trofasår på grund av otillräcklig blodtillförsel.

Det kallas aorto-femoral på grund av indikationen på de platser i kärlsystemet som den syntetiska vaskulära shunten (protesen) är fäst vid, där "aorto" innebär att protesen förbinder med aortan och "femoralen" med femorala artärer. Det är terminal aorta och iliacartärer som är en av de mest "favorit" platserna för deponering av produkter med nedsatt lipidmetabolism och bildandet av aterosklerotiska plack. På grund av den ateroskleros systemiska naturen förekommer i regel övervägande bilateral stenotisk lesion av iliacartärerna.

Fig.1 Ileo-femoral shunting

Under den nästan 50 år långa användningen har aorta-femoral shunting stått tidstestet och är en av de bästa och beprövade rekonstruktiva operationerna som utförts i vaskulär kirurgi. Beroende på omfattningen av aterosklerotiska skador olika modifieringar bypass-operationer i terminalen aorta: ensidiga aortofemoral bypass aortofemoral bifurkation (bilateralt) bypass (ABBSH), aorto-iliaca bypass-transplantation, den ilio-femorala eller lårbens-femorala bypass.

Fig. 2 Aortisk femoral ensidig skakning med femoral-femoral cross-shunting

Valet av typ av ingrepp beror i de flesta fall på den specifika anatomin hos kärlskadorna hos en patient. Dock är de flesta patienter erbjuds att utföra exakt bilateralt eller bifurkation ingripande alternativ som är associerad med en tillräckligt snabb progression av ateroskleros på sidan motsatt den tidigare konfigurerade ensidiga bypass, och eliminerar behovet av att re-ingripande i bukaortan efter sådan operation.
Som kirurgisk praxis har visat, är aorto-femoral bifurcation shunting (ABBSH) eller proteser den mest hållbara av alla shunting-operationer som utförs på det perifera artärsystemet. Detta är en idealisk operation för patienter med ateroskleros hos aorta och iliacartärer och aorta-aneurysmer hos den angivna platsen.

I vilka fall visas en sådan shunting operation?

Indikationer för aorto-femoral shunting eller proteser kan vara följande:

• Ateroskleros i buken aorta eller iliac arterier
• Symtom på svår intermittent claudication
• Impotens (vaskulär genesis)
• Non-healing trophic ulcers i lemmarna
• Aorta-aneurysm som involverar iliacartärer
• Akut och hög ocklusion av abdominal aorta
• Kritisk nedre extremitetsklimat

Vanligtvis är operationen ABBS inte bara terapeutisk, men också profylaktisk. Ibland, även med en uttalad stenosering (förminskning) av aortan och iliacartärerna, utvecklar en patient ett fenomen med lindrigt lameness, och han kan tolerera länge och inte söka hjälp. Men förekomsten av akut ocklusion av bukaorta på grund av sjukdomsprogression eller distala embolisering element instabila aterosklerotiska plack kan orsaka allvarliga och till och med katastrofala följder, såsom akut ischemi, kallbrand, akut hjärt misslyckande, och andra. Som en övning visar den tidiga utförandet av shuntoperation på nedre extremiteterna dig att undvika sådana olyckliga följder av den aggressiva kursen av ateroskleros.

På grund av den ofta förekommande förekomsten av ateroskleros genom abdominal aorta är munterna av njur- och mesentera artärer ofta involverade i den patologiska processen. I fall av symptomatisk förlopp av dessa skador kan rekonstruktiv kirurgi förlängas med tillägg av några av alternativen för revaskularisering av de renala eller viscerala artärerna.

Vad är kontraindikationerna för ABS-funktionen?

Aorto-femoral shunting är en operation som i de flesta fall utförs under generell anestesi och är ganska traumatisk och svår tekniskt. På grund av risken för postoperativa komplikationer hos en viss patientgrupp kan denna intervention kontraindiceras.

Först av allt är dessa patienter:

1. nyligen lidit ett hjärtinfarkt eller stroke,
2. har symtom på hjärt-kärlsjukdom
3. har manifestationer av markerade arytmier och ledningssjukdomar,
4. med tecken på allvarlig nedsatt njur- eller leverfunktion,
5. ha obehandlad patologi av koagulations-antikoagulationssystemet och blodsjukdomar
6. med cancer
7. med dekompenserade former av kronisk obstruktiv lungsjukdom (COPD)
8. med en "dålig" perifer vaskulärbädd eller så kallade dåliga "utflödesvägar", det vill säga i fall där hypotetiskt shuntat blod inte har någon plats att flöda.
9. med närvaro av anatomiska hinder för tillgång till aorta (till exempel om det finns en tidigare pålagt kolostomi, uttalad retroperitoneal fibros, hästsköteryr) och ett antal andra kontraindikationer.

Säkert alla har kontraindikationer konventionell uppdelning i absolut och relativ, och till stor del möjligt att utföra operationen beror på patientens beredskap, närvaron av åtföljande sjukdomar, yrkesskicklighet och narkosläkare, och ett antal andra faktorer. Därför kräver definitionen av indikationer, kontraindikationer till operation en individuell inställning till en viss patient. Dessutom i de flesta fall, närvaron av betydande comorbidities, när man väljer att behandla Syndrom Leriche (som även kallas symptom så att de kliniska manifestationer av ateroskleros av aorta och höftartärerna) granskas och erbjuds alternativa ingripanden såsom stentning av höftartärerna och annan endovaskulär (intravaskulär a) Operationer.

Vilken undersökning är nödvändig för att passera före operationen?

För att bestämma indikationerna för operation och klargöra valet av det optimala interventionsalternativet är det nödvändigt att genomgå en omfattande omfattande klinisk och instrumentell diagnos. En av de viktigaste punkterna i denna diagnos är en exakt anatomisk bedömning av tillståndet för aorta- och iliac-kärl. Att bara få noggrann information om omfattningen och förekomsten av stenotiska lesioner kommer inte bara att minska risken för komplikationer till ett minimum, men öka risken för en längre gynnsam period utan upprepade besök på kärlsjukhuset och upprepade operationer. Behovet av att använda ytterligare forskningsmetoder beror på förekomsten av comorbiditeter och patientens initiala tillstånd för den underliggande sjukdomen.

