Tecken och behandling av kransartär ocklusion

O occlusion är en plötslig obstruktion av kärlen. Anledningen är utvecklingen av patologiska processer, igensättning av blodpropp, traumatiska faktorer. Enligt lokalisering finns olika typer av ocklusion, till exempel kan det påverka hjärtartärerna. Det levereras med blod av två huvudkärl - vänster och höger kransartär.

På grund av deras obstruktion får hjärtat inte rätt mängd syre och näringsämnen, vilket leder till allvarliga störningar. Ofta finns det några minuter, ibland timmar att vidta nödåtgärder, så det är nödvändigt att känna till orsakerna och symtomen på ocklusion.

skäl

De processer som uppstår vid bildandet av ocklusion av koronär typ bestämmer i stor utsträckning morfologin. Oftast börjar kronisk ocklusion att bildas från det ögonblick som bildandet av en intraluminal frisk trombus bildas. Det är han som fyller lumen - efter att den fibrösa kapseln av en instabil aterosklerotisk plack är bruten i akut koronarsyndrom.

Trombusbildning sker i två riktningar från placken. Längden av ocklusion bestäms av placeringen av de stora laterala grenarna med avseende på den ocklusiva placken.

Det finns flera steg i bildandet av strukturer av kronisk ocklusion av hjärtartärer.

1. Det första steget varar upp till två veckor. Det finns en skarp inflammatorisk reaktion på akut trombos, brist på en instabil plack. Vaskulära mikrotubuli bildas. Infiltrering av trombotiskt material genom inflammatoriska celler och myofibroblaster förekommer. I den fria trombusens artär lumen finns blodplättar och erytrocyter i fibrinramen. Nästan omedelbart börjar de infiltrera inflammatoriska celler. Endotelcellerna migrerar också i fibrinätverket och är inblandade i bildandet av fina strukturer, mikroskopiska tubuler inuti trombusen, som börjar organisera. Vid detta stadium bildas inte strukturerade tubuler vid trombotisk ocklusion.
2. Varaktigheten av nästa, mellanstadiet är 6-12 veckor. Negativ ombyggnad av den arteriella lumen uppträder, dvs tvärsnittsarean minskar med mer än 70%. Det elastiska membranet är sönder. I tjockleken hos ocklusionema bildas mikroskopiska tubuler. Det trombotiska materialet fortsätter att bildas. Andra patologiska processer uppträder också. Aktiv inflammation utvecklas, antalet neutrofiler, monocyter, makrofager ökar. Bildandet av den proximala ocklusionskapselen börjar, vilket innefattar nästan endast tätt kollagen.
3. Mognadsstadiet varar från 12 veckor. Inuti ockluderingen är mjukvävnaden nästan helt förskjuten. Det finns en minskning av tubulans antal och totala yta jämfört med föregående period, men efter 24 veckor ändras det inte.

Varför börjar sådana processer utvecklas? Naturligtvis förekommer inte en frisk person med goda kärl av ovanstående. För att fartygen ska bli kraftigt ompassibel eller ocklusion har blivit kronisk, måste vissa faktorer verka på hjärtat och kransartärerna. Faktum är att flera orsaker hindrar normalt blodflöde.

1. Emboli. Emboli eller blodproppar kan bildas inuti artärerna och venerna. Detta är den vanligaste orsaken till arteriell obstruktion. Det finns flera typer av detta tillstånd. En luftemboli är ett tillstånd där en bubbla med luft kommer in i blodkärlen. Detta händer ofta med allvarliga skador på andningsorganen eller en olämplig injektion. Det finns också en fet emboli, som kan vara traumatisk eller kan vara en följd av djupa metaboliska störningar. När små feta partiklar ackumuleras i blodet, kan de samlas i blodpropp av fett, vilket orsakar ocklusion. Arteriell emboli är ett tillstånd där kärllumen blockeras genom att flytta blodproppar. Vanligtvis bildas de i hjärtans ventilapparat. Detta händer med olika patologier av hjärtutveckling. Detta är en mycket vanlig orsak till ocklusion av artärer i hjärtat.
2. Trombos. Det utvecklas när en trombos verkar och börjar växa. Den är fäst vid venös eller artärvägg. Trombos utvecklas ofta med ateroskleros.
3. Vaskulär aneurysm. Så kallad patologi av väggarna i artärer eller vener. Det finns deras expansion eller utskjutning.
4. Skada. Vävnader som har skadats av yttre skäl, börjar lägga på trycket på kärlen, varför blodflödet störs. Detta medför utveckling av en trombos eller aneurysm, varefter ocklusion sker.

Om du börjar leva på fel väg från ung ålder kan du få allvarliga problem. Tyvärr observeras de även hos dem som en gång ledde fel livsstil, naturligtvis är graden av sjukdom inte så akut. Om du utesluter negativa faktorer från ditt liv så tidigt som möjligt är sannolikheten för ocklusion mycket mindre.

symptom

Symptomernas manifestation är direkt beroende av hjärtats arbete, för det är just hans nederlag som pågår. Eftersom det som ett resultat av ocklusion upphör att ta emot mat och syre, kan detta inte gå obemärkt av människor. Hjärtans arbete lider och det manifesteras i smärtan av detta område. Smärtan kan vara mycket stark. Personen börjar ha svårt att andas. Som ett resultat av hjärtats syreförlust kan flugor dyka upp i ögonen.

Mannen försämras dramatiskt. Han kan förstå hjärtat med sin högra eller vänstra hand. Som ett resultat leder denna situation till förlust av medvetande. Man bör komma ihåg att smärtan kan ges till armen eller axeln. Tecken är mycket uttalade. I vilket fall måste du tillhandahålla första hjälpen.

behandling

Det är nödvändigt att ta bort smärtan, spasmen. För att göra detta, ge anestesi. Tja, om du kan göra en injektion av papaverin. Om en person har hjärtmedicin med honom, måste du ge den i rätt dos.

Efter vården har gjorts av ambulansmedicinska specialister tas offret till sjukhuset. Patienten undersöks där. Ett EKG är tillgängligt på alla sjukhus. När det avkodas, ta då hänsyn till djupet och höjden på tänderna, avvikelsen från isolinen och andra tecken.

Även ultraljud i hjärtat och blodkärl, artärer. Denna studie hjälper till att identifiera effekterna av ocklusion, blodflödesbesvär. Det är användbart att genomföra koronarangiografi hos hjärtkärlen med införandet av ett kontrastmedel.

Behandling av akut ocklusion är svår. Dess framgång beror på tidig upptäckt av de första tecknen på kranskärlssjukdom. I grund och botten är det nödvändigt att tillgripa kirurgi för att rengöra de inre kaviteterna i artärerna, för att avlägsna de drabbade områdena. Arterial shunting utförs.

För att inte få kroppen till detta, är det nödvändigt att upprätthålla hjärt-kärlsystemet i ett normalt tillstånd. För att göra detta, följ ett antal förebyggande åtgärder:

1. Det är nödvändigt att övervaka blodtrycksnivån. Det är bäst att vara klokt att använda starkt te, kaffe, salt och kryddig mat.
2. Det är viktigt att äta rätt. Detta innebär att du måste minska intaget av feta livsmedel som innehåller mycket kolesterol. Efter fyrtio år måste du testas för kolesterol minst en gång var sjätte månad. Varje dag bör du äta naturliga livsmedel, som är rika på vitaminer och väsentliga spårämnen.
3. Det är nödvändigt att bli av med övervikt, eftersom det utövar en allvarlig belastning på hjärtat och blodkärlen.
4. Det borde överge dåliga vanor. Detta gäller rökning och alkoholhaltiga drycker. I medicinsk praxis har det förekommit fall av akut spasmodisk ocklusion, som orsakades av alkohol eller nikotin.
5. Det är nödvändigt att undvika stress och mentala chocker.