För att identifiera och bestämma taktik för behandling av ateroskleros hos abdominal aorta och underarmsartärer används sådana undersökningsmetoder som:

• Fysisk undersökning
• Samla in klagomål och sjukdomshistoria
• Ultraljud av blodkärl
• Beräknad tomografi med kontrast
• Magnetic resonance imaging
• angiografi

Var och en av metoderna har sitt syfte, användningsområden, fördelar och nackdelar. Fysisk undersökning och mätning av ankel-brachialindexet (ABI) möjliggör den initiala diagnosen eller den så kallade screeningen av en eventuell stenotisk lesion och för att bestämma gruppen patienter som behöver ytterligare undersökning och behandling. Med hjälp av ultraljudsdiagnostik är det möjligt att bestämma egenskaperna hos nedsatt blodcirkulation, bestämma naturen (inskränkning eller fullständig blockering), nivå och förekomst av kärlskador. För att fatta beslut om den kirurgiska behandlingen och utförandet av några av alternativen för rekonstruktiv kirurgi utförs radiopaque diagnostik med CT med kontrast eller angiografi (om kontraindikationer är kontrasterade används MR.).

Fysisk undersökning
Den aterosklerotiska plack som bildas i lumen i aorta eller artärer stör blodflödet och kan detekteras genom objektiva och indirekta tecken. Det enklaste sättet att upptäcka blodflödesstörningar i ett kärl är att bestämma dess pulsering. Palpering av artären med handen, för att minska eller försvaga pulsation, kan vi anta att det finns ett hinder i artären över den palpabla punkten. Att känna till anatomin av fartygets passage kan doktorn också med hjälp av ett stetoskop bestämma det systoliska murmur som uppstår när obstruktionen är i artären. Indirekta tecken på möjliga cirkulationsrubbningar i de nedre extremiteterna inkluderar symptom som åtföljer de aterosklerotiska lesioner i aorta och artärerna i de nedre extremiteterna, som i likhet med claudicatio intermittens, utarmning av hår, impotens, kall hud, förekomsten av torrhet, sprickbildning, trofiska sjukdomar i huden, fastsättning av svampinfektioner naglar, närvaron av sår och ett antal andra, av vilka några beskrivs i artikeln "Ateroskleros av underarmsartärer".

Blodtrycksindexmätning
En enkel metod för att bestämma cirkulationsstörningar i en extremitet är mätningen av blodtrycksdropp mätt på axeln, höften och tibia eller det så kallade tryckindexet (ID = HELL på benet / HELLEN på axeln). Förändringen i förhållandet mellan blodtryck, uppmätt på olika nivåer, föreslår en eventuell kränkning av artärernas patency. Vanligtvis bör detta förhållande vara högre än 1,0, det vill säga med friska artärer i underbenen, bör blodtrycket, uppmätt på benet, nästan alltid vara högre än på axeln. Genom att minska detta förhållande under 0,9 är det säkert att säga att det finns en obstruktion mot blodflödet. Denna metod för forskning är intressant genom att den kan utföras som en metod för primärdiagnos när ovanstående symptom uppträder av patienten hemma.

Ultraljud av kärl i nedre extremiteterna
Ultraljudsundersökning är den enklaste och mest informativa metoden för instrumentell bekräftelse av vaskulär lesion. Det används för att bedöma beskaffenheten, platsen, längden på blocket eller förminskningsplatsen, bestämma hastighetsegenskaperna för blodflödet etc. Med hjälp av ultraljud är det möjligt att bedöma tillståndet hos artärerna i området som inte är tillgängligt för palpation. Mer information om forskningsmetoden finns i artikeln: "Ultraljud av blodkärl".

Fig.3 Ultraljud av aorta- och nedre extremiteterna

CT-angiografi och standard angiografi
Naturligtvis är guldstandarden för diagnos av ateros och ateros ateroskleros en angiografisk studie. I moderna förhållanden, när man bedömer tillståndet i buken aorta och huvudkärl i nedre extremiteterna prioriteras datortomografi med kontrast. Men på grund av den utbredda naturen av åderförkalkning, förekomsten av skador på flera arteriella sängar, enklare och mer informativa för att utföra standard angiografi och kranskärlsröntgen (i närvaro av CHD), då under loppet av en studie kan utforska alla områden av intresse. Beräknad tomografi i detta avseende är mer tidskrävande och dyr. MR-angiografi är den metod som valts vid undersökning av patienter med njurdysfunktion och en reaktion på ett radiopaque läkemedel i historien.

Fig.4 Angiografi i Leriche syndrom

Hur är valet av den optimala varianten av rekonstruktiv kirurgi?

I aorterkirurgi, liksom i de flesta andra kirurgiska specialiteter, har moderna, minimalt invasiva behandlingsteknologier införts under de senaste decennierna. Först och främst handlar det om användning av mindre åtkomstkirurgi eller laparoskopisk aorto-femoral bypassoperation. På grund av komplexiteten att utföra operationen laparoskopiskt, föredrar högfrekvensen av komplikationer och omvandlingar (övergången till en öppen typ av ingrepp) de förväntade långsiktiga resultaten av öppna operationer, kärlsjukdomar oftare traditionella ingrepp. Framväxten av teknologier för endovaskulär behandling förändrade emellertid signifikant de redan existerande behandlingsmetoderna.
Endovaskulär teknik möjliggör restaurering av det drabbade kärlets patenter med 1-2 punkteringar (vaskulära tillvägagångssätt).