Tack vare sådana enkla åtgärder kan du skydda dig mot farliga konsekvenser. Det är viktigt att förstå att ocklusion är ett verkligt hot mot människors hälsa och liv. Det är nödvändigt att förhindra det eller ge första hjälpen!

Korrigeringsmetod för ocklusion av kransartären

Ägare av patent RU 2456934:

Uppfinningen avser medicin, interventionskardiologi. Artären är dilaterad i det avgränsade området. Intrakoronär injicerad vasodilator. Jämför de inre diametrarna i kransartären proximal och distal till området för befintlig ocklusion. Vid överskridande av storleken av den proximala diametern mot den distala mer än halv efter 4-8 veckor driva det andra korrigeringssteget. Vid andra steg av korrigering utförs koronarografi och området för reststrängning, som kräver stenting, bestäms. Utför stenting av ocklusionszonen. Metoden medger tillförlitlig justering av koronar artärocklusion, profilaktirovat komplikationer på grund av missanpassning av storleken av stentparametrar artär, genom att öka noggrannheten i bestämningen av döda zonen av kärlet som ett resultat av bestämning efter återställning kärltonus distalt i förhållande till det område som ockluderade segmentet under autoreglering faktorn under reducerat antegrad blodflöde. 2 pr., 8 Il.

Uppfinningen avser medicin, interventionskardiologi, kan användas i specialiserade avdelningar som behandlar koronarinterventioner.

Den interventionell kardiologi kända korrigeringsmetod ockluderad koronarartär stenting innefattar ocklusionszonen att ytterligare direkt och fjärrprocedur träff (Sato Y., Nosaka H., Kimura T., Nobuyoshi M. Randomized jämförelse av ballong angioplaty kontra koronar stentimplantation för kroniska koronara ocklusioner J Am Coll Cardiol., 1996, 27: s. 52).

Kriterier formuleras för bestämning av stentens parametrar för att få ett optimalt kliniskt utfall. I enlighet med det stent diameter ballonorasshiryaemogo urvalsregler måste vara lika med stentdiameter, eller 1,1 gånger basdiametern av artären. Stentlängden måste överstiga längden av aterosklerotiska plack 3-5 mm på varje sida (A.M.Babunashvili, VA Ivanov, S.A.Biryukov. Kärlprotes (stentar), kransartärer. M., 2001, s.353).

Den kända metoden är tillämplig på en artär med intakt blodflöde och i fall där, efter recanalisering, diameteren av det distala segmentet av artären är nära storlek i diameter av den proximala delen. I den ockluderade artären reduceras emellertid den distala segmenten ofta på grund av avsaknaden av inflytande på det av hemodynamiska faktorer för autoregulering av vaskulär ton. Eftersom diameteren av lumen av artären är huvudkriteriet för allvarligheten hos aterosklerotiska lesioner är det inte alltid möjligt att i denna situation bestämma den verkliga omfattningen av den lesion som kräver stenting.

Författarna har satt upp uppgiften att utveckla en metod för tillförlitlig korrigering av ocklusion av kransartären, vilket ger ett optimalt kliniskt resultat på grund av tillräcklig stentning av det ockluderade kärlsegmentet.

Det tekniska resultatet som erhålls genom tillämpningen av den föreslagna metoden är att tillhandahålla en tillförlitlig korrigering av koronar artärocklusion, förebyggande av komplikationer orsakade av obalans mellan storleken på stentparametrar artär, genom att öka noggrannheten i bestämningen av döda zonen av kärlet som ett resultat av bestämning efter återställning kärltonus distalt i förhållande till området för ocklusion segment som påverkas av autoregulatoriska faktorer när det gäller det återställda antegrade blodflödet.

Med andra ord tillåter återställandet av vaskulär ton under påverkan av hemodynamiska faktorer att fullständigt anpassa det distala segmentet av artären till dess anatomiska parametrar. Omhändertagande av stenten till kärlväggen är en faktor som bestämmer sannolikheten för stent trombos. Deformation av kärlväggen under implantering av en stent med en diameter som är mer än 15% större än kärlets diameter är en faktor som bestämmer hög sannolikheten för utvecklingen av marginal restenos i stenten. Överensstämmelse med stentdiameterns överensstämmelse med artärens storlek vid dess proximala och distala ändar bestämmer det omedelbara och långsiktiga resultatet av proceduren för korrigering av kransartär ocklusion.

Författarna fann att återställandet av antegrad blodflöde skapar betingelser för anpassningen av artären till de betingelser för funktion under vilka autofegleringens faktorer associerade med trycket och volymen av blod som strömmar genom kärlet påverkar kärlväggen. Sålunda skapas mekaniska betingelser för återställande av vaskulär ton, vilken bestämmer den anatomiska likheten hos diametrarna hos de distala och proximala segmenten.

Dessutom blir det möjligt att bestämma längden på den nödvändiga stenten mer exakt. Värdeparametrar artär stent storlek är en viktig faktor vid bestämning av den kliniska resultat stentning (Colombo A., Hall P., Nakamura S., Almagor Y., Maiello L., Martini G., Gaglione A., Goldberg SL, Tobis JM Intrakoronär stentning utan antikoagulering fullbordad med intravaskulär ultraljudsstyrning. Cirkulation, 1995, 91: s. 167-6688.). Det visas också att diametern hos det matchande värdet av den arteriella lumen hos stenten bestämmer graden av skada på den inre elastiska membran som har en nyckel till intimal hyperplasi utveckling som den viktigaste mekanismen för in-stent restenos (Edelman ER, Rogers S. Hoop Dreams Stent utan restenos Circulation, 1996, 94..: p.1199-1202).

Uppfinningen består av följande.

För korrigering av ocklusion av koronararterien eliminerar ocklusion. Artären är dilaterad i det avgränsade området. Intrakoronär injicerad vasodilator. Jämför de inre diametrarna i kransartären proximal och distal till området för befintlig ocklusion. Vid överskridande av storleken av den proximala diametern mot den distala mer än halv efter 4-8 veckor driva det andra korrigeringssteget. Vid andra steg av korrigering utförs koronarografi och området för reststrängning, som kräver stenting, bestäms. Utför stenting av ocklusionszonen.

Metoden är enligt följande.

Under lokalbedövning punkteras lårbensartären och en intraducer införs. Elimineringen av ocklusion utförs enligt följande.

En ledkateter med uttalade stödjande egenskaper bringas till kransartärens mun. Interventionsguiden för passage av kroniska totala ocklusioner, vanligtvis med stöd av en lågprofil ballongkateter, utförs genom ocklusionszonen till den distala artären.

En ballonkateter införs i ocklusionsområdet och dilatationen av detta segment utförs för att återställa antegrad blodflöde.

Efter att antegrade blodflöde har återställts används intrakoronär administrering av 200 μg nitroglycerin för att eliminera krampen i det distala segmentet och bestämma dess diameter. Arteriets diameter bestäms med användning av digital angiografi.