Ackumulation och analyser av resultat från olika behandlingsalternativ och deras jämförelse tillät kärlkirurger, nämligen experten gemenskap (som TASC - vilstol intersocietal konsensus) för att utveckla en optimal anatomisk klassificering i vilket för en viss typ lesioner av aorta och höftartärerna utvalda optimal drift typ - kirurgisk (öppna eller genom standardåtkomst) eller endovaskulär. I denna klassificering allokeras 4 anatomiska lesioner utföringsform - A, B, C och D, vari åtmin anatomi och B företrädesvis utföra endovaskulär tillvägagångssätt, medan typer lesion C och D - visar några av de alternativ öppen kirurgi - aorto-femorala bypass / aorto-iliac shunting / ileal-femoral shunting.

Fig. 5 TASC-lesionstyper

Men alla behandlingsalternativ har sina egna tekniska egenskaper, fördelar och nackdelar, och det är mer lämpligt att välja en patient för en viss patient, med hänsyn till alla de kliniska egenskaperna hos hans tillstånd och sjukdom. Säkerligen är endovaskulär behandling av underarmsartärer föredraget för patienter med allvarliga comorbiditeter, när risken för anestesi uppvägs direkt genom kirurgisk ingrepp på öppen väg.

Som framgår av det anatomiska systemet är stentning av artärerna i nedre extremiteter ett idealiskt alternativ främst för isolerade (lokala) lesioner av ilealartären. Med längre skador är stenting inte lika effektivt som en lokal skada på grund av den höga frekvensen av restenos eller re-narrowing av artärerna med en implanterad stent. I sådana fall är det mer lämpligt att utföra en shuntoperation. Naturligtvis behandlas omfattande lesioner av de iliaca arterierna genom stenting, men den avlägsna patenen hos kärlen efter sådana ingrepp är relativt lägre och kräver vanligtvis upprepade operationer. Dessa funktioner beaktas alltid av kärlsjuksköterskan när man fattar ett beslut om valet av operation.

Hur är patienten förberedd för aorto-femoral bypass-operation?

På tröskeln till operationen kommunicerar kirurgen med patienten och förklarar i detalj hur operationen ska utföras. Om en patient tar disaggregerande läkemedel, rekommenderas att avbryta dem före operationen i 7-10 dagar, med undantag för fall då patienten är i vitala behov av regelbunden upptagande, till exempel har patienten genomgått hjärt-kärlsjukdom. Detta beror på det faktum att disaggregerande läkemedel tappar blodet och utförandet av en operation, inklusive aorto-femoral skakning, är i samband med en hög risk för blödning och hemorragisk komplikationer. Om så är nödvändigt, avbryts de och patienten överförs till direkta antikoagulantia (standard heparin, låg fraktionerade hepariner).

Också före operationen är tarmarna beredda med fullständig tömning och rening. Det produceras av flera skäl. Först av allt, inom 1-2 dagar efter operationen, kommer patienten att vara i ett tvungen horisontellt läge utan möjlighet att gå ur sängen, inklusive för hygien. För det andra, innan operationen måste tarmarna vara i kollapsat tillstånd, eftersom en tarm som är svullen eller fylld med massor kan störa operationen. För det tredje kan närvaron av tarmar som överflödar innehållet under en komplicerad postoperativ period bli en behållare för tillväxt, reproduktion och rörelse av bakterier inuti kroppen. För rengöring tar tarmarna vanligen rengörande emalj eller speciella laxermedel (till exempel Fortrans).

En annan förutsättning för att förbereda sig för aorto-femoral shunting, i andra frågor, liksom för någon annan operation som utförs under generell anestesi, är vägran att ta måltider på tröskeln till operationen. Vanligtvis rekommenderas patienten att sluta äta dagen före operationen. Detta beror på förebyggande av tillstånd som aspiration eller flatulens.

På operationens dag kommer patienten att bli bett att raka området avsedd tillgång på huden till aortan och kärlen. Detta är vanligtvis området från nipplarna och nedan med infångningen av hela buken, puben, inguinal och femorala områden. Alla befintliga trofiska störningar på huden behandlas med antiseptika och isoleras.

För att eliminera rädslan och spänningen före operationen utförs premedicinering med syftet att sedering och psykologisk och farmakologisk beredning av patienten för operationen. Cirka 30-60 minuter före åtkomst administreras ett antibiotikum till antibiotikaprofylax och undertrycker saprofytisk flora (flora som finns i kroppen under naturliga förhållanden).

Hur fungerar ABS-funktionen tekniskt?

Efter att anestesi har införts i patientens kropp, är det täckt med sterilt kirurgiskt linne, behandlas huden med antiseptika inom området avsedd åtkomst. Traditionellt använde 2 typer av tillgång till aorta: laparotomi och retroperitoneal tillgång. De första går längs mittlinjen av buken med dissekering av aponeurosis, som ligger mellan rectus abdominis, den andra - till vänster mesogastric fält korsar de sneda magmusklerna, sällan med tillfångatagandet av rectus abdominis till vänster. Båda accesserna når sällan 20 cm i längd. Efter isolering från de omgivande vävnaderna skapas åtkomst till den del av aortan som ligger under njurartärerna och till uppdelningsnivån i iliacartärerna.

Fig. 6 Tillträde till buken aorta

Vanligen appliceras den proximala (övre) anastamosen vid utlösningsnivån från aortan hos den underlägsna mesenteriska artären eller högre. Om det är avsedd att införa en shunt med femorala kärl, är de preliminärt isolerade med åtkomst till låren (upp till 5-7 cm långa). Före klämning av aorta med klämmor administreras direkt antikoagulant heparin systemiskt (intravenöst) vid en standarddos på 5000 U (vid övervikt administreras en ytterligare uppskattad dos) för att förhindra intravaskulär blodkoagulering.