Jämför de inre diametrarna i kransartären proximal och distal till området för befintlig ocklusion.

Om det distala segmentets diameter ligger nära storleken på proximal och längden på den atherosklerotiska placken är tydligt definierad utförs stentning.

När den proximala diametern överskrids med avseende på den distala och mer än en och en halv gånger utförs stenting 4-8 veckor efter eliminering av ocklusion.

Efter 4-8 veckor utförs koronarangiografi, vars resultat gör det möjligt att bestämma de sanna värdena för lesionsutsträckningen och artärens diameter för tillräcklig stenting (bestäm det område av återstående förträngning som kräver stenting). Utför stenting av området med restriktion.

Den föreslagna metoden implementeras i de presenterade kliniska exemplen.

En kronisk total ocklusion av en stor (proximal segmentdiameter av 3,75 mm) av den högra kransartären (PKA) utan kontrast av den distala kanalen (Fig. 1) bestäms på det ursprungliga koronarogrammet. En JR4 7F guidekateter installeras vid munningen av den högra kransartären. Interventionsguiden Pilot 150 (Abbott) med stöd av en ballonkateter Sprinter Legend 1.25-15 (Medtronic) hölls i distal riktning. Utvidgningen av det ockluderade segmentet med en ballongkateter 2,5-20 Voyger (Abbott) med ett tryck av 16 atm. Det antegrade blodflödet har återställts, vilket möjliggör att hela PKA-systemet kontrasteras med stora vänstra ventrikulära grenar som visar tecken på uttalad diffus atheromatos. Intrakoronär ingick 200 μg nitroglycerin. Ett coronarogram utfördes igen och tillståndet av artären gjordes distal till rekanal ocklusion. Diametern på det distala segmentet efter intrakoronär administrering av 200 μg nitroglycerin överstiger inte 1,5-1,75 mm. Diametern för det proximala segmentet är 3,8 mm (Fig.2). Det bestämdes att avstå från stenting och kommer tillbaka till att lösa problemet i 6 veckor.

Efter 6 veckor koronarangiografi utförs (figur 3), vilket avslöjade en tydlig lokalisering av aterosklerotiska plack som kräver att stenta diameter proximala segmentet - 3,8 mm, och ökningen i artärdiameter distalt om ocklusion zonen till 3 mm, längden av kvarvarande förträngning - 6-7 mm.

I de presenterade förhållandena är det inte svårt att bestämma parametrarna för den erforderliga stenten. En 3,5-9 mm stent infördes framgångsrikt, vilket möjliggjorde återställning av blodflödet i hela PKA-systemet med tecken på full fyllning av den distala kanalen (fig 4). För fem månaders uppföljning bevaras det uppnådda kliniska resultatet utan tecken på akut och subakut trombos och stentrestenos.

På initial koronarogramme definierad kronisk total ocklusion av den vänstra främre nedåtgående grenen (LAD) koronarartären lämnades fragmenterad med en svag kontrast av de distala kanal mezharterialnym anastomoser (Fig.5.). HB 3.5 6F-guidekatetern är installerad vid munningen av den vänstra kransartären. Standart interventionional guide (Asahi) med stöd av en ballongkateter 1,5-15 Apex (Boston Scientific) utfördes i PFMVs distala delar. Utvidgningen av det ockluderade segmentet utfördes med användning av en ballonkateter 2,0-20 vid ett tryck av 8-12 atm. Det antegrade blodflödet har återställts, vilket har medfört en kontrast av PMLV längs hela sin längd med ett litet antal septal och diagonala grenar. Tecknen på diffus ateromatosartär i form av oregelbundna konturer och liten diameter, dissektion i mitten av tredje. Intrakoronär administrering av 200 μg nitroglycerin förändrade inte signifikant den angiografiska bilden (fig 6). Diametern för det proximala segmentet är 3 mm, distanssegmentets diameter är 1,5 mm. På grund av bristen på klarhet angående längden på den tidigare existerande ocklusionen och den extremt små diametern i distalsegmentet, beslutades det att avstå från stenting och återgå till att lösa problemet efter 5 veckor.

Efter 5 veckor genomfördes koronarangiografi, vilket visualiserade LADV med ett stort antal septal och diagonala grenar, ganska jämn konturer i mitten och distala delar och ett tydligt definierat segment som stentning. Det proximala segmentets diameter är 3 mm. Diametern på det distala segmentet är 2,7 mm (fig 7). En stent av 2,75-18 mm implanterades med ett positivt kliniskt resultat (figur 8). 15 månaders uppföljning visar en långvarig rekanaliseringseffekt utan kliniska manifestationer av trombos och stentrestenos.

Den föreslagna metoden testades på 15 patienter som användes i FSI "FSTCI-dem". Akademiker V.I. Shumakov "Ministeriet för hälsa och social utveckling. I samtliga fall bestäms observationen uthållig klinisk effekt utan komplikationer och återfall under 6-18 månader.

En metod för korrigering av ocklusion av kransartären, inklusive eliminering av ocklusion, dilation av artärerna i förträngningen zonen, stentning, kännetecknad av att det första eliminerar ocklusion dilatiruyut sammandragning zonen intrakoronar administreras vasodilator, och jämförs sedan de inre diametrarna hos ett kranskärl proximal och distal till det område som hade ocklusion och med för hög mer än en och en halv gånger den proximala diametern med avseende på den distala, utförs stenting i 4-8 veckor, för vilken koronarografi utförs, området för restkonstriction som kräver stenting utförs och dess stenting utförs.

Komplikationer av koronarangioplasti hos den fullständigt ockluderade artären

Vidare är förekomsten av fullständig kronisk ocklusion före ingreppet en oberoende prediktor för akut ocklusion efter ingreppet. Förekomsten av akut koronar ocklusion vid försök att rekanalisera kronisk ocklusion är 5-10%, akut MI är 0-2%, akut CABG är 0-3% och död är 0-1% (tabell 1.29, 1.30). Enligt vissa studier återupptogs 8% av framgångsrikt dilaterade fullständiga ocklusioner (utan implantering av koronarstenter) i 24 timmar jämfört med 1,8% akut ocklusion efter PTCA av subtotala stenoser. I 87% av fallen var reoklusion dock asymptomatisk (se tabell 1.29, 1.30). I en annan studie var incidensen av komplikationer av rekanalisering av fullständiga kroniska ocklusioner 20% hos patienter med instabil angina och 2,5% med stabil angina. Akuta ischemiska komplikationer av koronarangioplastik med fullständig kronisk ocklusion är associerade med dissektion eller trombos av det tidigare dilaterade segmentet, ocklusion av sidoförgreningen eller med distal embolisering. Sällsynta komplikationer är perforering av den ockluderade artären, brott eller förstörelse av koronaldirektorn eller nefropati som ett resultat av överdosering av kontrastmedlet. Akut ocklusion efter framgångsrik rekanalisering av ocklusion kan orsaka allvarlig klinisk instabilitet på grund av återupptagande av blodsäkerhetsflöde, vilket slutar efter framgångsrikt omkalisering och återupptas mycket långsammare efter akut ocklusion.