Aortan är klämd på 2 nivåer: under njurartärerna och i bifurcationens område. Öppningen för att applicera den proximala anastomosen av aorto-femoral shunting skapas genom longitudinell aortotomi (dissektion av aortan) i proportion till diametern för den implanterbara syntetiska protesen. Vanligtvis väljs protesen i enlighet med aortaldiametern vid denna nivå och diameteren av femorala artärer. I närvaro av aterosklerotiska aortalumen (atheromatous) massor, avlägsnas de till aortalumen tvättades med "rent" vatten än utförs förebyggande av embolisering material (migrering in aterosklerotisk massa anordnad nedanför kärlen). Med en relativt fri lumen av aortan föredrar vissa kirurger parortalpressning av aortan med Satinsky-klämman, vilket möjliggör delvis att bevara blodflödet i aortan.

Fig. 7 Uppläggningen av den proximala anastamosen ABS

En syntetisk bifurcation eller linjär (ensidig) protes sys till fönstret som bildas i buken aorta. För detta ändamål används en polypropengänga med en tjocklek av 3-0 eller 4-0 (med tunnare väggar av aortan, en tråd av 5-0 används) och en filt kontinuerlig vaskulär sutur. Efter applicering av proximal anastomos kontrolleras det för läckor genom att ta bort klämman belägen i bifurkationsområdet. Vid behov appliceras ytterligare ena sömmar eller sömmar på packningarna. Efter omklämning av aortan tvättas området av anastomosen och aortan genom protesgrenarna med vatten för att avlägsna atheromatösa massor och mikrotrombi. Därefter kläms protesen i grenbransens avskiljning från den eller direkt vid basen, och blodflödet av aorta startas.

Vidare längs retroperitonealkanalen (vid retroperitonealåtkomst) bringas protesernas grenar till höfterna under inguinalbandet i lårbenet. Lårbenen är klämda och deras lumen öppnar sig i längdriktningen på varje sida. Beroende på initialtillståndet och förekomsten av aterosklerotiska lesioner i femorala artärer kan endast den gemensamma femorala artären eller alla femorala kärl (vanliga, djupa och ytliga femorala artärer) förvalas. Den typ av distala (lägre) anastomos med aorta-femoral skakning beror på tillståndet hos dessa artärer. Traditionellt appliceras anastamos med en vanlig femoralartär lumen av änden till sida med hjälp av polypropentråd av mindre kaliber - 5-0 eller 6-0. I fall av åderförkalkning lesioner djupt lårbensartären (GBA) och ytliga lårbensartären (SFA) utföra sin plast med eller utan avlägsnande av aterosklerotisk plack som smalnar lumen. Ofta utvidgar kärloperationerna arteriotomihålet i den djupa femorala artären, samtidigt som man utvidgar artärlumenet i munnen och lägger en anastomos. I vissa situationer då det är omöjligt overlay standard pre-anastomos driva plast djupa lårbensartären (även kallad profundoplasty) på grund patchar eller vägg PBA (i fallet med en förlängd ocklusion) och anastamoziruyut shunt med GBA. Området av den utförda plasten kontrolleras för täthet och aorto-femoral shunting fullbordas genom att starta blodflödet i artärerna i nedre extremiteterna.

Fig.8 Införande av en distal anastomos av aorto-femoral shunting

Såren i åtkomstområdet efter noggranna hemostatiska åtgärder sutureras i skikt och lämnar "säkerhets" avlopp, genom vilka dränering av blodet (hemorragisk sårutmatning) utförs och övervakas för eventuell postoperativ blödning.

Vilka komplikationer kan uppstå och hur utförs deras förebyggande arbete?

För att förhindra utveckling av komplikationer krävs noggrann granskning vid planering av en operation. Före operationen av aorto-femoral shunting analyseras hjärtans (hjärt) och respiratorisk (pulmonell) status hos alla patienter. För att göra detta arbetar en kardiolog på personalen i den vaskulära kirurgiska avdelningen och alla patienter inför inträdet utför spirometri (funktionstest för bedömning av lungkapacitet och luftväg). Det är känt att minst 10-20% av patienterna med ateroskleros hos underarmsartärer och Leriche syndrom har signifikanta lesioner av kranskärl och hjärtkärl (CHD) av varierande grad av klinisk svårighetsgrad, vilket kan elimineras före operationen. Alternativa behandlingsalternativ kan erbjudas patienter med hög risk för öppen kirurgi och behandlingsstadierna med primär eliminering av koronarpatologi kan bestämmas, till exempel genom att utföra steg 1 av kranskärlspiraltomirurgi eller kransartärstenting.

Bland komplikationerna i den tidiga postoperativa perioden är följande:

Blödning från postoperativa sår
Vanligtvis uppstår denna variant av komplikationer när en stark blodförtunning är antikoagulant eller disaggregerande (vilket är vanligare) med preparat före operationen, när patienter tvingas ta droger som hämmar trombocytaggregation och blodkoagulering. Mindre vanlig är blödning direkt associerad med kirurgiskt trauma (till exempel omfattande tillgång), anatomiska egenskaper hos vävnader i åtkomstzonen (till exempel svår tillgång till ärrbildning) och själva aortan (till exempel svår degenerering och gallring av aortaväggen) och flera andra. Vanligtvis kan alla riskfaktorer för sådan kirurgisk blödning elimineras under operationen.

Reperfusionssyndrom
Detta tillstånd uppstår som ett resultat av en överskott av blod som kommer in i den ischemiska underbenen efter rekonstruktiv kirurgi. Typiskt är reperfusionssyndrom karaktäristiskt hos patienter med kritisk eller akut benkemi i nedre extremiteterna. Vid kritisk kronisk ischemi utvecklas svullnad av vävnader, övervägande subkutan vävnad, på grund av inkonsekvensen av flödet och utflödet av blod i benet, liksom de bildade egenskaperna hos perifer cirkulation. Visuellt ser det ut som perifert ödem i vävnaderna i foten och fotleden.

Vid akut ischemi hos nedre extremiteterna fortsätter reperfusionssyndromet mer dramatiskt och åtföljs av progressiv förgiftning av kroppen med produkter av muskelnekros av de nedre extremiteterna (kontraktsmässiga, gangrenösa förändringar etc.). Att komma in på den systemiska venösa blodbanan kan orsaka dysfunktion hos ett antal vitala organ, främst njure och lever.

Det är möjligt att förhindra utveckling av reperfusionssyndrom endast genom att förbereda den perifera kärlbädden för nya blodcirkulationsförhållanden (till exempel genom att genomföra reologisk och vasoaktiv infusionsterapi) eller vid akut extremitetskemi, vidta åtgärder för tidig upptäckt och snabbare eliminering av arteriell obstruktion än att minska termer av ischemi.

Njurinsufficiens
Njurinsufficiens är vanligen ett resultat av ett uttalat reperfusionssyndrom, när sönderdelningsprodukter av protein och vävnader (den farligaste är myoglobin) på grund av vävnads ischemi kommer in i njurarna. Myoglobin, som har en ganska stor molekylvikt och storlek, klumpar i systemet av tubuler och renal glomeruli, störar processen med filtrering av urin och excretionsfunktionen hos njurarna. Det enda sättet att rätta till det är att förhindra reperfusionssyndrom och renalersättningsterapi (hemodialys, plasmautbyte) tills njurfunktionen återställs.

Suppuration av postoperativa sår
I samband med antibiotika är denna komplikation extremt sällsynt, men kan öka med ett antal predisponeringsfaktorer, såsom fetma, immunbrist, akut eller kritisk nedre extremitetskemi, bred kirurgisk åtkomst, cikatricial process eller upprepad tillgång, tidigare strålbehandling av inguinalområdet, närvaron av trofiska störningar i benet eller infekterade sår etc. Förebyggande består i att utföra tidig antibiotikaprofylax, iakttar reglerna för asepsis-antiseptika, regelbundna förband etc.

Lymfocele och lymforé
Dessa komplikationer är extremt sällsynta, även om deras risk ökar signifikant med reperfusionssyndrom och kritisk ischemi hos nedre extremiteterna, upprepad kirurgisk tillgång, efter strålbehandling, etc. Utvecklingen av lymfatiska komplikationer är förknippad med omorganisering av lymfbädden på grund av ovanstående tillstånd och en ökning i sannolikheten för skador på små lymfatiska samlare. En roll i utvecklingen av lymfocrhea och lymfocele spelas av skador på de inguinala lymfkörtlarna, där det finns ett brott mot barriär- och dräneringsfunktionen, vilket är särskilt karakteristiskt för patienter med trofiska störningar och närvaron av infekterade sår i fot- eller underbenområdet. I viss utsträckning bidrar utvecklingen av lymfatiska komplikationer till pågående antikoagulant och disaggregerande terapi, vilket ökar lymfans flytbarhet.

Behandlingen av dessa komplikationer är övervägande konservativ. Huvuduppgiften är att förhindra infektion och återställa lymfatisk avloppsfunktion. De avgränsade lymfatiska kaviteterna (lymfocele) rekommenderas inte att punkteras eftersom de främjar bakteriernas translokation (drift) i det bildade kaviteten och infektionen, ofta till och med utvecklingen av en protesinfektion. Lymfdränering (lymforré) löser vanligen spontant efter att ha stoppat reperfusionssyndromet och kan endast i sällsynta fall kräva upprepad ingrepp och kirurgisk nedläggning av lymfekrödans källa.

Syntetisk shunt-trombos
Ett extremt sällsynt tillstånd, främst på grund av problem med vaskulär permeabilitet under femorala artärer, när kärlbädden inte klarar av blodflöde och blodstasis uppstår med trombbildning. Ännu mindre ofta kan migration av fragment av aterosklerotiska plack och mikrotrombi längs aorto-femoral shunt i den så kallade distala kärlbädden tjäna som en orsak. Oftast är denna komplikation orsakad av kränkningar av antiplatelet och antikoagulant terapi regimer, den tekniska orsaken till en sådan trombos är ett nästan casuistiskt fenomen och inte typiskt för aorto-femoral shunting. Typiskt kräver en syntetisk shunt-trombos trombektomi och upprepad rekonstruktiv kirurgi, och ju tidigare operationen utförs, desto bättre blir resultatet av behandlingen.

Distal tromboembolism i artärerna i nedre extremiteterna
Som tidigare nämnts är distal emboli i artären en av de allvarliga och ogynnsamma komplikationerna av aorta-femoral bypassoperation. Ofta är det utgångspunkten för bildandet av sådana komplikationer som rekonstruktion av trombos och progressionen av benkemi i nedre extremiteterna. Ibland visar sig det vara obemärkt i den tidiga postoperativa perioden på grund av den goda kompensationsförmågan hos perifer vaskulärbädden. I närvaro av kliniska manifestationer kräver den resulterande komplikationen i de flesta fall tidsmässig kirurgisk korrigering, oftast används tromboembolektomi för detta. I situationer där embolisering med små fragment av plack eller mikrotrombor av små artärer, till exempel distala tibiala artärer, fotär- och fingerartärer, och det finns ingen möjlighet till kirurgisk återuppbyggnad av artärernas patency, utföra vasoaktiv och reologisk terapi som syftar till kompensation och öppnande av collater. Förebyggandet av denna komplikation baseras på strikt överensstämmelse med operationens protokoll och dess stadier samt åtgärder för kirurgisk förebyggande.

Djup venetrombos av nedre extremiteterna
Djup venetrombos sker extremt sällan under postoperativ period, eftersom patienterna i de flesta fall får antikoagulantbehandling. Sannolikheten för att utveckla denna komplikation ökar dock hos patienter med reperfusionssyndrom, trofiska sår, kritisk nedre extremitetskemi och är huvudsakligen associerad med en obalans i koagulations-antikoagulationssystemet. Patienter av dessa grupper i den tidiga postoperativa perioden visas dynamisk ultraljudsövervakning av både arteriella och venösa system, om det indikeras, doserad elastisk kompression av nedre extremiteterna och tidig aktivering.