Angioplastik av fullständiga kroniska ocklusioner: symptomatisk status med långvarig observation

Nivån av restenos och reoklusion efter rekanalisering av koronar ocklusioner

Långsiktiga resultat av rekanalisering av fullständig kronisk ocklusion

Den stora majoriteten av patienterna efter en framgångsrik angioplastik av en fullständigt ockluderad kransartär under lång tid har inga symptom på sjukdomen (se tabell 1.29). I 3 stora studier hade 76, 69 och 66% av patienterna inte symptom på sjukdomen, för 1 år, 2 år och 4 år efter koronar angioplastik. Frånvaron av symptom på angina utesluter inte närvaron av restenoser, som i 40% av fallen är närvarande i frånvaro av angina efter rekanalisering av en fullständigt ockluderad artär (Tabell 1.31, 1.32).

PTCA av ofullständiga och fullständiga kroniska koronar ocklusioner: långsiktiga resultat

Framgångsrik angioplastik av kronisk total ocklusion: långsiktiga resultat

Trots det faktum att det inte finns tillräckligt med data om LV-funktion efter effektiv rekanalisering, förbättrar framgångsrik koronarangioplastik både allmän och regional LV-funktion. I en av studierna visade patienter som framgångsrikt genomgåde recanalisering följt av patency i en tidigare drabbad artär och normalt kranskärlblodflöde, bättre övergripande LV EF och mindre dilatation av LV-håligheten jämfört med patienter som inte genomgåde recanalisering.

De flesta studier har funnit att framgångsrik omanalys av kronisk total ocklusion minskar behovet av CABG i 50-75% av fallen. Koronar angioplastik jämfört med CABG har emellertid varken fördelar eller nackdelar vad gäller överlevnad och utveckling av senare myokardinfarkt hos patienter i denna grupp.

Val av det nödvändiga verktyget för koronar angioplastik hos patienter med fullständig kronisk ocklusion

Koronar angioplastik av fullständig kronisk ocklusion är en av de mest komplicerade interventionerna i interventionskardiologi. Jämfört med PTCA-ofullständig (funktionell) ocklusion med fullständig ocklusion är ett dyrare ingrepp (på grund av det stora antalet nödvändiga ledarkatrar, intrakorona ledare, ballonger, etc.). Det bör noteras att procedurtiden förlängs och högre strålningsexponeringshastigheter fastställs för både patienten och läkaren.

En förutsättning för att välja en guidekateter är det maximala avstötningsmotståndet, vilket är nödvändigt för passage av koronartråden och därefter ballongkatetern genom koronär ocklusion. För recanalisering av kronisk ocklusion i poolen i vänster kransartär, används oftast Ude- och Amplatz-katetrar för vänster kransartär, vilket säkerställer deras maximala stabila fixering vid munningen av den vänstra kransartären. I bassängen i den högra kransartären rekommenderas en AtrMg-typkateter för vänster kransartär och Wod-typen - för den högra kransartären. Om du använder en guidekateter av Junkins-typ eller en multifunktionell guidekateter rekommenderar vi att du använder ett djupfästningssystem av katetern vid kranskärlens mun för att förbättra den stabila fixeringen av kateterets topp. Storleken på ledkateterets inre lumen bestämmer också styvheten hos fixeringen av katetern vid kransartärens mun. Ju större diameter kateteret desto stabilare kommer det att fixeras i artärens mun. En kompromissstorlek (diameter-styvhet) är en 8 F. ledarkateter. Vid användning av ledande katetrar med en storlek av 8 F eller mer är doktorn begränsad att främja kateterets apex i koronarartärens lumen, det vill säga vid tillämpningen av "djupt fixerad kateter" -tekniken.

Syftet med denna teknik är att skapa en mer styv trådledningskateter + artärmåne.

Denna effekt består av en djupare penetrering av kateterets distala del i kransartärens mun och dess mer styva fixering i lumenet (Fig. 1.106, A-B). När koronarledaren passerar genom det drabbade segmentet, kan ballongen som går genom ledaren inte korsa det drabbade området (orsaker: svår stenos, ett sönderdelat segment, fullständig kronisk ocklusion, etc.) (se Fig. 1.106, A) och en ledarkateter Det ger inte tillräckligt med stöd, ballongkateterens dragkraft (se Fig. 1.106, B) i motsatt riktning (till den ledande katetern) är möjlig under kontroll av en fluoroskopisk bild av hög kvalitet. Utan att ändra ledarens position, tryck samtidigt fram ledkateterets distala del (se fig. 1.106, B). Efter denna manipulation skjuts styrkateterns spets något framåt och fixeras fastare i artärens mun (se fig. 1.106, B). Därefter måste du upprepa försöket att flytta ballongen genom det drabbade området. Denna teknik kan användas med en guidekateter inte mer än 7 F och laterala perfusionhål i den krökta delen av katetern med en speciell atraumatisk spets. Stammen i vänster kransartär bör vara tillräckligt stor (4 mm eller mer) och utan tecken på koronär ateroskleros (förminskning, synlig förkalkning).

Diagram över användningen av djupfäst kateter

Serier av floppy conductors, standard och ledare med mellanliggande egenskaper är de mest populära enheterna för passage av kronisk full ocklusioner, men vissa läkare föredrar att använda styva ledare eller ledare av gliadewire-typen (med en speciell glidbeläggning).

Mjuka (floppy) koronar guider passerar framgångsrikt genom ocklusion i 30-50% av fallen med en "ålder" av ocklusion på högst 6 månader. Starka koronarledningar ökar interventionens effektivitet med ytterligare 25%, men dessa ytterligare 25% av ockluderade artärer kunde inte rekanaliseras med några andra koronarledare. Naturligtvis kan du för omanalysering välja koronarledare av en storlek av 0,014 tum, men använder oftare en tråd av storlek 0,016 eller 0,018 tum för att öka deras permeabilitet. I mycket sällsynta fall används ledare med en storlek på 0,035-0,038 tum för att genomgå fullständig ocklusion. Vi rekommenderar dock inte användning av ledare med en storlek av> 0,021 tum för passage av ett ockluderat segment för att förhindra suboptimal skada på den ockluderade artären och perforeringen av kärlet.

Om det är möjligt att visualisera koronararteriets postoklusala fyllning (om det finns tillräckligt med blod i blodet), är det lämpligt att använda en frysningsram för kontrollkoronär angiografi (frysramen, en liknande möjlighet finns i alla moderna digitala angiografiska system) för att bestämma riktningen för koronar trådutvecklingen genom ocklusion. En ytterligare patency av coronary wire kan uppnås med användning av en ballongkateter eller en speciell transportkateter (sonderkateter, "ballonglös kateter", "koronarpigg"), som är 1-2 cm bakom koronaldirektorns topp. Om du lyckas passera genom ocklusion med koronar riktlinjen minst en gång och bekräfta denna passage, kan du inte ändra ledningens position före angioplastik (annars kan det andra försöket att lyckas passera tråden kanske inte upprepas!). Huvudskyltarna för en lyckad koronartråd genom det ockluderade segmentet är den fria rotationen av ledarens övre del (synlig på den fluoroskopiska bilden) och möjligheten att obehindrad dragning av koronarledaren i framåtriktad riktning. Den mest tydliga bekräftelsen av den intraluminala placeringen av den distala delen av koronarstyrningen i artären är injektionen av ett kontrastmedel genom huvudartärens mun eller transportkateterets lumen (sonderkateter). Eventuella tecken på felaktig installation av koronarledaren (parabasalposition) kan vara frånvaron av fri rotation av ledarens distala del och ledarens ohindrade rörelse fram och tillbaka, omöjligheten att överföra ballongkatetern genom det ockluderade segmentet. Om de listade funktionerna bestäms i processen för ingrepp ligger koronarhandledningen i det subintima utrymmet eller i en av de små broliknande collateralsna. I detta fall kan ballongangioplastik utanför det ockluderade segmentet leda till utveckling av koronarkomplikationer.

Gliadewire (tillverkad av Mansfield / Sci-Med) är en koronar guide, som framgångsrikt har använts vid perifer angioplastik och stentplacering, och nu i kardiologi. En egenskap hos denna ledare är att den är gjord av en titan-nickellegering (nitinol) och har en hydrofil polyuretanbeläggning, vilket ger denna ledare hög flexibilitet och permeabilitet genom mycket krympta och ockluderade segment samt hög motståndskraft mot fraktur och deformation. Tre-centimeterspetsen av denna ledare är mycket mjuk och flexibel, vilket bidrar till den atraumatiska passagen av tråden i otillgängliga segment av kransbädden. Små studieserier bekräftar att Gliadewire framgångsrikt kan användas i 36-60% fall av ocklusioner, där användningen av standard-intrakorona-ledare var ineffektiv (Tabell 1.33).

Resultat av användningen av olika ledare för ocklusionreanalisering

Gliadewire trådstorlekar varierar från 0,016 till 0,025 tum. Nackdelarna med denna tråd är otillräcklig visualisering i koronarbädden och oförmågan att ändra formen i ledarens distala del.

Vad är ett kranskärlssymptom?

Koronararterieblockering eller ateroskleros av kranspulsären uppträder när blodkärl som levererar blod till hjärtat är igensatta eller blockerade. Denna typ av blockering ökar risken för hjärtinfarkt, en av de främsta orsakerna till dödsfall hos både män och kvinnor. Många fall av blockering av kransartären är resultatet av hjärt-kärlsjukdom. Symtom på kranskärlssjukdomar inkluderar smärta eller täthet i bröstet, kall svett och andningssvårigheter. Personer som upplever något av dessa symtom borde genast se en läkare för diagnos och behandlingsrecept. De som löper risk för hjärt-och kärlsjukdomar bör ta hand om att göra förändringar i deras livsstil och kost för att minska risken för kranskärlssymptom.

Kranskärlen är blodkärlen som levererar hjärtat med blod. Tre stora koronararterier är utmärkta: den vänstra främre nedåtgående artären, omkretsartären och den högra kransartären. Varje artär levererar blod till olika delar av hjärtat. Den vänstra främre artären levererar blod till framsidan av hjärtat, kuvertet till baksidan och den högra kransartären till botten. Om någon av dessa artärer är blockerad kan allvarliga komplikationer uppstå, inklusive kraftig bröstsmärta, hjärtinfarkt och till och med död.

Som personen åldras kan fettämnen bildas på kransartärernas väggar.

I vissa människor är dessa avsättningar ganska signifikanta och bidrar till blockering av artärerna. De gör att avfall och andra celler håller fast vid artärväggarna. Över tiden kan dessa insättningar stärka. Härdade avlagringar, kallade kolesterolplakor, kan störa blodtillförseln till hjärtat, vilket orsakar en partiell blockering av kranskärlspärren. Om plåstens hårda skal är skadat eller sprickat börjar kroppen att reparera sprickan. För att göra detta använder han blodplättar som håller sig till sprickan och till varandra. Detta bildar en trombos.

En trombos kan blockera kransartären helt. Utan ordentlig blodtillförsel beror hjärtat på syre.

I avsaknad av tillräckligt med syre är hjärtat hotat. Vid en partiell blockering av kransartären kan en person känna trånga eller bröstsmärta vid tungt arbete eller stressig situation. Detta beror på att blodet inte passerar bra genom artärerna och inte ger hjärtat tillräckligt med syre. Om det finns en fullständig blockering av kransartären blockeras blodbanan helt, vilket kan leda till hjärtinfarkt.

För att förhindra blockering av kransartären bör du följa en livsstil som minskar risken för utveckling. Den största riskfaktorn är högt kolesterol, så att äta livsmedel som är låga i kolesterol hjälper till att undvika denna sjukdom. Förfaranden som ballongangioplastik kan användas för att eliminera kroppsfett. Doktorer kan också ordinera risker på låg nivå för att blockera kranskärlspatronen med medicinering och rekommendera fysisk aktivitet och andra livsstilsförändringar.

Koronararterie ocklusion eller koronar ocklusion: symptom, diagnos, behandling

Den ocklusion av lumen i kransartären som matar myokardiet kallas koronär ocklusion. När blodflödet är helt blockerat bildas ett infarkt, med partiell förträngning av kärlet utvecklas angina hos patienter. Orsaken till blockering är oftast aterosklerotiska plack och blodproppar. Kronisk ocklusion bidrar till utvecklingen av cirkulationsvägar, de är svagare än de viktigaste, därför uppträder hjärtsvikt över tiden.

Läs i den här artikeln.

Orsaker till ojämnhet i koronararteriet

I 98% av fallen är ateroskleros grunden för att stoppa eller sakta ner blodflödet i blodet. De återstående 1,5% orsakas av trombos, emboli eller spasmer, vilket igen provar en överträdelse av fettmetabolism och skada på artärväggen. Sällsynta orsaker till koronar ocklusion är vaskulära sjukdomar av autoimmunt ursprung, blodpatologi, tumörer och skador.

Följande faktorer leder till utvecklingen av ateroskleros:

• överskott av kolesterol i blodet, ett brott mot förhållandet mellan lipoproteiner med hög och låg densitet;
• hypertoni och sekundär hypertoni;
• rökning;
• fetma;
• brist på fysisk aktivitet
• nedsatt kolhydratmetabolism (diabetes, metaboliskt syndrom, prediabetes);
• ökad blodkoagulering
• sköldkörtelsjukdom.

Fördjupningsförhållanden för progressionen av artärernas aterosklerotiska lesioner är genetisk mottaglighet för kärlsjukdomar, manlig kön och äldre patienter. För kvinnor ökar risken för skador på kransartärerna under klimakteriet.

Symtom på vaskulär ocklusion

Kliniska manifestationer beror på graden och hastigheten hos artäröverlappningen. Akut upphörande av blodcirkulationen kan leda till ett plötsligt stopp av sammandragningar. Patienten förlorar medvetandet, andningstoppar, pulsen upphör att bestämmas på carotid- och femorala artärer, hjärtljudet försvagas och hörs inte, elevernas reaktion på ljus är frånvarande. Patientens hud förvärvar en jordgul färg.

Försämring av tillståndet inträffar i situationer där en ökning av blodflödet krävs, och ett blockerat kärl kan inte ge ett ökat behov av hjärtnäring. Så här utvecklar ansträngande angina. Hos patienter med fysisk aktivitet eller stress finns följande:

• smärta bakom brystbenet, de rör sig till armen under scapulaen;
• känsla av tryck i hjärtat;
• andfåddhet;
• hjärtklappning;
• rytmavbrott;
• generell svaghet
• svimning;
• svettning.

Progressiv blockering leder till en minskning av stressens tolerans, hjärtvärk uppträder under normal aktivitet och sedan i vila.

Tysta och andra atypiska varianter av sjukdomen (med arytmi, chock, kvävning, ödem, buksmärta), asymptomatiska, är också möjliga.