Akut hjärt- och neurologiska störningar
Kanske är dessa de främsta orsakerna till en svår och komplicerad kurs i den postoperativa perioden efter aorto-femoral shunting. Utvecklingen av hjärtinfarkt, hjärtarytmi och stroke kan negera något bra resultat av behandlingen, eftersom de åtföljs av hög mortalitet. Det enda sättet att förhindra dessa komplikationer är genom tidig screening och identifiering av sina föregångare. Eftersom ateroskleros är en systemisk sjukdom, när ateroskleros av de nedre extremiteterna detekteras är det absolut nödvändigt att tillståndet hos hjärtat, nacke och hjärnans artärer undersöks före operationen. Detta görs med ultraljud av kärl i nacke och hjärnan, koronar angiografi, Holter EKG-övervakning för att upptäcka dolda arytmier.

Hur är den postoperativa perioden efter sådana operationer?

Efter operationen av aorto-femoral bypass överförs patienten vanligtvis till intensivvården, där han är under observation (övervakning av blodtryck, EKG, balans av vätskor, avlopp etc.). Vid återupplivning är patienten ordinerad antikoagulerande läkemedel, antibiotika som stöder hjärtaktivitet (kardiotonala) läkemedel, bedriver anestesi och infusionsterapi. Efter återuppbyggnad av medvetenhet och ton, tas andningsröret (intubation) bort, genom vilket andning upprätthölls under hela operationen (den så kallade artificiell lungventilation - ALV).

Påföljande dag överförs patienten till avdelningen för vidare uppföljning och rehabilitering, där den föreskrivna behandlingen fortsätter. Patienten i 2-3 dagar efter operationen aktiverar, planterar i sängen. För att förebygga att vävnader sträcker sig i närheten av buken och bråckbildningen utförs aktiveringen med obligatorisk användning av bukband. Nästan omedelbart under den postoperativa perioden ordineras patienter med disaggregerande läkemedel och betablockerare, som har visat sig förbättra resultaten av behandlingen och minska frekvensen av plötsliga hjärt-komplikationer, såsom hjärtinfarkt, stroke etc. Matning av patienten börjar 3-4 dagar efter den postoperativa perioden. Den genomsnittliga vistelsetiden i stationära förhållanden efter aorto-femoral shunting är 6-7 dagar, sällan upp till 10 dagar. Bandage av postoperativa sår utförs dagligen eller varannan dag. I framtiden utlöses patienten med de övergripande observationerna från kirurgen på bosättningsorten.

Vad är resultatet av aorto-femoral shunting?

Aorta och femoral bypass kirurgi är en av de mest beprövade och effektiva operationerna i vaskulär kirurgi. I händerna på erfarna kirurger är dödligheten efter aorto-femoral bifurcation shunting (ABBS) inte mer än tionde procent, vilket ökar till 2-5% med okorrigerade riskfaktorer för vaskulära komplikationer. På sjukhus där verksamheten utförs mindre ofta än till exempel i stora federala centra är dödligheten efter sådana operationer mycket högre. Självklart försämras överlevnadsresultatet med tunga rekonstruktiva operationer, det är ju mer komplexa operationen desto större sannolikheten är för ett negativt resultat. Som tidigare nämnts är de vanligaste orsakerna till död efter operationen perioperativt myokardinfarkt och stroke. Andra orsaker till dödsfall är njur- och respiratorisk misslyckande.

En metaanalys av många vetenskapliga studier har visat att den långvariga patencyen av shunts efter aorto-femoral bifurcationsskakning når 91% när den observeras i upp till 5 år och 80% när den observeras i 10 år. Patency-frekvenserna är relativt lägre, under betingelser där skakoperation utförs hos patienter med ischemisk viltsmärta (kritisk ischemi i nedre extremiteterna), sårformade fingrar eller en samtidig skada av distala vaskulärbädden.

Vad är det genomsnittliga priset för en operation ABSH i Moskva och där det kan göras gratis?

Trots det faktum att aorta- och femoral bypass-kirurgi är en av de vanligaste inom vaskulär kirurgi, utförs den inte i alla vaskulära avdelningar och centra för kardiovaskulär kirurgi i Moskva och i regionerna. Detta är en tekniskt svår operation som kräver högteknologiskt stöd för att utföra och få bra resultat, och viktigast av allt, tillräcklig erfarenhet från en vaskulär kirurg. Självklart är antalet utförda shuntingoperationer årligen större i stora federala centra, och därmed är utrustning och behandlingsresultat bättre där. I de flesta av dem genomförs aorta- och femoral bypass-kirurgi kostnadsfritt på grund av ekonomiskt stöd från de obligatoriska sjukförsäkringsfonderna. Tidigare användes medel för högteknologisk sjukvård (VMP) för att stödja sådan verksamhet. Sedan 2016 utförs aorta- och femoral bypassoperation (ABS) enligt OMS, det vill säga gratis för patienten enligt sjukförsäkring.

I Moskva fanns ett ganska stort antal centra där denna operation kan utföras på en individuell betalning. Vid analys av webbplatser för ett antal medicinska institutioner varierar priset på aorta och femoral bypass-kirurgi i Moskva i kommersiella centra betydligt från 45 till 160 tusen rubel, i genomsnitt minst 120 tusen rubel. I det överväldigande flertalet fall bildas priset för sådan verksamhet med hänsyn till ett antal faktorer: hyran av sjukvårdsinstitutionen, klinikens läge, servicenivå, popularitet, befordran, förbrukningsmaterial som används i drift etc.