Med den gradvisa utvecklingen av sjukdomen provar ischemi bildandet av blodtransportbanor i hjärtmuskeln (bypass). I denna utföringsform kan det inte finnas några akuta former av myokardiell undernäring, eftersom cellerna mottar syre och energi för att fungera. Nya fartyg har en mindre diameter och längd än de viktigaste, så att muskelfibrerna gradvis försvagar, vilket uppenbaras av hjärtinsufficiens.

Ofta finns ischemisk sjukdom hos patienterna vid cirkulationsstörningar - ödem, frekvent hjärtslag, arytmi, svår andnöd och astmaattacker, vilket ökar i den bakre positionen.

I videon om orsakerna och behandlingen av vaskulär ocklusion:

Steg av bildning av kronisk form

Den aterosklerotiska placken på artärväggen kan öppnas - en tät kapsel slits och blodproppar (trombi) bildas i båda riktningarna från den. Från detta ögonblick börjar processen med kronisk blockering av hjärtatärer. I framtiden sker flödet i enlighet med stadierna:

Eftersom en stabil plack växer leder det till en gradvis ocklusion av kransartären. Men sannolikheten för förstörelse i steg 1 och 2 förblir hög. Samtidigt blockeras frilagda fragment med blodflöde i grenarna av artärerna med utvecklingen av hjärtinfarkt.

Diagnos av artärer

Direkt detektering av ocklusion, lokalisering och graden av cirkulationssjukdomar i systemet hos hjärtkärlens artärer är möjlig under koronarangiografi. Oftast används den vid beredningsskedet för operation för att återställa blodflödet - bypass eller stenting av blodkärl.

Tecken som kan hjälpa till vid diagnos av koronar ocklusion identifieras i sådana studier:

• undersökning - typiska klagomål angina eller hjärtsvikt
• inspektion - svullnad av lemmar, blåaktig hudton, rytmförstöring, sonoritet i hjärtatoner;
• blodprov för kolesterol, utfällt lipidogram och koagulogram, specifika enzymer (kreatinkinas, troponin, AST, ALT, myoglobin);
• EKG - förändringar av T-vågen, deformation av det ventrikulära komplexet;
• Doppler ultraljud - minskad kontraktilitet hos väggarna, minskad blodutsläpp.

Koronar ocklusionsbehandling

Behandlingsområdena för kronisk ocklusion av kransartärerna är:

• sänka kolesterol i blodet och öka dess utsöndring - Nikotinamid, kolesteramin, Lovastatin, Atocor, Vasilip;
• För att minska blodets koagulationsaktivitet används blodplättmedel - Aspirin, Curantil, Plavix;
• Betablockerare minskar belastningen på hjärtat - Betalok, Coronal, Coriol;
• nitrat dilatat kranskärlskärl - Cardiquet, MonoSan;
• diuretika indikeras för edematöst syndrom - Lasix, hypotiazid.

För att återställa blodtillförseln till hjärtmuskeln ordineras patienter med bypassoperation. Det innebär skapandet av en lösning mellan delarna av artären ovanför och under ockluderingen.

Också utfört ballongangioplasti (expansion av sondens lumen med en ballong i slutet) med implantationen av skelettet (stent), som håller väggarna för blodets fria flöde. Formade trombus och plack tillsammans med en del av kärlets inre beklädnad avlägsnas under endarterektomi.

förebyggande

För att förhindra ocklusion av hjärtkärlarterier rekommenderas:

• • rökavbrott, alkoholmissbruk
  • en diet med en begränsning av fett kött, stekt mat, svin, kräm och smör, socker och mjölprodukter;
  • Dieten bör domineras av grönsaker i form av sallader och sidrätter, fullkornsprodukter, fisk och skaldjur, inklusive mager mejeriprodukter och köttprodukter, vegetabilisk olja, färska grönsaker och frukter.
  • I enlighet med funktionaliteten tilldelas doserad fysisk aktivitet i minst 30 minuter dagligen;
  • bli av med övervikt du behöver med hjälp av rätt näring, fasta dagar och fysisk terapi;
  • genomgår regelbundet en undersökning av hjärtat efter 45 år, även i avsaknad av överträdelser
  • ta föreskrivna mediciner för sjukdomar där det finns en ökad risk för ateroskleros.

Och här handlar det mer om zadnebasal hjärtinfarkt.

Koronär ocklusion uppstår när artärerna som levererar myokardiet blockeras. Anledningen till detta i de flesta fall - ateroskleros. Kliniska manifestationer i akut form - plötslig hjärtstopp, hjärtinfarkt. Med gradvis överlappning av kärlens lumen utvecklar patienter angina, cirkulationssvikt.

För diagnos, EKG, ultraljud och koronar angiografi utförs blodprov. Behandlingen inkluderar diet, droger för att minska kolesterol, blodproppar och expansion av kransartärerna. Med ineffektiviteten av läkemedelsföreskrivna operationer för att ta bort plack, installera en shunt eller stent.

Om du märker de första tecknen på blodpropp kan du förhindra en katastrof. Vad är symtomen om blodpropp i arm, ben, huvud, hjärta? Vad är tecknen på utbildning som kommer ut?

Stenting utförs efter hjärtinfarkt för att reparera kärl och minska komplikationer. Rehabilitering sker med användning av droger. Behandlingen fortsätter efter. Speciellt efter en omfattande hjärtinfarkt är kontroll av belastningen, blodtrycket och allmän rehabilitering nödvändig. Ge funktionshinder ge?

Om koronar angiografi av hjärtkärlen utförs, kommer studien att visa de strukturella egenskaperna för ytterligare behandling. Hur gör de det? Hur länge är den troliga effekten? Vilken träning behövs?

En viktig funktion spelas av koronarcirkulationen. Dess egenskaper, ett litet rörelsemönster, blodkärl, fysiologi och reglering studeras av kardiologer för misstänkta problem.

På grund av den ökade nivån av glukos, kolesterol, blodtryck, dåliga vanor, stenosering ateroskleros utvecklas. Det är inte lätt att identifiera eko-tecknen på BCA, koronar- och karotidartärerna, kärl i underbenen, cerebral ateroskleros, och ju svårare det är att behandla det.

Ballongangioplastik utförs vid blockering av artärerna. Transluminal kranskärl eller perkutan angioplastik kan kombineras med stentning av kransartärerna i nedre extremiteterna.

Koronarinsufficiens detekteras vanligtvis inte omedelbart. Anledningarna till dess förekomst ligger i vägen för livet och förekomsten av associerade sjukdomar. Symtom liknar angina. Det händer plötsligt, skarp, relativ. Diagnos av syndromet och valet av verktyg beror på typen.

Konceptet med ocklusion av femoralartären innefattar blockering av lumen och vävnadsnekros. Det kan vara ytligt, poplitealt eller utvecklas på båda sidor. Utan akut hjälp i framtiden måste amputera benet.

Blockering av blodkärl i benen uppstår på grund av bildandet av en blodpropp eller trombos. Behandlingen kommer att ordineras beroende på var lumen är inskränkt.

Koronararterie ocklusion

Det är välkänt att av alla morfologiska former av aterosklerotiska lesioner i kransartärerna är kroniska ocklusioner en av de mest tekniskt svåra att revaskularisera [7]. Kronisk total ocklusion av koronararterierna (CTO) detekteras av en angiografisk studie hos cirka 20-30% av patienterna [1,13]. Förekomsten av CTO är det vanligaste kriteriet för valet av koronar bypass-kirurgi [2,3], eftersom förfarandet reduceras till ofullständig anatomisk revaskularisering vid patienter med en kärlkärl i flera vascularer, på grund av den låga frekvensen av framgångsrik rekanalisering. Trots den betydande utvecklingen av interventionsteknologi de senaste åren varierar framgången med perkutan rekanalisering av CTOs från 47 till 80% (i genomsnitt 67%) [11]. Den vanligaste orsaken till misslyckanden vid rekanalisering av CTOA är att ledaren intra-alumina inte leder till distala kanalen. Ett ytterligare problem skapas av icke-optimal antegradvisualisering av den distala kanalen. Histologiska studier har visat att koncentrationen av kollagenrik fibervävnad är särskilt hög i den proximala delen av ocklusion och lägre i distala [6, 9, 10]. Dessutom har den distala stumpen oftare än proximal, en avsmalnande form, mer gynnsam för ledande penetration. Med tanke på det ovanstående började arbetet från huvudsakligen japanska aktörer från 2003-2004 aktivt utveckla olika metoder för retrograd (bilateral) rekanalisering av CTOA [7]. Tekniken förbättrades, olika strategier baserade på bilateral åtkomst uppträdde, såsom: kyssguide, guide-guide, direkt och invers CART-teknik, "retrograd ledning i den sanna lumen av proximal stubbe" [8].

Syftet med denna studie var att analysera de angiografiska och kliniska resultaten av CECA-rekanalisering genom den bilaterala metoden.

Material och metoder

I Saratovs forskningsinstitut för kardiologi utfördes bilaterala ingrepp med CTOs hos 27 patienter. Män 21, kvinnor 6. Medelåldern är 56 ± 5 år.

Indikationer för retrograd ingrepp hos alla patienter bestämdes utifrån angiografiska egenskaper hos kronisk ocklusion, ogynnsam för antegradrekanalisering, såsom: omfattande ocklusion (mer än 20 mm) med dålig antegradvisualisering av distalbädden, utvecklad sidoförgrening, frånvaron av en gynnsam stump av ett ockluderat kärl, närvaron av broar och omöjligheten att skapa tillräckliga ett stopp för penetration belägen proximalt om ocklusion. En förutsättning var förekomsten av ett välutvecklat säkerhetssystem från den kontrapsilaterala artären, varav en eller flera av dessa spårades kontinuerligt till den slutna artärens distala kanal och hade en tillräcklig diameter. Flera patienter hade tidigare utfört stenting av en stenotisk donorartär för att minimera sannolikheten för dess trombos och ischemiska komplikationer. Ballongutvidgning av collaterals användes inte. Vid planeringen av interventionen beslutades det att göra ett primärt försök med antegrade rekanalisering hos 18 patienter. Av dessa försökte 10 patienter efter misslyckandet av det antegrade försöket samtidigt att retrograd rekanalisering (Figur 1). Hos 8 patienter fördjupades sekundärt försök i 20-30 dagar på grund av hög eller marginell förbrukning av kontrastmaterial och / eller hög eller maximal strålningsexponering. 12 patienter utsattes för indikationer på primär retrograd ingrepp.

Figur 1. Patient S., 47 år gammal. Under 2010 utfördes rekanalisering och stentning av kronisk ocklusion av det proximala segmentet av den högra kransartären med hjälp av antegrade-metoden. År 2011 observerades en stentreoklusion (A) på kontrollkoronarogrammet. Antegrad rekanalisering försökades, komplicerad genom tubulär dissektion av målkoronarsegmentet utan extravasation (B). I retrograd kontrastering syns den distala kanalen av den högra kransartären (C) och det utvecklade nätverket av intercoronary anastomoses (septal collaterals) från den främre ingreppsartären (D) tydligt. Styrningen och mikrokateteren ledes från den främre ingreppsartären genom septal-säkerheten (E) till den distala kanalen i den högra kransartären. Det ockluderade segmentet analyserades framgångsrikt av den retrograde guiden, en koronär slinga bildades med styrningen avlägsnad genom den antegrade styrkatetern (F). Därefter placerades en ballongkateter längs den antegrade styrkatetern, ballongen (G) och stenten av målkoronarsegmentet med två stenter med en total längd av 27 mm utfördes. Antegrade TIMI 3 antegrade blodflöden uppnåddes med resterande 0% stenos på alla stenter utan dissektionsskyltar (H, I)

Alla patienter fick standard antikoagulant och disaggregant terapi.

Lokalisering av kronisk ocklusion: rätt kransartär (17 patienter), främre fallande artär (9), kuvertartär (1). I alla fall låg lesionen i de proximala och mellersta segmenten, längden varierade från 15 till 30 mm. Kollateralsartärdonet var:

1. När ocklusion är lokaliserad i den främre nedåtgående artären, den högra kransartären (8), omkänningsartären (1).

2. När ocklusion är lokaliserad i omkänningsartären, den högra kransartären (1).

3. Vid ocklusion av den högra kransartären användes den främre nedåtgående artären i alla fall (Tabell 1). Hos 5 patienter avslöjade angiografi en hemodynamiskt signifikant stenos av den givna donorartären, vilken eliminerades genom stentimplantation.

Tabell 1. Lokalisering av CHOA och sätt för säkerställande

Anterior interventrikulär artär

Rätt kransartär

Anterior interventrikulär artär

Rätt kransartär

För retrograde tillgång var septal collaterals mest använda (24). Apikala (2), posterior-laterala epikardiella collaterals (1) användes också (tabell 2).

Tabell 2. Valet av collaterals vid COCA-rekanalisering genom bilateral metod

Antalet förfaranden (N = 27)

Angiografiska och omedelbara kliniska resultat av interventionen utvärderades. Angiografisk framgång medförde att det slutliga antegrade blodflödet TIMI 3 längs den distala kanalen av artären med kvarvarande stenos mindre än 30% av referensdiametern hos artären i avsaknad av större komplikationer - död, AMI (inklusive på grund av akut trombos av donorartären), stroke och tamponad som kräver perikardiocentes eller kirurgi. Genom direkt klinisk framgång förstods den fullständiga frånvaron av symptom på angina pectoris eller en minskning av dess tecken med 2 eller flera funktionella klasser (enligt kliniska undersökningsdata, övning EKG-prover).

resultat

Det var möjligt att utföra retrograd ledare till distala kanalen i 19 observationer. Ytterligare olika strategier användes (tabell 3). Den direkta och inverse CART-metoden utfördes oftast (9). I 6 fall var det möjligt att utföra kyssningstekniken. Hos 4 patienter, i närvaro av en utvecklad sidoförgrening i den proximala delen av placken, var det omöjligt att skapa ett adekvat stöd för att hålla den antegrade ballongen. Retrograd ledartransduktion i den verkliga lumen av den proximala stumpen utfördes. Senare användes en ankareballong för att hålla antegrade ballongen (3), hos 2 patienter, om det var omöjligt att upprätta en antegrad guide, en 300 cm retrograd ledare fångades och avlägsnades genom en antegrad guidekateter.