Under alla omständigheter, innan det fattas ett beslut om var de ska gå till hjälp, är det önskvärt för patienten att bekanta sig med informationsmaterialen hos varje klinik (de flesta tillhandahåller data i allmänhetens tillgång på Internet) och jämföra dem med rekommendationer från vänner, bekanta och kollegor.

Vascular shunting

Shunting är en operation vid användning av en naturlig (egen ven) eller syntetisk shunt (transplantat), shunten bana väg för blod att kringgå ett blockerat kärl, oftast orsakat av ateroskleros.

Skakning av artärerna i nedre extremiteterna under inguinalbandet är:

• femoral - popliteal shunting,
• femoral-tibial shunting,
• femoral - distal popliteal shunting.

Ovanför inguinalbandet utförs:

• aorto-femoral shunting,
• aorto-dubbel-bypass-skakning (aorto-femoral bifurcation shunting),
• aorto-iliac shunting,
• ileo-femoral shunting,
• femoral-femoral cross-over bypass
• aorto-mesenterisk shunting, beroende på vilket fartyg som behöver shunting.

Hur länge jobbar shunten

Tidpunkten för shuntets funktion beror på tillståndet för de återstående artärerna, progressionen av ateroskleros (endarterit), den typ av shunt som valts (venös förbikoppling eller omgå av en syntetisk protes). Även shuntens varaktighet påverkas av hälsoriskfaktorer såsom rökning, diabetes och njursvikt.

Vad du behöver göra före bypassoperationen

Om du röker måste du stoppa det för att shunt ska fungera så länge som möjligt och såren läker bättre. De flesta patienter tar aspirin (trombos av ACC, kardiomagnyl), liksom läkemedel som reducerar kolesterol i blodet. Fråga din kärlkirurg eller kardiolog om behovet av att ta eller sluta ta vissa läkemedel.

Mer om aorta bypass typer

Operationer på aorto-femoral shunting, femoral-popliteal shunting, femoral-tibial shunting och andra typer av shunting skapar nya sätt att leverera blod till vävnaderna runt de sjuka artärerna. Arteri bypass kirurgi botar inte arteriell sjukdom. Denna typ av behandling (kirurgi) används när läkemedelsbehandling och minimalt invasiva förfaranden (ballongangioplastik av artärer, stärkning av artärer) lindrar inte symtomen på sjukdomen.

Aorto-femoral shunting (aortobifemoral shunting)

Detta är genomförandet av en shunt som förbinder aortan med femorala artärer, som kringgår de sjuka artärerna och ökar blodflödet till patientens ben.

Tillgång till aorta är antingen median laparotomi eller snett snitt längs Rob. Tillgång till femorala artärer är ett vertikalt snitt i båda inguinalområdena. Med hjälp av smala trådar sys shunt över och under blockeringen av artärerna. Sedan sugs vävnaden över shunten i lager.

Subclavian-femoral / axillary-femoral / axillary-two-lobed shunting

Denna typ av shunting används i vissa svåra situationer. I stället för aortan används som subklaven eller axillär artär som blodkälla. En klippning görs under nyckelbenet, såväl som i ett eller två inguinalområden. Shunten sutureras med smala trådar till subklavian eller axillärartären och lårbenarterien.

Smärta i postoperativa stygn kan ses i flera dagar.

Tiden för operation varierar kraftigt beroende på personens vikt, förändringar i ärrvävnad, svårighetsgraden av sjukdomen.

Stenting eller shunting, vilket är bättre?

Stenting är en minimalt invasiv metod för behandling av ateroskleros obliterans. Med tidig behandling av patienter och sjukdomsbristen har genomförandet av ett sådant förfarande en fördel.

Om situationen inte tillåter stenting (igensättning av fartygen över ett stort avstånd, oförmågan att passera stenten genom det ockluderade kärlet) utförs i detta fall bypassoperation. Det finns situationer som kräver en hybridinriktning vid behandling av ateroskleros hos artärerna i nedre extremiteterna. Till exempel smalning av ilealartären och blockering av femoralartären. I detta fall utförs ilealartären stenting och femoral-popliteal bypass-kirurgi.

Under den postoperativa perioden är patienten i vår avdelning under övervakning av vårdläkaren i de överordnade avdelningarna i 5-7 dagar, där bandage och vård för postoperativa sår utförs.

Jag frågar ofta vilken typ av handikapp de ger efter shunting. Frågan om funktionshinder löses i MSEC efter bostadsort.

Gör ett möte

Vascular Center dem. T.Topper ger kvalificerat hjälp i alla typer av kärlsjukdomar.

För att få ett möte med en vaskulär kirurg eller att genomgå en undersökning, ring bara +7 (812) 962-92-91 och kom överens om en tid som passar dig.

Hur man förbereder sig för operation

Du kommer att ha kirurgisk behandling i vårt center. Förberedelse för operation är att utföra ett komplex av preoperativ undersökning. Under länkarna nedan hittar du en lista med nödvändiga studier.

Shunting of the femoral artery: indikationer och kontraindikationer, operationens gång och rehabilitering

Leriche syndrom är ett tillstånd i vilket på grund av lesionen av aorta och iliacartärerna finns en omfattande försämring av blodflödet och blodtillförseln till nedre extremiteterna. Skapar hög risk för gangren, och som ett resultat amputation. Den huvudsakliga metoden för behandling av denna patologi är aorta-femoral bifurcationsproteser - en kirurgisk operation, under vilken flödet av skadade artärer återställs genom att etablera en shunt eller anastomos.

Indikationer för aorto-femoral shunting

Aorto-femoral skakning indikeras för följande patologiska tillstånd:

• kronisk artär insufficiens orsakad av ocklusion (blockering av lumen) i buken aorta;
• ocklusion av lumen hos iliacartärerna i händelse av att endovaskulär ingrepp är omöjligt;
• abdominal aorta aneurysm;
• Förekomsten av icke-helande trofasår i nedre extremiteterna.
• impotens av vaskulär genesis.

Verksamheten syftar till att återställa blodflödet och eliminera omfattande ischemisk nedre extremiteter, vilket medför risken att utveckla gangren, amputation och invaliditet hos patienten.

Femoralartärproteser kan utföras som ett förfarande för behandling av ett redan utvecklat Leriche-syndrom, såväl som för förebyggande ändamål i närvaro av ateroskleros i bukskärlen för att förhindra komplikationer associerade med kritisk ischemi.

Kontraindikationer och möjliga komplikationer

Operationen att shunt femoralartären är en tekniskt svår och riskabel operation som utförs med allmän anestesi. Av detta skäl har förfarandet ett antal kontraindikationer, vars huvudsakliga betydelse är:

• markerade störningar i hjärtledning och hjärtrytm hos en patient
• ett nytt stroke eller hjärtinfarkt
• svår lever- och / eller njursvikt
• ischemisk hjärtsjukdom;
• koagulationsstörningar och andra blodsjukdomar;
• förekomst av eventuella maligna neoplasmer;
• kronisk obstruktiv lungsjukdom i dekompenserad form;
• anatomiskt bestämd oförmåga att komma åt aortan (till exempel i närvaro av uttalad fibros av peritoneala vävnader, kolostomi, hästskötsyror).

Operationen kan inte utföras om iliac arterier är tungt igensatta, och upprättandet av en shunt hjälper inte att normalisera blodflödet. När det av vissa skäl inte är möjligt att proteser i lårbensartären utförs endovaskulära (intravenösa) operationer, t ex vaskulär stenos.

Liksom varje annan operation av denna nivå av komplexitet är skakningen av femoralartären associerad med risken för komplikationer. En av de vanligaste och helt reversibla komplikationerna är ackumuleringen av lymfatisk vätska i området för ingrepp och svår svullnad i vävnaden.

I vissa fall kan borttagning av vätska behövas. I regel försvinner ödem 7-10 dagar efter operationen.

De farligare komplikationerna inkluderar:

• utveckling av hjärtinfarkt eller stroke;
• blödning;
• bildandet av falska aneurysmer
• suppuration av protesen med den efterföljande utvecklingen av sepsis;
• ocklusion av en vaskulär protes.

Fördelarna med metoden

Fördelarna med operationen för protetisk femoral artär inkluderar:

• Protesens hållbarhet och dess volym, som gör det möjligt att snabbt återställa blodtillförseln till nedre extremiteterna och förhindra utveckling av komplikationer (vid endovaskulär operation, är det inte möjligt att montera en protes som kompenserar fullt volymen av kärlet).
• Förmågan att rädda patienten från intermittent claudication och impotens, har en vaskulär natur.

Förberedelser för förfarandet

För att minimera riskerna med möjliga komplikationer är det nödvändigt att få en fullständig bild av patientens hälsotillstånd, särskilt av sitt kardiovaskulära system, utsöndringssystemet, lever och lungor. Det är nödvändigt att noggrant bestämma nivån på skador på aorta och iliacartärerna, samt att bedöma tillståndet hos kärl i nedre extremiteterna. För att bestämma taktiken för behandling av patologi används följande diagnostiska metoder:

• fysisk undersökning och anamnese
• angiografi av kärl;
• ultraljudsundersökning av kärl och vävnader i bukhinnan;
• Datortomografi med hjälp av ett kontrastmedel;
• MRI i hjärt-kärlsystemet.

Baserat på de erhållna uppgifterna, med beaktande av bedömningen av patientens allmänna tillstånd bestäms operationens taktik.

I 7-10 dagar ska patienten sluta ta några disaggregerande läkemedel (läkemedel som försvagar blodkoagulationsfunktionen) för att minska risken för blödning under operationen. Om en patient har ett viktigt behov av att ta sådana droger, föreskrivs han tillfälligt direkt antikoagulantia.

Förloppet av operationen aorto-femoral shunting

Vid preparatstadiet utförs premedicinering, liksom profylaktisk administrering av antibiotika som undertrycker den naturliga saprofytiska floran.

För tillgång till aorta används två metoder traditionellt - laparatomi eller retroperitoneal snitt enligt Rob. Den sistnämnda metoden används oftast, eftersom det gör det möjligt att inte skada tarmarna och minskar risken för skador på lårbenen.

Efter åtkomst till artären är en shunt av inerta material syt in i området fri från aterosklerotiska avsättningar. Diametern hos shunten väljes i enlighet med lumen av artären. Den andra änden av shuntet sys i längsgående snitt i lårbenet. Om shunten ansluter aortan och en av femorala artärer handlar det om aorta-femoral shunting; i händelse av att en shunt ansluter aortan med två femorala artärer samtidigt, är operationen klassificerad som en aorto-femoral bifurcation bypass.

Den postoperativa perioden och återhämtningen

De första 1-2 dagarna tvingas patienten att vara obeveklig, om det inte finns några komplikationer får de stå upp. Utmatningen sker som regel på dag 7-8 efter operationen, och efter 14 dagar avlägsnas suturerna.

Under återhämtningsfasen rekommenderas att man tar droger som hjälper till att normalisera metabolismen och minska kolesterolnivåerna. Det är väldigt viktigt att följa principerna om en hälsosam livsstil: avslaget på dåliga vanor, uteslutningen från kosten av livsmedel som innehåller fetter, socker och salt i höga doser.

Priser på aorto-femoral bypassoperation

Prostetisk femoralartär ingår i listan över procedurer som tillhandahålls av OMS, och utförs gratis enligt doktorens vittnesbörd. Men eftersom shunting är en tekniskt mycket svår operation, har inte alla medicinska institutioner specialister som är kvalificerade att utföra det. Shunting-verksamhet utförs också av medicinska centra som tillhandahåller betalda tjänster.

Priserna beror på många faktorer, inklusive institutionens plats, och varierar från 45 till 200 tusen rubel.