Tabell 3. Valet av rekanaliseringstekniker från bilateral tillgång

Antalet förfaranden (N = 19)

Framåt och omvänd CART-metod

Retrograd ledare leder in i den verkliga lumen av den proximala stumpen

Förfarandet fullbordades med ballongangioplastik, ocklusion och implantering av en läkemedelsbelagd stent. Angiografisk och klinisk framgång uppnåddes hos samtliga 19 patienter. Samtidigt saknade 16 patienter fullständigt de kliniska och objektiva tecken på angina pectoris. Hos 3 patienter var minskningen av angina med 2 funktionella klasser och objektiva tecken på myokardiell ischemi kvarstod.

Hos 8 patienter var ledningen av en retrograd ledare misslyckad (tabell 4). Alla hade tidigare försökt antegrade rekanalisering. Förfarandet avbröts hos 4 patienter på grund av en uttalad spasm i säkerhetskanalen, åtföljd av ischemiska förändringar i EKG, rytmförstöring. Ändringarna var reversibla och efter avlägsnande av ledaren och mikrokatemet stoppades fullständigt. I 1 patient uppstod en perforering av septalartären med bildandet av ett intramuralt hematom. Hos 3 patienter avbröts förfarandet på grund av varaktigheten, med hänsyn tagen till mängden konsumerad kontrast substans, med symtom på säkerhetskramper, vilket förhindrar att ledaren hålls stel för selektiv administrering av nitrodroger. Sålunda orsakade vaskulära spasmer 7 misslyckanden.

Tabell 4. Skäl för att slutföra ingreppet i ett misslyckat försök att recanalisera ocklusion på bilateralt sätt

Perforering av septal säkerhet

Hög eller extrem kontrastmedieförbrukning och / eller hög eller maximal strålningsexponering

diskussion

Det är fortfarande en öppen fråga om endovaskulär behandling ska försökas hos patienter med kronisk ocklusioner som inte är mottagliga för antegradrekanalisering, eller det är säkrare att rekommendera koronar bypassoperation. Å ena sidan har endovaskulära tekniker undergått en betydande utveckling de senaste åren, och deras förmåga ligger mycket nära möjligheterna till öppen kirurgisk behandling. I detta avseende, när det gäller syn på endovaskulära kirurger, blir koronar ocklusioner allt svårare att behandla. Men mer aggressiva tekniker är förknippade med en högre risk för dödliga komplikationer. Retrograde ingrepp i kroniska koronar ocklusioner är potentiellt farliga, inte bara för den målslutna artären vad gäller perforering, farliga dissektioner, men också för den givande donorartären. Förstöring av säkerheten blodflöde kan leda till ischemiska komplikationer [4]. Glöm inte procedurens varaktighet, ökad förbrukning av kontrastmedel, strålningsexponering [5,8]. Därför talar författarna ofta om behovet av en stor erfarenhet av endovaskulära ingrepp för att utföra sådana förfaranden. För att fullständigheten av utvärderingen av metodens effektivitet inte är tillräcklig forskning för stora patientgrupper är befintliga källor endast begränsade genom retrospektiva granskningar av små grupper av patienter [8].

Det finns emellertid en logisk grund för att försöka retrograde rekanalisering. Först och främst är inte varje kronisk koronär ocklusion vid ena kärlskada utsatt för koronar bypassoperation (sällan ges kirurgisk behandling för isolerad ocklusion av den högra kransartären). Enligt icke-randomiserade studier förbättrar rekanalisering av eventuell kronisk ocklusion, även med hjärtfokusering, patienternas livskvalitet (minskad funktionell klass av angina, ökad tolerans mot fysisk stress, ökad utstötningsfraktion och förbättrad lokal kontraktilitet under ekkokardiografi) och förbättrar även överlevnadshastigheten i fjärrperioden [5,12]. Dessutom finns en obekräftad hypotes, enligt vilken den rekanaliserade koronararterien i framtiden själv kan bli en donator av collaterals med progressionen av den aterosklerotiska processen i bassängen hos en annan artär. En samtidig patologi som förhindrar koronar bypassoperation, patientens ålder och patientens vägran att genomgå hjärtkirurgi kan också göra ett val till förmån för minimalt invasiv behandling.

Vår erfarenhet av retrograde interventioner gjorde det möjligt för oss att identifiera flera metodologiska mönster. Antegrade rekanaliseringsförsök gjordes med den minsta sannolikheten för dess framgång. Retrograd metod valdes när alla andra metoder var uttömda. Samtidigt valdes 12 patienter med hjälp av metoden för retrograd rekanalisering på grund av en kombination av ett antal ogynnsamma angiografiska tillstånd (proximal, icke-optimal form av stumpen eller dess frånvaro, utvecklad lateral gren i stället för proximal ocklusionstub), vilket gjorde antegrade försök omöjligt.

Vid ledning av ledaren användes i de flesta fall septal collaterals, vilket var förknippat med en lägre risk för perikardiell blödning och hjärt-tamponadutveckling vid säkerhetsperforering. Vid skada på septal-säkerheten hos en patient bildades en liten extravasation (intramuralt hematom), vilket inte medför några ischemiska konsekvenser. Dessutom var epikardiella collaterals ofta underutvecklade, vilket gjorde dem olämpliga för bärande instrument. Jämfört med apikala collaterals associerades septalåtkomst med bättre visualisering och kontrollerbarhet av instrumentet. Vid planering av ingrepp gavs endast stora, visualiserade collaterals CC2, vilket berodde på mindre sannolikhet för spasmer, vilket ledde till omöjligheten att bära ledaren längs collateralsna.

Valet av retrograd rekanaliseringsteknik berodde huvudsakligen på ocklusionens angiografiska egenskaper. Preference gavs till metoden för retrograd ledning i den verkliga lumen av den proximala vaskulärbädden med vidare ledning in i den antegrade styrkatetern och skapandet av en slinga som den säkraste. När det var omöjligt att leda ledaren i den riktiga riktningen användes de direkta och omvända CART-metoderna. Även i sådana fall, speciellt i fallet med uttalad krympning av fartyget, använde de tekniken att kyssa ledare.

När det gäller komplikationer var det vanligaste hindret för proceduren en spasm av säkerhetsstyvhet mot selektiv administrering av nitrodrugs.

rön

1. Den bilaterala metoden för CECA-rekanalisering möjliggör högre angiografisk och klinisk effekt av endovaskulära ingrepp genom att expandera indikationer för den senare.

2. Rekanalisering av kronisk koronar ocklusioner med den bilaterala metoden är tekniskt komplexa ingrepp med ökad risk för komplikationer. Användningen av denna teknik är dock helt berättigad när det är omöjligt att ha tillgång till antegrade, en höganestetisk risk för koronar bypassoperation, såväl som en patients kategoriska vägran av hjärtkirurgi.

3. För att minimera antalet och svårighetsgraden av komplikationer är ett noggrant urval av patienter, det korrekta valet av strategi och tillräcklig kirurgisk erfarenhet nödvändig.

4. För utveckling av metoden är det nödvändigt att ytterligare fylla metodbasen, genomföra randomiserade studier för att utvärdera effektiviteten av retrograde ingrepp på kransartärerna.

granskare:

Valery Vladimirovich Agapov, MD, huvudläkare i det regionala hjärtkirurgiska centrumet för hälsovårdsministeriet i Saratovregionen, Saratov.

Prelatov Vadim Alekseevich, doktor i medicinska vetenskaper, professor, professor vid institutionen för kirurgi vid fakulteten för fysisk medicin och statens fakultet högre utbildningsinstitution för högre yrkesutbildning Saratov State Medical University V.I. Razumovsky, Rysslands ministerium för hälsa, Saratov.